Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2006

Доболнична помощ при остър миокарден инфаркт (ОМИ)

виж като PDF
Текст A
д-р Любен Гуляшки, д-р Милена Станева



Хронологията на взаимодействието между пациент и клиницист в хода на прогресията от образуване на атеросклеротична плака до появата на усложнения от МИ със ST-елевация включва следните етапи: представяне на пациент с исхемичен дискомфорт, поставяне на работна диагноза остър коронарен синдром, вземане на решение за по-нататъшното поведение в зависимост от наличието или не на ST-елевация на ЕКГ, лабораторни изследвания и поставяне на окончателна диагноза ? нестабилна ангина, nоn-Q Миокарден инфаркт или Q МИ. Настоящият материал се спира на проблемите в доболничната фаза, разпознаването и лечението в спешното (приемното) отделение и вземането на решение за реперфузия.  
 
Идентификация на пациенти, изложени на риск от МИ  
Наличието и контролът на големите рискови фактори за ИБС трябва да се оценява на всеки 3 до 5 години.  
10 годишният риск от поява на симптоматична ИБС трябва да се изчислява за всички пациенти с ≥2 големи рискови фактора, за да се прецени необходимостта от стратегии за първична профилактика. Пациентите с установена ИБС или с рисков еквивалент на ИБС (захарен диабет, хронично бъбречно заболяване, над 20% 10-годишен риск по Framingham) трябва да бъдат идентифицирани за вторична профилактика.
 
 
След разкъсване на уязвима или високорискова плака, пациентите изпитват исхемичен дискомфорт, в резултат на намаляване на кръвотока през засегнатата епикардна коронарна артерия.  
 
Доболничните грижи за пациенти със съмнение за ОМИ имат решаващо значение за това дали пациентът ще оживее  
Повечето смъртни случаи, свързани с ОМИ, настъпват в първия час от началото му и обикновено се дължат на камерно мъждене. Съответно, значението на незабавното вземане на последователни мерки за поддържане жизнените функции и бързото превозване на пациента до болница е неоценимо.  
 
За забавянето на реперфузията от началото на симптомите на ОМИ значение имат:  
1.   Времето, необходимо на пациента, да осъзнае сериозността на проблема и да потърси медицинска помощ.  
2.   Доболничната оценка, лечение и транспорт.  
3.   Времето за диагностични процедури и започване на лечение в болница, т.е. времето ?от врата до игла? при пациенти, подложени на лечение с тромболитик и ?от врата до балон? при пациенти, при които се прилага стратегия за реперфузия с перкутанна коронарна интервенция.  
4.   Времето от началото на лечението до възстановяването на кръвния ток.
 
 
Едногодишна смъртност в зависимост от времето ?от врата до балон?  
 
При пациенти, при които предварително е била диагностицирана коронарна болест, забавянето е същото (средно два часа), каквото е при пациенти без предхождащ МИ или ИБС. Следователно пациентите трябва да бъдат обучени да търсят незабавно медицинска помощ, ако развият прояви на ОМИ.  
Фактори, свързани с пациента, които корелират с по-бавното вземане на решение да се потърси медицинска помощ, включват напреднала възраст, женски пол, нисък социалноикономически статус, ниско самосъзнание по отношение на собствено тяло и емоции, анамнеза за стенокардия, диабет или и двете, съветване със съпруг(а) или друг роднина и съветване с лекар.  
 
Здравните работници трябва да помагат на пациентите с хипертония, диабет и стенокардия да са наясно с риска от МИ, на който са изложени. Те трябва многократно да напомнят и преговарят с пациентите необходимостта от търсене на спешна медицинска помощ при поява на комплекс от симптоми, включващ гръден дискомфорт и/или крайна отпадналост и задух, особено, ако са придружени от изпотяване, замайване, сърцебиене или смъртен страх. Много пациенти избягват подобни дискусии и се стремят да омаловажат вероятността изобщо някога да се нуждаят от спешно кардиологично лечение. Въпреки това, ударението трябва да се постави върху предотвратяването и лечението на потенциално фатални аритмии, както и върху спасяването на застрашения миокард с реперфузия, за което времето е решаващо. Според последното издание на Указанията на американската кардиологична колегия за поведение при ОМИ от 2004 год., линейка се вика, ако за 5 минутине настъпи подобрение от първата доза нитроглицерин, ?независимо от чувството за несигурност и притеснението от потенциално неудобство?.  
 
Указания за прием на нитроглицерин и викане на спешна помощ при пациент с гръдна болка:  
А.
Пациенти, при които не е предписван по-рано нитроглицерин: ако гръдният дискомфорт е без подобрение 5 минути след началото си се звъни на 150 веднага; следват се инструкциите по телефона (пациентът може да бъде инструктиран да сдъвче аспирин, ако няма противопоказания, или да получи аспирин на път за болницата).  
Ако гръдният дискомфорт се подобри за 5 минути, уведомява се лекар.  
Б. Пациенти, при които е предписван по-рано нитроглицерин: дава се ЕДНА доза нитроглицерин сублингвално (доза нитроглицерин: 0.4 mg сублингвално); ако гръдният дискомфорт е без подобрение 5 минути след ЕДНА доза нитроглицерин сублингвално се звъни на 150 веднага. Ако гръдният дискомфорт се подобри за 5 минути, следват се препоръките за лечение на пациенти с хронична стабилна стенокардия.  
 
Ако симптомите не са преминали за 15 минути, пациентът трябва бързо да бъде транспортиран до лечебно заведение, където да може да бъде направена и разчетена ЕКГ, да се осигурят условия за реанимация и мониториране на сърдечната дейност и да се започне реперфузионно лечение с тромболиза или ангиопластика, ако е показано. Личните лекари играят важна роля в изграждането на стратегии, улесняващи ранното лечение.  
 
Стратегии за бързо разпознаване и триаж на пациенти, които е възможно да са с ОМИ  
Добре оборудвани линейки и хеликоптери, екипирани с персонал, обучен да оказва спешна помощ на жертви на инфаркт (подвижни кардиологични интензивни отделения), позволяват основното лечение да започне докато пациентът се извозва към болницата. За да бъдат използвани ефективно, тези единици трябва да бъдат стратегически разположени и да разполагат с отлични системи за радиовръзка. Всички спешни служби (пожарна, полиция) следва да са обучени за ранна дефибрилация и да са екипирани с автоматични дефибрилатори.  
Дава се аспирин в доболничната фаза ? от лекарите на ?спешна помощ? или по указания на диспечера.  
Измервания на прости променливи, като сърдечна честота и артериално налягане, позволяват причисляването на пациентите към подгрупи с висок риск и с нисък риск. Болните с хипотония първоначално имат смъртност над 30%, докато при млади пациенти с изолирана синусова брадикардия и нормално или повишено артериално налягане смъртността е под 5%.  
ЕКГ ? 12 отвеждания ? от ?спешна помощ? се изпраща по радиото до приемащата болница, прави се оценка на показанията за реперфузия и евентуално се взема решение за доболнична фибринолиза (ако има такава възможност и време ?спешна помощ??игла до 30 минути).  
 
Доболнични протоколи за насочване  
Пациенти с ОМИ с елевация на ST-сегмента, които са в състояние на кардиогенен шок и са под 75-годишни, трябва да бъдат незабавно закарани или вторично преведени в заведения с възможности за сърдечна катетеризация и бърза реваскуларизация в рамките на 18 часа от началото на шока. Пациенти с ОМИ с елевация на ST-сегмента, които имат противопоказания за фибринолитично лечение, трябва да бъдат незабавно закарани или своевременно (време врата? напускане на приемащата болница под 30 минути) вторично преведени в заведения с възможности за сърдечна катетеризация и бърза реваскуларизация.  
 
Цели ? време  
Пациент ? 5 мин.  
Диспечер ? 1 мин.  
?Спешна помощ? ? 8 мин.  
Линейка ? транспорт  
Доболнична фибринолиза ? до 30 мин.  
Време ?Спешна помощ??балон до 90 мин.  
При собствен транспорт - време врата?балон до 90 мин.  
Златен 1-ви час = първи 60 мин.  
Общо исхемично време ? до 120 мин.  
 
Възможности за транспорт на пациенти с ОМИ и начална реперфузионна терапия
 
Всички пациенти, на които е направена фибринолиза, трябва да бъдат разпределени в групи по риск, за преценка необходимостта от по-нататъшна реваскуларизация с перкутанна коронарна интервенция или коронарна байпас хирургия. В центровете без условия за ПКИ, лечението включва фибринолиза, неинвазивна оценка на риска и късни болнични грижи и вторична профилактика. В центровете със способност за ПКИ, лечението включва първична ПКИ, ?Спасителна? ПКИ (или байпас) ? след неуспешна фибринолиза, ПКИ (или байпас) поради продължаваща исхемия ? след неинвазивна оценка на риска и късни болнични грижи и вторична профилактика.  
 
 
 
 
 
 
Доболнично лечение на острите коронарни синдроми  
По препоръките на Европейското кардиологично общество  
 
(А) лечение на неусложнена гръдна болка с предполагаем сърдечен произход:  
1. Снемане на кратка насочена анамнеза.  
2. Бърза оценка на виталните показатели (включително артериално налягане и сърдечна честота).  
3. Започване на ЕКГ мониториране.  
4. Подсигуряване на ресусцитационно оборудване.  
5. Даване на бързодействащ нитрат ако болката не е преминала и артериалното налягане е над 90 мм ж. ст. и няма брадикардия.  
6. Запис на ЕКГ ? 12 отвеждания.  
7. Кислород: 3-5 л/мин с маска (ако това не причинява ненужен дистрес у болния).  
8. Установяване на венозен достъп.  
9. Аспирин ? 150-300 мг през устата (сдъвква се) или венозно, ако е възможно, ако няма противопоказания.  
10. Ако няма облекчение на болката от нитрат ? морфин венозно, начална доза 5 мг (или еквивалентна доза друг опиат), титрира се до максимална доболнична доза 20 мг, за приемлив контрол на болката.  
11. Антиеметик (метоклопрамид 20 мг венозно), ако е необходимо.  
12. Ако пациентът продължава да е тревожен въпреки опиата, дава се бензодиазепин.  
13. Ако са налице показания за тромболиза (и при липса на противопоказания и ако не се предвижда първична ангиопластика) ? започване на тромболиза, ако е уместно, в доболничната фаза (препоръчва се особено, ако пътуването ще продължи повече от 30 мин. или времето обаждане-игла, при вътреболнична тромболиза, би надхвърлило 30 мин.).  
14. Ако не са налице показания за тромболиза, но има ЕКГ-данни за исхемия, се дава болус хепарин. Това няма да попречи на последваща тромболиза или първична РТСА в болницата.  
 
(Б) лечение на респираторен дистрес с предполагаем сърдечен произход, в допълнение към мерките по-горе:  
1. Кислород: назален катетър или маска 3-5 л/мин.  
2. Бързо покачване дозата на венозния нитрат до 150 мкг/мин, ако артериалното налягане го понася. Букалният нитроглицерин е по-удобен препарат за доболнична употреба и може да осигури бърза и полезна концентрация нитрат.  
3. Фуросемид 40-80 мг венозно.  
4. Морфин 5 мг венозно (или еквивалент), ако дотогава не е даден. Титрира се със стъпки, равни на половината от началната доза, до адекватно облекчаване на болката.  
5. При липса на явно подобрение, на обсъждане идва обдишване с постоянно положително налягане (СРАР), ако е осъществимо.  
6. Ако състоянието на пациента остане или стане критично, незабавната орална ендотрахеална интубация е наложителна, последвана от механична вентилация с положително налягане (РАР), титрирано според артериалното налягане и оксигенацията.  
7. Ако аритмия е довела до развитието на белодробен оток, тя трябва да бъде лекувана, ако е осъществимо, преди постъпването в болница.  
 
(В) лечение на левокамерна слабост с кардиогенен шок:  
1. Ако няма клинично изявен белодробен оток, пробва се внимателно натоварване с обем ? опит със 100-200 мл колоид.  
2. Добутамин 4-20 мкг/кг/мин.  
3. Вазопресори ? да се имат предвид, ако състоянието на пациента остане или стане критично.  
 
(Г) лечение на симптоматични аритмии:  
1. Симптоматична синусова тахикардия ? ако е налице синусова тахикардия над 120 уд./мин. без изявена сърдечна недостатъчност се прави метопролол или атенолол 5 мг бавно венозно. Може да се повтори до обща доза 15 мг венозно (три дози през интервали от две минути).  
2. Брадиаритмии и тахикардии: осигурява се адекватен контрол на болката; обсъжда се необходимостта от контрол на артериалното налягане; следва се алгоритъм за брадиаритмии, ширококомплексни тахикардии и теснокомплексни тахикардии.  
 
(Д) лечение на сърдечен арест:  
1. Удар в прекордиума, ако събитието настъпи пред очите ни.  
2. 100% кислород и КПР, ако не разполагаме с дефибрилатор за незабавна употреба. Подготвя се дефибрилатор.  
3. Следва се алгоритъм за КМ/КТ или не-КМ/КТ.  
 
Доболнична тромболиза  
Потенциалната полза от доболничната тромболиза е оценявана в няколко рандомизирани проучвания. Въпреки че нито едно проучване поотделно не е показало значимо снижение на смъртността при тромболиза, започната преди хоспитализацията, наблюденията показват полза от по-ранното лечение. Мета-анализи на наличните проучвания показват значимо 17 процентно снижение на смъртността.  
 
КНИГОПИС:  
1. De Luca G; Ernst N; Suryapranata H; Ottervanger JP; Hoorntje JC; Gosselink AT; Dambrink JH; de Boer MJ; van't Hof AW, Relation of interhospital delay and mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction transferred for primary coronary angioplasty. Am J Cardiol - 1-JUN-2005; 95(11): 1361-3  
2. Antman et al., ST-Elevation Myocardial Infarction: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With. J Am Coll Cardiol 4-AUG-2004; 44:671-719; Circulation 3-AUG- 2004;44:671-619, e82-e292  
3. H.Arntz, L. Bossaert, P. Carli, D. Chamberlain., M. Davies, M. Dellborg, W. Dick, T. Haghfelt., S. Hapnes, R. Juchems, H. Loewel, R. Koster, A. Leizorovicz, M. Marzilli, J. Rawles, C. Robertson, M. Ruano, Pre-Hospital Management of Acute Heart Attacks. European Heart Journal 19, 1140-1164: 1998  
 
Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Copyright © 2001 W. B. Saunders Company  
 
Copyright 2005, A.D.A.M., Inc. Medical Illustration Team