Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2006

Norvasc (Amlodipine) - 9 доказани предимства за лечение на пациенти с хипертония и/или исхемична болест на сърцето

виж като PDF
Текст A
д-р Иво Борисов



Amlodipine (Norvasc®) е лекарство с голям брой проведени клинични проучвания, демонстриращи благоприятния му ефект при болни с хипертония и/или исхемична болест на сърцето. Безспорно най-голям интерес за клиничната практика представляват големите, рандомизирани клинични проучвания, оценяващи ефекта на медикаментите върху сърдечно-съдовите инциденти и смъртността. Още повече изключително малък брой проучвания третират този проблем като сравняват директно два антихипертензивни медикамента. Едно от най-големите клинични проучвания (The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation - VALUE), сравнява ефекта на valsartan и amlodipine върху сърдечно-съдовите инциденти и смъртността.  
 
Цели. Целта на проучването, спонсорирано от Novartis, беше да покаже, че valsartan (Diovan) превъзхожда amlodipine (Norvasc®) при намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при високо-рискова популация хипертоници при еднакъв контрол на артериалното налягане.  
 
Дизайн. 15 245 пациенти бяха включени на valsartan или amlodipine. При необходимост, за посигане на АН<140/90 mmHg, бяха добавяни хидрохлортиазид и други антихипертензивни медикаменти.  
 
Интерес предизвикват някои от резултатите на на проучването.  
1. Артериалното налягане беше намалено и от двата медикамента, но ефектът на amlodipine (Norvasc®) беше по-изразен, особено в ранните периоди на проучването. Добавянето на други антихипертензивни медикаменти намали, но не можа да заличи тази разлика. В края на проучването промяната в артериалното налягане беше статистически значимо по-изразена в групата, лекувана с amlodipine отколкото с valsartan (p<0.0001). Това потвърждава по-добрия контрол на артериалното налягане с amlodipine (Norvasc®), спрямо valsartan.  
 
2. В групата, лекувана с amlodipine (Norvasc®), се наблюдават 19% по-малко фатални и нефатални остри миокардни инфаркти (р=0.02).  
 
 
Фиг. 1.  
 
Това проучване за първи път постави въпроса за липсата на предимства на медикаментите, повлияващи ренин-ангиотензиновата система, пред amlodipine (Norvasc®).
 
 
Скоро след това бяха публикувани резултатите от друго голямо рандомизирано проучване за лечение на болни с ИБС - проучването CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis). CAMELOT e двегодишно, мултицентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, сравнително проучване, проведено в около 100 клинични центъра.  
 
1991 пациенти от мъжки и женски пол, на възраст от 32 до 82 години са били рандомизирани в Северна Америка (САЩ и Канада) и Европа на Norvasc®, еналаприл и плацебо.  
След първоначален период на очистване от 2 до 6 седмици на плацебо пациентите са били рандомизирани на лечение с Norvasc 5-10 мг, еналаприл 10-20 мг или плацебо в допълнение към стандартното лечение (по време на лечението е бил допустим прием на β-блокери, α1-блокери и диуретици).  
Добре контролирани стойности на КН, средната стойност на КН в изходното ниво е била 129/78 mmHg.  
В прегледа на изходните характеристики на пациентите, включени в проучването прави впечатление факта, че в него са включени пациенти с добре контролирана хипертония (артериалното налягане е било <130/78 mmHg) и с отлично контролиран липиден профил LDL- <2.7 mmol.


CAMELOT/NORMALISE - ОБОБЩЕНИЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ  
 
При нормотензивни пациенти с ИБС, лекувани със стандартна терапия, включваща висока честота на употреба на статини и аспирин, добавянето на Norvasc® към лечението показва преимущество спрямо плацебо и еналаприл за намаляване на честотата на сърдечно-съдови инциденти и редуцира:  
-   Първичната крайна цел, голям сърдечно-съдов инцидент, с 31%;  
-   Хоспитализацията за стенокардия с 42% срещу плацебо и 41% срещу еналаприл;  
-   Коронарната реваскуларизация с 27%.  

Еналаприл не показва статистически различия срещу плацебо.  
 
 
Фиг. 2.
CAMELOT Първична композитна крайна цел - СС инциденти  
 
Резултатите от CAMELOT бяха поредното доказателство за отличния ефект на amlodipine (Norvasc®) при сравнен с плацебо и медикамент, действащ на ренин-ангиотензиновата система (еналаприл).  
 
По време на провелия се в началото на септември в Стокхолм, Швеция, Европейски конгрес по Кардиология, бяха обявени окончателните резултати от дългоочакваното и най-голямо проучване за хипертония в Европа ? ASCOT?BPLA (The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Задачите на проучването бяха да установят, дали съвременното лечение с amlodipine (Norvasc®) ± ACE-инхибитор има предимства пред все още смятаната за стандартна терапия на хипертонията - бета-блокер ± тиазиден диуретик. Резултатите от проучването са още по-впечатляващи, поради факта, че то беше пркратено предварително от етичния комитет, поради статистически значима разлика в полза на amlodipine (Norvasc®) базираната терапия, в една от най-значимите цели за всяко едно проучване - общата смъртност.  
 
Пациентите, включени в проучването ASCOT, са много често срещани в ежедневната клинична практика. Всички пациенти в проучването са били хипертоници с 3 или повече рискови фактора и без клинично изявена исхемична болест на сърцето. Най-често срещаните допълнителни рискови фактори са били: възраст ≥55 години, мъжки пол и тютюнопушене.  
 
Основна цел на антихипертензивното рамо:  
Да се оцени нефаталният МИ и фаталната ИБС при стандартното антихипертензивно лечение (β-блокер +/- диуретик) с по-съвременния лекарствен режим - amlodipine (Norvasc) +/- ACE-инхибитор.  
 
Резултати  
В проучването ASCOT са наблюдавани следните резултати по отношение на крайните цели в полза на терапията, базирана на Norvasc®, спрямо тази, базирана на atenolol: 

  •    11% намаление на общата смъртност (p=0.0247);  
  •    10% намаление на нефаталния МИ и фаталната ИБС (p=0.105; NS);  
  •    16% намаление на общите сърдечно-съдови инциденти и процедури (p<0.0001);  
  •    24% намаление на сърдечно-съдовата смъртност (p=0.0010);  
  •    13% намаление на всички коронарни инциденти (p=0.007);  
  •    23% намаление на фаталните и нефаталните инсулти (p=0.0003);  
  •    30% намаление на новооткрития диабет (p<0.0001);  
  •    15% намаление на бъбречните увреждания (p=0.0187).

 
 
 
 
 
ASCOT потвърждава доказаната ефикасност и безопасност на Norvasc, която беше демонстрирана в проучванията VALUE, CAMELOT. ASCOT е първото голямо активно контролирано проучване при пациенти с хипертония, което демонстрира ползите от лечението с по-модерни медикаменти, базирана на Norvasc, спрямо комбинация от по-стари, считани за класически такива, базирана на atenolol, върху сърдечно-съдовата смъртност.  
 
В заключение бих искал да коментирам факта за ефекта на добавените медикаменти (тиазиден диуретик и АСЕ-инхибитор) към основните медикаменти върху резултатите на проучването. В дизайна на проучването ASCOT-BPLA няма заложена цел за оценка на ефекта на АCE-инхибитора или тиазидния диуретик върху основните крайни цели! Следователно, всяка итерпретация на резултатите в светлината на добавените медикаменти би трябвало да се счита за хипотетична и спекулативна. Още повече в оригиналната публикация в списание Lancet, резултатите са представени като атенолол-базирана и амлодипин-базирана терапия[3].  
 
 
 
КНИГОПИС:
 

1.   Julius S et al. Lancet. At http://www.thelancet.com/journal. Vol. 363, Iss. 9425.  
2.   Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.  
3.   Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al for the ASCOT investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906. Published online September 4, 2005.