Прескочи към главното съдържание на страницата

Новини


Слабинна херния – как да изберем най-подходящата операция?

Текст A

д-р Е. Костадинов, МБАЛ Вита, София

Хернията представлява преминаване на тъкани, органи или части от тях през вродени или придобити отвори на мускулно-фасциалния слой. Това е едно от най-честите състояния, налагащи операция. Ежегодно в света се извършват над 20 млн. операции за херния, а в България през 2019 г. по повод незаклещена херния са оперирани 14 538 души. В областта на коремната стена най-чести са слабинните (ингвинални) хернии.
Оплакванията, свързани със слабинна херния, твърде често започват рязко след провокиращ момент – вдигане на тежко, кашлица, напън или друго физическо усилие. Налице са дискомфорт или болка в областта на хернията, които се засилват при някой от изброените провокиращи фактори. Симптомите обичайно са по-изразени вечер, а сутрин са минимални или липсват. Възможно е да няма болка, а само чувство на изтръпване или нарушена чувствителност в областта от притискане на нервни влакна от хернията. С прогресиране на заболяването при по-голяма част от пациентите се оформя нарастваща подутина, която се увеличава при напън и намалява или изчезва в легнало положение. Острата силна болка в областта на хернията, заедно с подутина, която не намалява и не се прибира в легнало положение и при обичаен натиск, са белези на спешно състояние – заклещване, което налага спешно хирургично лечение.
Наличието на изброените симптоми прави диагнозата херния твърде вероятна, но окончателно тя се поставя при клиничен преглед от специалист-хирург. Рядко се налага извършването на допълнителни изследвания като ехография или ядрено-магнитен резонанс.

Имам слабинна херния. Трябва ли да се подложа на операция?
До преди две-три десетилетия еднозначният отговор на въпроса щеше да бъде „Да“. Понастоящем най-близкият до еднозначен отговор е „Най-вероятно - да“. Какво се промени? Натрупаха се данни, които показват, че основното остро състояние, налагащо спешна операция при херния – странгулацията, възниква сравнително рядко (1.8% за 4.5 г). Така при малки хернии, протичащи с минимални оплаквания, които не нарушават обичайната активност на пациента, може да се подходи с изчаквателно наблюдение – т.нар. стратегия „wait and watch”.
Трябва да се подчертае, че единственият доказан ефективен лечебен метод е оперативният. Изчаквателното наблюдение, носенето на външни бандажи и прилагането на „специфични упражнения, усилващи мускулатурата“ отлагат проблема, но не водят до излекуване. От пациентите, избрали стратегията „wait and watch”, 70% достигат до операция в рамките на пет години. Основна причина за това е усилването на симптомите до клинично значими, независимо, че пациентите са били предупредени и са спазвали режим без вдигане на тежко, с избягване или лекуване на дълготрайни запек или кашлица. При повечето болни прогресията на оплакванията се е развила за първите две години.

Видове операции при слабинна херния
От множеството оперативни техники (над 200), използвани в лечението на слабинните хернии в съвремието, се използват сравнително ограничен брой пластики. Най-общо може да се приеме, че са налице: операции само със собствени тъкани (класически, отворени, с разрез), при които не се поставя протетична мрежа/платно и такива при които се поставя платно (пластики без напрежение – tension free hernia repair). Последните от своя страна спрямо мястото на поставяне на платното биват предни (също с разрез) и задни (преперитонеални). Основен представител на предните пластики е операцията на Лихтенщайн (Lichtenstein), а на задните – лапароскопските/минимално инвазивни операции ТАРР и ТЕР.
Проведени са и се провеждат множество проучвания коя е най-добрата операция за херния. Основните предимства на отворените методи (тези с разрез) са достъпността, по-ниската цена, по-лесното обучение на хирурзите и възможността да се извършат под местна анестезия. Лапароскопските методи от своя страна се характеризират с по-бързо възстановяване, по-малко болка и по-ниска честота на усложненията. Другите основни характеристики на двата подхода като продължителност на операцията, болничен престой и честота на рецидивите са сравними.

Каква операция да избера за моята херния?
Изборът на операция следва да става в рамките на индивидуализиран подход за всеки болен при предоперативната консултация с хирург. Има няколко клинични сценария, в които минимално инвазивните или отворените методи са за предпочитане.


Лапароскопските операции трябва да са предпочитан избор при:
• Двустранни хернии.
• Едностранни хернии при жени.
• Рецидивни хернии при предходна операция с разрез.
• При активни пациенти с преобладаващ симптом болка.

Операциите с разрез трябва да са предпочитан избор при:
• Възрастни пациенти, такива в увредено състояние или с множество придружаващи заболявания, при които е преценено за по-безопасно извършването на пластика под местна упойка. Тук се включват и болните които не желаят пълна упойка.
• Рецидивни хернии след предходна лапароскопска операция.
• Ингвиноскротални хернии.
• Предходни екстензивни малкотазови операции.

Тези препоръки са относителни, а не абсолютни и почти при всяка от клиничните ситуации може да се използва почти всеки метод. Освен това прави впечатление, че най-честият сценарий – този на мъж с едностранна първична херния не попада в нито един от препоръчваните подходи. Основна причина за това са сходните резултати, постигани при операциите с разрез и лапроскопски, но друг не по-малко съществен фактор е ролята на хирурга.

Роля на хирурга при избора на операция
Тя е от основно значение. Както вече се спомена лапароскопските пластики са по-трудни за овладяване, а и не навсякъде са достъпни. Ако пациентът попадне при хирург, който не използва лапароскопски техники, възможно е той пристрастно да препоръча на болния конвенционална пластика с разрез. От друга страна има хирурзи, които извършват и двата вида операции, но имат сравнително ограничен опит с лапароскопската техника. Така вероятно най-добрият избор е операцията, с която конкретният хирург има най-много опит.
Затова за пациента от особена важност е да бъде консултиран от хирург с достатъчен опит както в отворените, така и в минимално-инвазивните методи, като фактор за непредубеден избор на поведение в рамките на индивидуализирания подход за лечение на ингвиналната херния.

Заключение (take home messages)
• Ингвиналната херния е често срещано заболяване, единственият доказан ефективен метод за лечение, на което е операцията.
• Лапароскопските оперативни техники са съвременни методи с висока успеваемост, по-бързо възстановяване, по-малко болка и по-ниска честота на усложненията.
• Правилният избор на хирург е от основно значение за успешното излекуване на пациента.

* Статията е подготвена на база международните препоръки за поведение при слабинни хернии, публикувани от European hernia society: HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165.


Коментари 0
За да коментирате трябва да сте влезли в профила си. Вход от тук.


Все още няма коментари.