Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2006

Полово предавани болести

виж като PDF
Текст A
д-р К. Тодоров



Класическите венерически болести, т.е. гонорея, сифилис, шанкър и гранулома ингвинале са само една малка част от известните днес полово предавани болести (ППБ). Много други бактерии, вируси, гъбички, протозоа и др. са включени към причинителите на ППБ, общо те надхвърлят 30 вида. Обаче не всички бактерии, които могат да се предават полово, предизвикват заболяване на гениталиите и не всички инфекции на гениталиите са изключително полово предавани.  
 
ППБ могат да бъдат разделени на лечими и нелечими. Най-честите лечими ППБ са гонорея, хламидия, микоплазма, уреаплазма инфекциите, сифилис, трихомониаза, шанкър, лимфогранулома венерум и гранулома ингвинале. Даже ППБ, причинявани от гъбички и протозоа, са лечими. ППБ, които са предотвратими, но са нелечими са вирусните и тук попадат човешката вирусна имунна недостатъчност (ХИВ), човешкият папиломавирус (ХПВ), вирусен хепатит В/С (ХВВ, ХСВ), цитомегаловирус (ЦМВ) и херпес симплекс вирус (ХСВ).  
 
Тук ще бъдат посочени само тези генитални инфекции, които се предават изключително по полов път и попадат в полезрението на урологията.  
 
 
 
БАКТЕРИАЛНИ ППБ  
 
 
СИФИЛИС  
Сифилисът е една от най-старите и най-инфекциозни системни ППБ, особено през неговия първи и втори стадий. Ако не се лекува, инфекцията преминава последователно през серия от стадии, през които неговите симптоми наподобяват тези на други заболявания, което затруднява поставянето на диагнозата. Съществува тясна връзка между сифилиса и ХИВ инфекцията, които показват висока честота и преобладават сред проституиращите и наркоманите, особено в развиващите се страни.  
 
Причинител на сифилиса е Treponema pallidum. Заразяването в 90% става при полов акт със заразено лице и много рядко чрез неполов контакт. Сифилисът бива придобит и вроден. Инкубационният период е доста дълъг от 10 до 90 дни.  
 
Първи стадий: Симптомите на първия стадий на болестта се появяват от 10 дни до 12 седмици след половия контакт. На мястото, където бактерият е навлязъл в организма, се появява малка раничка, подобна на язва с кръгловата форма и диаметър от 5 до 20 мм, гладко дъно с червено-кафяв цвят, с оточни твърди ръбове, неболезнена, най-често е в областта на главата и тялото на пениса и обикновено се съпровожда с регионален лимфаденит.  
 
Втори стадий започва: от 2 до 12 седмици по-късно; спирохетата се разпространява по тялото, като причинява първоначално грипо-подобни оплаквания, а след това се появява обрив по цялото тяло ? малки розово-червени зърнести образувания с големина на лещено зърно, като най-често се концентрират по шията и по челото, и ако засегне косата се получава оплешивяване, което принуждава няколко поколения европейци да носят перуки и жабо.  
 
Латентен или трети стадий започва значително по-късно - 2-3 год. след началото на болестта. Симптомите и заразителността изчезват, една-трета от нелекуваните лица преминават в този стадий, при който бактерият атакува сърцето, очите, мозъка, нервната система, костите и ставите на пациентите, като предизвиква сърдечни заболявания, слепота, лудост, парализа и смърт.  
 
Сифилисът може да се излекува, ако се започне своевременно лечението с пеницилин или еритромицин. Задължително е лечението по презумпция и на сексуалния партньор, ако е имало полов контакт в рамките на 3 месеца.  
     
 
ГОНОРЕЯ  
 
Установено е, че годишно се появяват приблизително 62 милиона нови случая на гонорея в света, като най-голям е броят им в Южна и Югоизточна Азия, следвани от Африка - южно от Сахара. Значителна част от инфектираните хора (над 80% от жените и 10% от мъжете) са асимптоматични. Ко-инфекциите с хламидия и други ППБ са много чести и това изисква изострено внимание при диагностичните изследвания.  
 
Причинява се от Neisseria gonorrhoeae, които навлизат в тялото през мукозните мембрани на уретрата, цервикса, ректума, устата, гърлото и очите. Заразяването от гонорея е почти винаги чрез директен полов контакт. Ретроградното разпространение на инфекцията по каналчетата може да доведе до епидидимит и простатит. Рядко е възможно хематогенното дисеминиране.  
 
Началните симптоми се появяват до две седмици: треска, тръпки, болезнено отичане на гениталите и простатата при мъжете. Оплакванията са от парене при уриниране, гнойно течение от уретрата и болезнена дефекация при ректална инфекция.  
 
При жените, често във възпалителния процес са включени матката и фалопиевите тръби, което води до стерилитет, ектопична бременност и възпаление на тазовите полови органи.  
 
След като бактериите попаднат в кръвообръщението, заболяването може да засегне ставите, сърцето и мозъка. Асимптоматичното протичане на болеста е под 10%.  
 
Диагностицирането става микроскопично, върху препарат от уретрален или вагинален секрет, обработен по Грам, и когато се видят характерните диплококи.  
 
Лечението на гонореята се затруднава с появата на резистентни щамове гонококи. Като се има предвид и честите ко-инфекции с други ППБ, се препоръчват антибиотици като Ceftriaxone, Spectinomycin или комбинации с Tetracycline или Erythromycin. За България е препоръчително лечението с Ciprofloxacin, Ofloxacin, или Levofloxacin, Cefixime. Ако не е възможно да се отхвърли хламидиална инфекция, в райони, където ко-инфекцията се среща в 10?30% от населението, препоръчваното лечение е Azitromycin 1 g p.o. единична доза и Doxycyclin 2x100 mg за 7 дни. Всички секс партньори на пациента трябва да бъдат изследвани и лекувани за гонорейна и трихомониазна инфекция, ако е имало полов контакт до 60 дни преди диагностицирането на заразения пациент. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да избягват половите контакти до пълното си излекуване.  
 
ХЛАМИДИЕН, МИКОПЛАЗМА И УРЕАПЛАЗМА УРЕТРИТ  
 
Негонококовите уретрити се причиняват от Chlamydia trachomatis (серотипове D?K) в 30?50% и Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis/genitalium в 10?20% респективно. Всички пациенти с уретрит трябва да бъдат изследвани за гонококова и негонококова инфекция. В някои случаи, персистиращ или рецидивиращ уретрит може да се дължат и на Trichomonas vaginalis.  
 
На 7?21-я ден след заразяването се появяват симптоми, дължащи се на уретрита и на неговите усложнения, като аноректален дискомфорт, реактивен артрит и конюнктивит (синдрома на Райтер), простатит и орхиепидидимит.  
 
Диагнозата се потвърждава чрез намирането на полиморфно-нуклеарни левкоцити в препарат от уретрален секрет, оцветен по Грам. Диагностичните тестове включват клетъчни култури (сетивност на теста 40-85%), директен анализ на антителата (сетивност 50-90%), Ензимно?имунен анализ (EIA) - (чувствителност 20?85%) и PCR/LCR техники (сетивност 70?95%). За PCR/LCR може да се използва и първа порция урина, а за другите е необходимо да се вземе материал с тампон от уретрата.  
 
Лечението се провежда с единична доза Азитромицин (1 гр) или Доксициклин (2х100 мг за 7 дни), Еритромицин (4х500 мг. за 7 дни), Офлоксацин (2х200 мг. за 7 дни), Левофлоксацин (2х500 мг за 7 дни), Рокситромицин (2х150 мг за 7 дни), Кларитромицин (2х250 мг. за 7 дни). Препоръчително е отказване от секс за 7 дни. Секс партньорите от последните 60 дни трябва да бъдат изследвани, тестувани и лекувани.  
 
 
 
ВИРУСНИ ППБ  
 
 
ЧОВЕШКИ ПАПИЛОМАВИРУС  
 
Condylomata acuminata, която се причинява от ХПВ, е най-често срещаната вирусна ППБ в света. Ежегодно се заразяват повече от 30 млн. души. ХПВ принадлежи към същата група вируси, които причиняват кожните брадавици, но е и тясно свързан с интраепителните неоплазми. Повечето ХПВ инфекции протичат субклинично или латентно, което означава, че те не са директно видими, и че могат да се диагностицират само с помощта на лабораторни тестове. Видимите признаци на заболяването са кондиломите, болестта на Bowen, боуеноидна папулоза, тумори на Buschke Lowenstein и генитален карцином. Въпреки че мъжете и жените са еднакво възприемчиви към инфекцията, при жените рискът от развитие на рак от ХПВ е много по-висок.  
 
ХПВ със слабо-рисков генотип (т.е. HPV 6 и HPV 11) се предават при интимен сексуален контакт. След 3 седмици до 8 месеца се появяват брадавиците. Имунната недостатъчност води до бърз и екстензивен растеж на ХПВ лезии и е предпоставка за развитие на рак.  
 
Тези характерни генитални брадавици, растящи безсимптомно, ако не се лекуват се разпространяват и мултиплицират, като образуват големи гроздове. Рядко се развиват гигантските брадавици (тумори на Buschke Lowenstein).  
 
Гениталните брадавици могат да причинят различни усложнения, в зависимост от тяхното местоположение. Симптомите могат да бъдат от дискомфорт и болка до кървене и затруднено уриниране.  
 
Диагностицирането обикновено става визуално, когато брадавиците са външни. Разпознаването на субклиничните, плоски брадавици става по-лесно с помощта на 5% оцетна киселина, тъй като при третиране с нея брадавиците побеляват. За диагностицирането на субклиничните форми трябва да се използва лупа. За различаването на уретралните ХПВ лезии се използва флуоресцентна уретроскопия като аналог на теста с оцетната киселина по другите генитални органи. Както теста с оцетната киселина, така и флуоресцентната уретроскопия са с ограничена специфичност. За откриването на ракова дисплазия в ХПВ лезии се прави биопсия или Pap. Обикновено сексуалните партньори трябва да бъдат лекувани едновременно.  
 
Обикновено прилаганите лекарства Podophyllotoxin (5% разтвор или гел) или 5% Limiquimod крем, са подходящи за домашно лечение. Другите лечебни средства включват трихлороцетна киселина, криотерапия, електро-хирургия, лечение с лазер и хирургична ексцизия на брадавиците. Независимо от вида на проведеното лечение, ХПВ може да продължи да се развива в съседните тъкани, което води до рецидивиране на заболяването и нов курс на лечение.  
 
ГЕНИТАЛЕН ХЕРПЕС  
 
Гениталният херпес е една хронична, за цял живот инфекция, която засяга около 80% от възрастните хора. Съществуват 5 различни вида херпесни вируси. Въпреки че всички те се разпространяват чрез директен кожа?кожа контакт, само херпес симплекс 1 (HSV1) и херпес симплекс 2 (HSV2) се смятат за ППБ. Исторически ХСВ1 причинява херпеса на устата, но все по-често се среща и при генитални инфекции. Това вероятно се дължи на промените в сексуалните практики. Засега херпесът е нелечимо заболяване. То може да съществува асимптоматично или да идва и да си отива периодично през целия живот на човек. Повече са хората, които носят безсимптомно заболяването.  
 
От 2 до 20 дни след инфектирането с ХСВ1 (30%) и ХСВ2 (70%) се появява характерният херпесен обрив. Най-често рецидивиращите генитални херпеси се дължат на ХСВ2. Херпесният вирус нахлува в тялото през микролезии на кожата, влажните лигавици на пениса, вагината, уретрата, ануса, вулвата или цервикса. При всички практики на проникващ секс е възможно заразяването с ХСВ. Той може да се предаде и на бебето по време на раждане.  
 
Симптомите могат да бъдат най-различни. В началото може да преобладават грипоподобни симптоми, подуване на лимфните възли, треска и тръпки. След това по кожата се появяват сърбящи и парещи червеникави папули, които след няколко часа се покриват с мехурчета, пълни с течност, която скоро помътнява, мехурчетата улцерират, образува се влажна повърхност, която бързо засъхва и се покрива с коричка. След няколко дни крустите падат и херпесът изчезва без да остави белег върху кожата. В областта на гениталите и съседните райони те образуват типични гроздове и могат да заемат голяма площ. Други симптоми са чувствителност, болезненост, сърбеж, парене и щипене. Той често рецидивира на едно и също място и понякога може да послужи като входна врата за причинителя на сифилиса. Среща се и болезнено уриниране и напрегнатост в долните етажи на корема.  
 
Диагнозата понякога се поставя само въз основа на физикалното изследване.  
 
Не съществува ефикасно средство за унищожаване на херпесния вирус. Гениталният херпес най-често преминава без лечение. За предпазване на ерозиите от вторично инфектиране се прилагат различни антисептични пудри и разтвори. С известен успех се прилага Ацикловир (Зовиракс) като специфичен противовирусен препарат, което води до редуциране на рецидивите. Прилагат се също така витамини, гамаглобулин, противохерпесна ваксина и лазерно лечение.  
 
 
 
ППБ, ПРИЧИНЯВАНИ ОТ ПРОТОЗОА  
 
 
ТРИХОМОНИАЗА  
 
През последните 3-4 години, в целия свят се утвърждава становището, че трихомониазата е сериозен проблем на здравеопазването. Това е свързано с усложненията, които това заболяване причинява: възпалителни заболявания на органите на малкия таз, извънматочна бременност, стерилитет при мъжете и жените. Едно от сериозните усложнения на трихомониалната инфекция е улесненото проникване на причинителя на СПИН.  
 
Трихомониазата се причинява от Trichomonas vaginalis, която принадлежи към групата на паразитите (протозойните инфекции), обединени в клас камшичести. Характеризира се с възможността неограничено дълго да паразитира в пикочо-половата система на човек. Понастоящем се приема, че трихомониазата рядко протича като моноинфекция, в повечето случаи се касае за смесена трихомоно-бактериална инфекция.  
 
Заразяването става предимно по полов път. Извънполовото заразяване е извънредно рядко и е свързано с много ниско ниво на личната хигиена. Хроничното протичане на трихомониазата често води до необратими анатомични и в последствие функционални изменения от страна на пикочо-половите органи.  
 
Заболяването може да протича безсимптомно или с минимални прояви. При мъжете най-честата мишена на трихомоните и съпътстващата я патогенна флора е простатната жлеза, като причинява усложнението простатит. В един или няколко сектора на жлезата, в резултат на инокулираната инфекция, се развива първоначално възпалителен инфилтрат ? зона на активно възпаление. Това е защитна реакция на организма, който се стреми да ограничи разпространението на патогенните микроорганизми към здравите участъци на органа или извън неговите предели. С течение на времето, постепенно в засегнатите зони започват да се формират необратими склеротично-дистрофични промени, кисти и калцификати. Могат да бъдат засегнати също така и добавъчните жлези, семенните мехурчета (везикулит), куперовата жлеза (куприт), органите на скротума (орхит и епидидимит).  
 
Последиците при жените могат да бъдат още по-драматични. Безсимптомното протичане на болестта може да доведе до развитие на гноен възпалителен процес на органите в малкия таз, пиосалпингит, тубоовариален абсцес и пелвио-перитонит. В резултат на продължителното съществуване на трихомониазата може да се развие безплодие както при мъжете, така и при жените.  
 
Симптомите на заболяването са по-характерни при жените. Появява се сърбеж, смъдене във влагалището, в областта на външните полови органи и перинеума. Появява се пенесто, гноевидно влагалищно течение с характерна миризма. Болните се оплакват от болки при полов акт и дискомфорт ниско в корема. Ендометритът от трихомониален произход причинява продължителни маточни кръвотечения.  
 
При мъжете оплакванията са от смъдеж в уретрата и оскъдно сивкаво-белезникаво воднисто течение, дискомфорт над симфизата, чести позиви за уриниране, примес на кръв в спермата. Понякога симптомите са толкова оскъдни, че остават незабелязани, което води до често реинфектиране на сексуалната партньорка.  
 
Нито един от горните симптоми не е характерен само за трихомониазата. Всички други ППБ протичат със същите симптоми. Много често трихомониазата е ко-инфекция с хламидии, гонококи, микоплазми, уреаплазми, вируси, гъбички.  
 
Лечението на трихомониазата, както и на всички останали ППБ трябва да се провежда от лекар-специалист. Всякакви форми на самолечение са недопустими и водят до сериозни и необратими усложнения.  
 
Най-сигурното средство за предпазване от ППБ е абстиненцията, въздържане от водене на полов живот, но това е трудно осъществимо, тъй като при човека, както и при всички живи същества е генно заложен стремежът към възпроизводство чрез вагинален полов контакт. Следователно не въздържанието, а вземането на предпазни мерки, е от съществено значение. Затова лекарят, който изпращал сина си в колеж, му дал следния съвет: ?И помни, хормоните винаги са побеждавали невроните?. Следователно воденето на моногамен секс с един партньор, на когото познавате сексуалната биография, ползването на силиконови презервативи, обезателно с водно-разтворим лубрикант, правилното поставяне на презерватива, избягване на случайни сексуални контакти до известна степен могат да ви предпазят поне от ППБ, които се предават чрез инфектирани телесни секрети и не забравяйте, че те причиняват и фарингити, конюнктивити и проктити.