Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2006

Влияние на исхемичното време върху левокамерната функция при болни с ОМИ и първична ангиопластика - ехокардиографска оценка

виж като PDF
Текст A
д-р С. Димитров, д-р М. Господинова, д-р Р. Радославова, доц. С. Денчев



Резюме: B статията се анализират промените в левокамерната функция при болни с остър миокарден инфаркт, лекувани с перкутанна коронарна интервенция, тъй като тя е основният предсказващ фактор за отдалечената прогноза при тези болни. Подчертава се важността на ранното възстановяване на коронарния кръвоток за миокардната реперфузия.  
 
Прогнозата след остър миокарден инфаркт (ОМИ) се определя в голяма степен от левокамерната функция[3,6,7,8]. Времето от началото на инфарктната болка до отварянето на съда и възстановяване на кръвотока в инфарктната артерия е от критично значение за ограничаване големината на некрозата. Най-пълна и трайна реканализация на запушения съд се постига с перкутанна коронарна интервeнция (ПКИ)[3,4,7].  
     
 
Цел - да се изследва влиянието на цялостното исхемично време върху възстановяването на левокамерната функция при пациенти с ОМИ и първична ангиопластика.  
 
 
Материал и методи - включени са 107 болни с остър миокарден инфаркт и успешна ПКИ, извършена до 12-ия час от началото на инфаркта. Болните са със ST-елевация >1 mm в поне две (съседни) ЕКГ отвеждания, исхемична болка повече от 30 минути и ензимни доказателства за инфаркт (МВ). Спазени са следните критерии за изключване: предшестващ миокарден инфаркт, предшестващ аортокоронарен байпас, инфаркт от ствола на ЛКА, неосъществено двумесечно проследяване, технически некачествени записи.  
 
Коронарната ангиография е извършена от феморален достъп на апарат Siemens Coroscop. По време на процедурата е приложен хепарин 60 Е/кg интравенозно. Използвани са водещи катетри за РТСА 6F и 7F. Коронарната ангиопластика е извършена чрез техника Monorail и водачи за РТСА 0.014˝ х 180-195 cm - floppy, standard или хидрофилни. Лезии на неинфарктни съдове не са дилатирани на същия етап; неинфарктни стенози на инфарктната артерия са дилатирани, когато са значими. Стент е поставен при 93% от случаите (винаги при инфаркт от LAD). Процедурният успех е дефиниран като ТІМІ кръвоток след РТСА 3 или 2 и остатъчна стеноза <10% при стент, или <30% при РТСА без стент. При всички пациенти с поставен стент е използвана рутинна медикация с аспирин и клопидогрел.  
 
Ехокардиография (с harmonic fusion) е регистрирана до 48-ия час от началото на инфаркта, и на втория месец (49±16 дена), на апарат HP-SONOS-5500. Записите са съхранени на видеокасета с възможност за повторен анализ. Регионалната кинетика е оценена според 16 сегментния модел на Am. Society of Echocardiography, използващ 6 базални, 6 средни и 4 върхови сегмента[11]. Използвана е четиристепенна скала за нарушение в кинетиката: 1 ? нормо, или хиперкинезия; 2 - хипокинезия; 3 - акинезия; 4 - дискинезия или аневризма. когато е необходимо, за оценка на кинетиката на лявата камера[1,11].  
 
Цялостното исхемично време е дефинирано като времето от началото на инфарктната болка до инфлацията на първия балонен катетър. Според цялостното исхемично време болните са разделени на три групи - до 2 h; от 2 до 4 h; и над 4 h.  
 
Статистически анализ: количествените променливи са представени като средна стойност и стандартно отклонение, а качествените като честоти и проценти. Количествените показатели са изследвани чрез непараметричен анализ за независими променливи на Kruskal Wallis, а качествените чрез хи-квадрат и точния критерий на Fisher. Анализите са извършени чрез SPSS 11.01.  
 
     
Резултати  
 
Основна характеристика на болните
 
На Tабл. 1 е показана характеристиката на групите болни, определени според цялостното исхемично време. Поради малкия брой на първата група, ще бъдат посочени само значимите разлики, откриващи се в трите групи. Големината на инфаркта, оценен чрез пиковите СРК и МВ, се различава значимо за трите групи. За МВ стойностите са 60±28 IU, 220±148 и 241±157 IU, за трите групи според продължителността на исхемичното време при р=0.001. Промените в серумната СРК са аналогични. Болните не показват значими разлики по отношение на рисковите фактори за исхемична болест. Значима разлика се открива за честотата на преинфарктната ангина пекторис, която е по-честа при пациентите с ПКИ до 2-ия час - 88% (7 болни) в сравнение с останалите анализирани пациенти. За останалите показатели, характеризиращи групите, не се откриват значими разлики. Разлики с гранично ниво на значимост се откриват за честотата на колатералите в трите разглеждани групи. Поради по-малкия брой на болните от първата група, е трудно да се прецени дали става въпрос за реална тенденция в случая  
 
Табл.1. Основна характеристика на болните според цялостното исхемично време.  

Групи според исхемичното време

Показател

h: 0-2
(n=8)

2-4
(n=35)

>4
(n=64)

p

Възраст

57.4±8.8

58.2±10.8

60.4 ±12.3

0.596

Жени

0(0%)

11(31%)

16(25%)

0.069

Killip клас:

0.217

≥ІІ

1(13%)

14(40%)

27(42%)

IRA:

0.612

LAD

4(50%)

23(66%)

33(52%)

RCA

3(38%)

10(29%)

24(38%)

Cx

1(13%)

2(6%)

7(11%)

MB-max (IU/L)

60±28

220±148

219±161

0.002

ТІМІ-3 преди ПКИ

0(0%)

6(17%)

8(13%)

0.438

TIMI-3 след ПКИ

8(100%)

26(74%)

53(83%)

0.108

IRA-диаметър(mm)

3.28±0.41

3.00±0.39

3.08±0.42

0.284

≥2 клонова болест

5(63%)

16(46%)

30(47%)

0.677

Колатерали 1-3 ст.*

5(63%)

9(26%)

31(48%)

0.039

ФИ(<48 h="" p="">

53.1±7.3

45.8±8.0

44.8±9.2

0.049

ФИ (2-и месец)

60.1±8.3

53.2±9.5

49.1±11.9

0.019

Xолестерол(mmol/l)

5.47±0.98

5.25±1.50

5.49±1.25

0.299

HDL(mmol/l)

1.19±0.11

1.38±0.51

1.25±0.27

0.829

Диабет

1(13%)

3(9%)

6(9%)

0.946

Пушене

3(38%)

21(60%)

29(45%)

0.291

Наднормено тегло

1(13%)

12(34%)

22(34%)

0.392

Хипертония

4(50%)

23(66%)

45(70%)

0.515

* към инфарктната артерия  
 
Табл. 2. Левокамерна функция при болни с различно цялостно исхемично време.  

Групи според исхемичното време

Показател

h: 0-2
(n=8)

2-4
(n=35)

>4
(n=64)

p

ΔКИ

0.55±0.22

0.44±0.38

0.29±0.28

0.019

КИ-1

1.76±0.24

2.11±0.37

2.01±0.37

0.041

КИ-2

1.21±0.10

1.67±0.47

1.71±0.50

0.005

ΔКИ <0.15

0(0%)

9(26%)

20(31%)

0.060

 
 
Левокамерна функция според цялостно исхемично време  
Независимо дали левокамерната функция се отразява чрез кинетичния индекс или чрез фракцията на изтласкване, се наблюдават аналогични тенденции за всяка една от трите разглеждани групи. Болните с цялостно исхемично време под 2 часа показват изходно по-добра левокамерна функция, отразена чрез кинетичния индекс (1.76±0.24), в сравнение с групите с по-голямо исхемично време (2.11±0.37 и 2.10±0.39, съответно за групите от 2 до 4 часа и след 4 часа), статистическата значимост за тази разлика е гранична, при р=0.053. Трите групи се различават значимо за кинетичния индекс на втория месец, който е съотвенто 1.21±0.10 за групата с много ранно извършена ПКИ, срещу 1.67±0.47 и 1.85±0.52, р=0.001, за групите с исхемично време съответно до и над 4 часа (Табл. 2, Фиг. 1). Тези стойности означават, че степента на левокамерна дисфункция на втория месец е по-лека при болните с ранно извършена ПКИ. Степента на подобрение най-добре може да бъде изразена чрез разликата в кинетичния индекс в началото и на втория месец - ΔКИ. Степента на подобрение е най-голяма за болните с ПКИ до 2 часа (0.55±0.22), по-малка за болните с исхемично време 2-4 часа (0.44±0.38) и най-малка за тези с извършена реваскуларизация след 4-ия час (0.25±0.30, р=) (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 1. Влияние на исхемичното време върху левокамерната функция, отразена чрез динамиката на кинетичния индекс.  
 
 
Фиг. 2. Подобрението на кинетичния индекс (ΔКИ) при пациентите според цялостното исхемично време.
 
 
Обсъждане  
В научните съобщения в литературата се посочва границата от 2 часа за исхемичното време при остър миокарден инфаркт, лекуван с ПКИ, като особено критична по отношение на прогнозата и запазването на левокамерната функция[3,7,12]. Може би най-често цитираното съобщение за влиянието на исхемичното време върху прогнозата е на Bruce Brodie и сътр.[3]. Анализирани са 1352 болни с преден инфаркт и РТСА, проследени за период от 13 години. От тях 164 болни (12%) са били с цялостно исхемично време до 2 часа. Смъртността на 30-ия ден е била 4.3%, т.е. след 2-ия час смъртността не е показала съществени разлики между групите. Цялостната смъртност (обединяваща тази до 30-ия ден и от 30-ия ден до 13 г.) е била най-ниска при ранна реперфузия, 9.1%, т.е. значима разлика е наблюдавана за болните преди 2-ия час (9.1%) и след 2-ия час (16.3%), р=0.02. Ангиографската фракция на изтласкване е проследена при 606 от болните. Групата с ранна реперфузия е показала най-голямо подобрение на фракцията на изтласкване, 6.9% - честотата на ПКИ при цялостно исхемично време под 2 часа остава ниска. Тази честота за нашия материал е 7% (8 от 107 болни) и е подобна на съобщаваната от проучвания с по-голям брой пациенти (12% за серията на Brodie и сътр., 8% за обединени данни на Giuliano и Braunwald)[3,7]. Болните с цялостно исхемично време под 2 часа имат по-добра изходна левокамерна функция (КИ-1 е съответно 1.76±0.24 vs 2.11±0.37 vs 2.01±0.37 за трите групи според продължителността на исхемичното време, р=0.041);по-добра левокамерна функция на втория месец(КИ-2 е съответно 1.21±0.10 vs 1.67±0.47 vs 1.71±0.50, р=0.005) и по-голяма степен на подобрение на левокамерната функция (ΔКИ, съответно 0.55±0.22 vs 0.44±0.38 vs 0.29±0.28 за трите групи според цялостното исхемично време, р=0.019). Изходната фракция на изтласкване е по-висока при исхемично време под 2 часа, 53.1±7.3%, срещу 45.8±8.0% и 44.8±9.2%, съответно за пациентите с исхемично време 2-4 и >4 часа, р=0.049).  
     
 
Изводи:  
1.   Кратко исхемично време при ОМИ има критично значение за запазване на ЛК функция.  
2.   Болните с възстановена проходимост на инфарктната артерия до 2 часа имат по-добра изходна и отдалечена левокамерна функция, като на втория месец левокамерната функция при тези болни е близка до нормалната.  
3.   Степента на подобрение на ЛК функция намалява с увеличаване на цялостното исхемично време.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:  

1.   Berning, J., F. Steensgaard. Early estimation of risk by echocardiographic determination of wall motion index in an unselected population with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990, 65:567-576.  
2.   Braunwald, E., R. Kloner. The stunned myocardium: prolonged postischemic ventricular dysfunction. Circulation 66:1146-1149.  
3.   Brodie, B., T. Stuckey, T. Wall, et al. Importance of time to reperfusion for 30-day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998, 32:1312-1319.  
4.   Carozza, J., D. Baim. Keeping the open artery open. Is stenting the answer? Circulation 1997, 96:2762-2764.  
5.   Colonna, P., C. Cadeddu, R. Montisci, et al. Post-infarction microvascular integrity predicts myocardial viability and left  
ventricular remodeling after primary coronary angioplasty. A study performed with intravenous myocardial contrast echocardiography. Ital Heart J 2002, 3(9):506-513.  
6.   De Luca, G., H. Suryapranata, J.P. Ottervanger, E. Antman. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation. 2004, 109:1223-1225.  
7.   Giugliano R., E. Braunwald. Selecting the best reperfusion strategy in ST-elevation myocardial infarction: it`s all a matter of time. Circulation 2003, 108:2828-2830.  
8.   Ito, H., T. Tomooka, N. Sakai et al. Time course of functional improvement in stunned myocardium in risk area in patients with  
reperfused anterior infarction. Circulation 1993, 87:355-362.  
9.   Lebeau, R., M. Di Lorenzo, R. Amyot, et al. A new tool for estimatin left ventricular ejection fraction derived from wall morion score index.Can J Cardiol 2003, 19:397-404.  
10.   Nechvatal, L., O. Hinomaz, L. Groch, et al. Serial echographic assessment of the left ventricular function after direct PCI. Polish Heart J 2003, 59:1-3.  
11.   Schiller, N., P. Shah, M. Crawford, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by 2-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, subcommittee on quantitation of two-dimensional echocardiograms. J. Am. Soc. Echocardiography 1989, 2:358-367.  
12.   Zijlstra, F., A. Patel, M. Jones. Clinical characteristics and outcome of patients with early (<2 h="" intermediate="" 2-4="" and="" late="">4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2002, 23:550-557.