Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2006

Остър коронарен синдром и нарушения на глюкозния метаболизъм

виж като PDF
Текст A
доц. С. Денчев, д-р Р. Иванова, д-р Л. Терзиева



Статията разглежда нарушенията във въглехидратната обмяна при болни с остри коронарни синдроми. Тези нарушения имат непосредствено отношение към ранната и късна прогноза при тези болни и своевременното им откриване и лечение носи потенциала за по-добър ход на коронарната болест.  
 
 
Увод  
По данни на СЗО в света има около 150 милиона диабетици, а допълнително около половината от този брой са недиагностицирани такива. Захарният диабет е един от основните рискови фактори за ИБС. През последните години се установи, че повишените нива на кръвната захар под прага за захарен диабет също са свързани с повишен сърдечно-съдов риск[1].  
 
 
Цел на настоящето проучване е да се проучат честотата на новодиагностицирани нарушения на глюкозната обмяна при болни с остър коронарен синдром, както и метаболитната компенсация при болни с известен захарен диабет.  
 
 
Материал и методи  
 
Пациенти  
В проучването са включени 120 болни с остър коронарен синдром, приети в ИО на Кардиологичната клиника при МБАЛ «Александровса» за период от 1 година (2004-2005 г). От тях 45 болни са с анемнеза за предшестващ захарен диабет тип 2. Характеристиката на болните е дадена на Табл. 1.  
 
 
Табл. 1. Характеристиката на болните със остър коронарен синдром.  

ОКС

Брой болни

Възраст

Пол
М /Ж

Анамнеза за ЗД
+ / -

МИ с ST елевация

72

62.79±12.76

51/21

24/48

МИ без ST елевация

17

68.15±11.59

12/5

5/12

Нестабилна ангина пекторис

31

68.75±10.64

17/14

16/15

Общо

120

64.39±12.08

80/40

45 /120

 
Методи  
При всички болни е оценено нивото на кръвната захар при приемане и плазмените липиди - общ холестерол, триглицериди, HDL-холестерол, LDL-холестерол.  
 
Стойностите на кръвната захар над >6.1 mmol/l са определени като хипергликемия при приемане.  
 
Орален глюкозо-толерансен тест (ОГТТ;75 g глюкоза в 200 ml вода) е проведен при всички болни без предшестващ захарен диабет на 3-я ден от постъпването. Глюкозният статус е определен според критериите на СЗО, 2002. Нормален глюкозен толеранс (ГТ) се приема при ниво на кръвната захар на гладно <6.1 mmol/l и <7.8 mmol/l на 2-рия час от ОГТТ. Нарушен глюкозен толеранс се приема при ниво на кръвната захар на гладно 6.1?7 mmol/l и/или 7.8?11.0 mmol/l на 2-рия час от ОГТТ. Захарен диабет (ЗД) се приема при ниво на кръвната захар на гладно >7 mmol/l и/или >11,1 mmol/l на 2-рия час от ОГТТ.  
 
При болните с предшестващ ЗД е проведен кръвнозахарен профил за преценка на компенсацията, също на 3-я ден от хоспитализацията.  
 
Дислипидемия е дефинирана при стойности на триглицеридите >1.7 mmol/l и/или на HDL-холестерол <0.1.0 mmol/l при мъжете и <1.3 при жените. Индексът на телесната маса (Body Mass Index, BMI) е изчислен по стандартната формула kg (тегло)/m2 (ръст) и е преценен по приетите критерии ? при <25 ? нормално тегло, при 25 до 30 ? наднормено тегло и при >30 ? затлъстяване.  
 
Фиг. 1. Кръвна захар при приемане на болните с ОКС.

 


 
Статистическа обработка на резултатите е извършена със статистическия пакет SPSSv.13 ? чрез дискриптивен, корелационен и вариационен анализ.  
 
 
Резултати  
Серумни нива на кръвната захар при приемане в границите на нормата бяха отчетени при 48 (40%) болни. При останалите 72 (60%) болни бяха налице стойности над 6.1 mmol/l - хипергликемия. Средната стойност на кръвната захар при постъпване в цялата група болни беше 8.39±4.45 mmol/l (от 3.5 до 23.8 mmol/l). Сравняването на нивата на кръвната захар в групите болни според вида на ОКС и наличието на предшестващ диабет не показа значими разлики (Фиг. 1, 2.).  
 
 
Фиг. 2. Кръвна захар при приемане при болни без и със предшестващ ЗД.

 


 
Проведеният ОГТТ при болните без анамнеза за ЗД (n=75) установи наличие на нарушения в глюкозната обмяна (нарушен глюкозен толеранс и новооткрит ЗД) общо при 61 (73%) болни, (Фиг. 3.). При прибавяне броя на болните с предшестващ диабет, честотата на нарушенията в глюкозния толеранс при болните с остър коронарен синдром достигна 88% (Фиг. 4.). Проведеният кръвно-захарен профил при 44 от болните с предшестващ ЗД показа добър контрол на диабета според приетите критерии при 17 (39%) от тях и незадоволителен ? при останалите 27 (61%). Характеристика на болните с нормален ГТ, нарушен ГТ, новооткрит ЗД и предшестващ ЗД е дадена на Табл. 2.  
 
Табл. 2. Характеристика на болните с ОКС и нарушения във въглехидратната обмяна.  

Нормален ГТ
n=14

Нарушен ГТ
n=41

Новоткрит ЗД
n=20

Предшестващ ЗД
n=45

ОКС
- МИ с ST елевация
- МИ без ST елевация
- нестабилна ангина

11
1
2

27
7
7

10
4
6

24
5
16

Пол
-мъже
-жени

10
4

37
4

7
13

26
19

Възраст (год.)

57.1±10.7

63.2±12.7

72.8±10.1

63.9±10.82

Кръвна захар при приемане (mmol/l)

5.56±1.2

6.22±1.5

8.11±3.55

11.36±5.47

Кръвна захар на гладно
(mmol/l)

4.53±0.63

4.73±1.12

5.88±1.57

9.00±4.58

Затлъстяване
(ВМI>30)

2 (14%)

19 (46%)

9 (45%)

18 (40%)

Артериална хипертония

13 (93%)

40 (98%)

19 (95%)

26/26 (100%)

Дислипидемия

10 (71%)

35 (85%)

16 (80%)

32 (71%)

 
     
Фиг. 3. Резултати от ОГТТ при болните без предшестващ ЗД.

 


 
Фиг. 4. Глюкозен метаболизъм при болните с ОКС.

 


 
При съпоставяне на резултатите от ОГТТ с нивата на кръвната захар при приемане, разпределени в 2 групи ? норма - до 6.1 mmol/l и хипергликемия, установихме наличие на хипергликемия при приемане само при 3 (21%) от болните с нормален ГТ, но при 17 (45%) от болните с нарушен ГТ и при 12 (60%) от болните с новооткрит ЗД (Фиг. 5.).  
При съпоставяне на резултатите от ОГТТ с нивата на кръвната захар на гладно (0 min на ОГТТ, разпределени в 3 групи ? нормална - до 6.1 mmol/l, повишена - до 7.0 mmol/l и диабетна ? над 7.0 mmol/l), установихме, че групата болни с нормална кръвна захар на гладно включва всички болни с нормален ГТ ? 14, 38 (92%) от болните с нарушен ГТ и 12 (60%) от болните с ЗД (Фиг. 6.).  
 
 
Фиг. 5. Кръвна захар при приемане при болните без предшестващ ЗД (брой болни).

 


 
Фиг. 6. Кръвна захар на гладнопри ОГТТ при болните без предшестващ ЗД (брой болни).

 


 
Резултатите от ОГТТ съпоставихме и с възрастта на болните, разпределена в 4 групи ? от 30?45 г.; 46?55 г.; 56?65 г. и над 66 год.). Установихме, че нарушенията във въглехидратната обмяна, особено ЗД, са най-чести във възрастта над 66 год. ? 19 (46%) от болните с нарушен ГТ и 16 (80%) от болните с новооткрит ЗД (Фиг. 7.).  
 
 
Фиг. 7. Възраст и глюкозен толеранс при болните без предшестващ ЗД.

 


 
Средните стойности на ВМI показаха, че повечето болни от всички групи са с наднормено тегло, като броят на болните с ВМI >30 в групите с нарушения в глюкозния толеранс беше по-голям.  
 
Артериалната хипертония и дислипидемията, предимно за сметка на повишени нива на триглицеридите се установи в много висок процент при болните от всички групи.  
 
 
Обсъждане  
 
В проучването Decode, а също и в други проучвания се показва, че болните с нарушен глюкозен толеранс и захарен диабет са с два до четири пъти по-висока сърдечно-съдова смъртност, в сравнение с тези с нормален глюкозен толеранс[1,2,3,4,5]. Дисгликемията (диабет тип 2, нарушен глюкозен толеранс или хипергликемия на гладно), артериалната хипертония, атерогенната дислипидемия и абдоминалният тип затлъстяване са основни компоненти на метаболитния синдром, известен още като синдром на инсулинова резистентност, или ?смъртоносен квартет?. Метаболитният синдром води до ранна атеросклероза и тройно по-висок риск за миокарден инфаркт или инсулт. Патофизиологично съчетаването на тези нарушения се дължат на инсулинова резистентност и на увеличено производство и повишен оборот на свободни мастни киселини, в резултат на усилената липолиза на богатите на триглицериди липопротеини в тъканите. Хипергликемията е директно свързана с развитието на атеросклерозата чрез редица механизми, водещи до ендотелна дисфукция и повишен оксидативен стрес - неензимно гликиране на LDL, другите аполипопротеини и съсирващите фактори (фибрин и антитромбин-III), образуване на свободни радикали, натрупване на необратимите късни гликирани продукти (AGEs) в съдовата стена и матрикса. Едно от следствията на еноделната дисфункция е активиране на металопреотеиназите, което от своя страна обуславя отслабване на фиброзната шапка на плаката и при увеличен тензионен съдов стрес се стига до руптура на плаката с развитие на ОКС.  
 
По литературни данни над 50% от болните с ИБС са с нарушен глюкозен толеранс и диабет. Повишени нива на кръвната захар при приемане на болни с остър миокарден инфаркт се докладват от F. Wahlberg още през 1966 г.[9]. Хипергликемията при тези болни се приема тогава, че е свързана основно със стрес-индуциран катехоламинов отговор[10]. Скорошни проучвания обаче показват, че пациентите с миокарден инфаркт имат по-висока честота на недиагностициран захарен диабет и нарушен глюкозен толеранс[6,7,8]. Данните за пациентите с остър коронарен синдром и новодиагностицирани нарушения в глюкозния толеранс са все още непълни. Резултатите от нашето проучване също така показват, че много голяма част от болните с остър коронарен синдром имат такива нарушения.  
 
Тези факти насочиха интереса към по-точната преценка на въглехидратния статус при болните с остър коронарен синдром. В GAMI проучването за пръв път се провежда ОГТТ в ранния стадий на острия миокарден инфаркт, след 3 и 12 месеца при 481 болни без данни за предшестващ диабет. Установява се, че честотата на новооткрит диабет и нарушен глюкозен толеранс е 67%, като резултатите от ОГТТ на 3-я месец са сходни. В редица други проучвания също се установява висока честота на новооткрити захарен диабет и нарушен глюкозен толеранс след ОГТТ при болните с остър коронарен синдром и стабилна ангина пекторис[6,8,11]. В проучването ?Euro Heart Survey on diabetes and the heart?, в което са включени 923 с ОКС и 997 със стабилна ангина пекторис без данни за предшестващ диабет, нарушен глюкозен толеранс се установява при 36% и 37% съответно, а новооткрит ЗД - в 22% и 14% съответно[8]. Посочва се, че нивата на кръвната захар на гладно не дават достатъчно информация за състоянието на глюкозния метаболизъм. При проучените болни в това проучане близо 2/3 от тях имат нормални стойности на кръвната захар на гладно. В нашето проучване честотата на болните с абнормален глюкозен толеранс е подобна ? 73%. Хипергликемия при постъпване установихме, че е налице само при 3 болни с нормален глюкозен толеранс, но се намира при голяма част от болните с нарушения в глюкозния метаболизъм. 92% от болните с нарушен глюкозен толеранс и 60% от тези с новооткрит захарен диабет имат нормална кръвна захар на гладно според нашите данни. Едно от обясненията за по-високата честота на новооткрит нарушен глюкозен толеранс при болните с ОКС е тяхната възраст. В нашето проучване 28% от болните с проведен ОГТТ са на възраст 56-65 години, а 56% - над 65 години. В проучването DECODE се установява, че дялът на болните с нарушен глюкозен толеранс нараства линейно с възрастта и е изключително висок при възраст над 70 години[12].  
 
От нашите данни се вижда също така, че при почти всички болни е налице наднормено тегло или затлъстяване, артериална хипертония и дислипидемия. Съчетаването на тези рискови фактори с новооткрит захарен диабет или нарушен глюкозен толеранс показва още веднъж значението на метаболитния синдром като рисков фактор за остър коронарен синдром.  
 
 
Заключение  
Болните с ОКС в проучения от нас контингент показват висока честота на новооткрит захарен диабет и нарушен глюкозен толеранс. С оглед адекватно лечение и профилактика и подобряване на далечната прогноза е необходимо рутинно провеждане на ОГТТ при всички такива пациенти.  
 
 
 
КНИГОПИС:  
1.   Malmberg K, Norhammar A, Wedel H et al. Glucometabolic state at admission: Important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction. Long-term results from the diabetes and insulin-glucose  
infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999;99:2626?32.  
2.   The DECODE study group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality. Arch Int Med 2001;161:397?404.  
3.   Fisman E, Motoro M, Tenenbaum A et al. Impaired fasting glucose concentrations in nondiabetic patients with ischemic heart disease: a marker for a worse prognosis. Am Heart J 2001;141:485?90.  
4.   Norhammar AM, Ryde´n L, Malmberg K. Admission plasma glucose. Independent risk factor for long-term prognosis after myocardial infarction even in non diabetic patients. Diabetes Care 1999;22: 1827?31.  
5.   Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events: a metaregression analysis of published data from 20 studies of 95.783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999;22:233?40.  
6.   Norhammar A, Tenerz A°, Nilsson G et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140?4.  
7.   Tenerz A°, Norhammar A, Silveira A et al. Diabetes mellitus, insulin resistance and the metabolic syndrome in patients with acute myocardial infarction without previously known diabetes. Diabetes Care 2003;26:2770?6.  
8.   Bartnik М еt al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. European Heart Journal (2004) 25, 1880?1890  
9.   Wahlberg F. Intravenous glucose tolerance in myocardial infarction, angina pectoris and  
intermittent claudication. Acta Med Scand 1966;80(suppl. 453):61.  
10.   Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355: 773?8.  
11.   Bartnik M, Malmberg K, Nilsson G et al. Impaired glucose tolerance and diabetes mellitus ? very common in patients with acute coronary syndromes. Eur Heart J 2003;24(Abstr. Suppl.):539.  
12.   The DECODE Study Group. Age- and Sex-Specific Prevalences of Diabetes and Impaired Glucose Regulation in 13 European Cohorts Diabetes care, 26, 1, 2003, 61-69  
13.   Kataoka et al.Quantitative Coronary Angiographic Studies of Patients With Angina Pectoris and Impaired Glucose Tolerance.Diabetes Care 2005;28:2217-2222.