Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2007

Амбулаторно мониториране на артериалното налягане

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Нина Гочева



История  
 
Измерването на артериалното налягане в съвременните условия се осъществява чрез три основни метода: класическия аускултаторен метод, измервания чрез електронни апарати, използвани повече в домашни условия от самите пациенти, и амбулаторно мониториране на артериалното налягане (АМАН ).  
Първото устройство за неинвазивно амбулаторно мониториране на артериалното налягане (АМАН) е създадено през 1962 год. Според днешните стандарти то е било доста примитивно и е включвало микрофон, разположен внимателно над брахиалната артерия, маншет, който се е надувал периодично от пациента, и магнетофон за записване на налягането, ЕКГ и тоновете на Коротков. В класическото проучване, публикувано през 1966 г., което демонстрира, че увредата на таргетните органи е свързана в по-голяма степен със средното дневно амбулаторно артериално налягане (ААН), отколкото със случайните измервания в кабинета, Соколов и колеги използват модифицирана версия на апарата.  
 
Обосновка за използването на АМАН  
 
Основната причина да се използва АМАН е изключването на диагнозата "хипертония на бялата престилка" (ХБП), която се среща както при нормотензивни индивиди, така и при пациенти с новооткрита хипертония без данни за увреждане на таргетните органи (15-30%). Това състояние, за което няма установени дефинирани критерии, се определя най-добре чрез АМАН. АМАН може да направи разлика между индивидите с нормално налягане и т.нар. хиперреактори и по този начин да подкрепи поставянето на диагноза. Няма известни биохимични, физиологични или личностови предиктори на ХБП. Въпреки че в началото се е смятало, че ХБП е "доброкачествена", сега има нарастващ брой доказателства, които показват, че прогнозата за тези пациенти е поне "умерена", между тази на нормотензивните лица и на пациентите с доказана хипертония.  
 
АМАН можа да се използва ефективно и в диагностиката на пациенти с рекурентни синкопи и налична или подозирана ортостатична хипотония. Може също да помогне уточняването на антихипертензивната стратегия при пациенти с очевидно лош контрол на АН, въпреки предписаната подходяща терапия. АМАН може да открие пациентите със сигнификантен скок в АН преди събуждане, които имат по-висок сърдечно-съдов риск в ранните утринни часове. Този повишен риск при сутрешното покачване на АН е по-изразен при възрастните, частично поради наличието на нарушена автономна регулация на таргетните им органи. Установяването на сутрешен скок в АН чрез АМАН (и/или домашно измерване) e довод за промяна във времето или модифициране на антхипертензивната терапия, за да се подобри покриването на това терапевтично "сляпо" петно.  
 
Същeствува още и схващане, основаващо се на оформящите се доказателства, че амбулаторното АН може би е по-добър предиктор на увреждането на таргетните органи, сърдечно-съдовите събития и смъртността, отколкото клиничното отчитане на АН. Вероятно това е причината за прогресиращото увреждане на таргетните органи при пациенти със задоволителен контрол на АН в кабинета. Според по-нови данни липсата на спад в нощните стойности на АН може да е предвестник на по-лоша прогноза. По тази прична АМАН има допълнително приложение при отчитане на нощните стойности на АН. 24-часовият профил на АН, определен чрез АМАН, позволява също и оценка на ефекта на антихипертензивните лекарства. Лекарствените ефекти, които могат да бъдат отчетени, включват пика и продължителността на действие на медикамента, както и установяването на връзка във времето между симптомите и приема на назначената терапия. Последната употреба на АМАН е от особена полза за пациенти, които не толерират определен лекарствен режим от антихипертензивни средства от различни групи.  
Следователно, ако трябва да се резюмират ползите от измерването на артериалното налягане чрез амбулаторно мониториране, те могат да бъдат формулирани по следния начин:  
1. Eлиминиране на ефектите, водещи до появата на хипертонията на бялата престилка.  
2. Oценка на диагнозата и лечението при пациенти с т.нар. резистентна хипертония.  
3. Диагноза на нощната хипертония.  
4. Елиминиране на големите разлики в измерванията на АН в клиниката или в дома.  
5. Оценка на симптоматичната хипотония.  
6. Допълнителна информация за промяната в медикаментозната терапия.  
 
Ръководни линии за амбулаторно мониториране на артериалното налягане  
 
Важната роля на АМАН за контрола на хипертонията е призната в повечето Препоръки за лечение на артериална хипертония (Американската асоциация по хипертония, Европейско дружество по хипертония) и голям брой авторитетни колективи изказват мнения за необходимостта от приложение на АМАН. Канадската образователна програма по хипертония в ревизията на своите препоръки за диагностика и лечение на хипертонията от 2005-а година, е най-силният колектив, който дава препоръки за разширяване на употребата на АМАН в обичайната клинична практика. Трябва да се подчертае обаче, че до момента няма общоприети данни за съотношението цена/полза.  
 
Важен ли е 24-часовият контрол на артериалното налягане?  
 
Предпочита се плавното и продължително понижаване на АН по време на 24-часовия цикъл от действието на лекарствата. Американската Агенция по лекарствата изисква всяка молба за регистрация на лекарство с прием веднъж дневно да има представени данни от 24-часови проучвания с АМАН.  
 
Все още не е решено коя съставка на 24-часовия профил на АН (средно 24-часово АН, средно дневно АН, средно нощно АН, общото пресорно натоварване, разликата между дневните и нощните стойности и вариабилитета на АН) съответства в най-голяма степен на прогнозата. Например отчитането на стойностите на АН по време на работния ден на пациента може да бъде надежден предиктор на левокамерната хипертрофия, но не непременно в по-голяма степен от другите отрязъци на 24-часовите данни от АМАН.  
 
Начини за измерване при амбулаторно мониториране на артериалното налягане  
 
Има 3 метода за детекция, които се прилагат при АМАН:  
 
1.   Аускултация: Под маншета върху артерията се разполага микрофон, който долавя появата и изчезването на тоновете на Коротков.  
2.   Осцилометрия на маншета: С този метод се долавят колебанията в налягането на маншета.  
3.   Обемна осцилометрия: Тази техника долавя обема на пулсациите под маншета.  
 
Производителите използват разнообразие от алгоритми за анализ, което може би е и причината за разнообразието на находките. Тези 3 метода за детекция при АМАН са фундаментално различни според съдовите феномени, които се оценяват по време на предаването на вълните на артериалното налягане. Аускултаторните методи са дебит-зависими и могат да подценят систолното АН. Осцилометричните методи могат да надценят систолното АН поради придадени осцилации в налягането на маншета. Обемната осцилометрия обикновено измерва налягания на пръста. Те имат вариабилна връзка с брахиалното налягане, присъщо им е и проблемното измерване на диастолното АН.  
 
Последните анализи на валидизиращите проучвания показват, че около две трети от тестваните устройства за АМАН могат да бъдат препоръчани за употреба, защото покриват критериите на Американската асоциация за напредък в медицинските инструменти (American Association for the Advancement of Medical Instrumentation) едновременно и за систолното и за диастолното налягане и получават степен А или В по протоколите на Британското дружество по хипертония (British Hypertension Society). Пълен списък на наличните устройства за АМАН и статусът им на одобрение може да се намери на  
http://www.dableducational.com Клиницистите ще трябва да стават все по-добре запознати с тези степени на оценка успоредно с разрастващия се брой на устройствата.  
 
Практически аспекти на амбулаторното мониториране на артериалното налягане  
 
Настоящите устройства за мониториране на ААН са лесни за употреба. От гледна точка на пациента тези устройства са леки, преносими и до голяма степен безшумни. Според клиницистите те са точни, лесни за програмиране и с удобна връзка с компютъра. Следва да се употребяват само устройства, които са валидизирани по международните стандарти (Табл.1).  
 
Мониторирането на амбулаторното артериално налягане е предмет на определени стандарти на приложение, които могат да бъдат пренебрегнати при бързата настройка в практиката. Трениране и оценка на наблюдателя, калибрационни тестове и схема за непрекъсната работна оценка на екипировката са някои от най-важните съображения при употреба. Приблизително 15 до 30 минути следва да бъдат определени за настройка на монитора и подготовка на пациента, за да бъдат получени добри резултати. В клиничната практика измерванията обикновено се правят през 30-минутни интервали, за да не нарушават активността през деня и съня през нощта, но в случай на необходимост измерванията могат да бъдат по-чести. Пациентите трябва да бъдат изследвани по време на нормален работен ден и по-рядко в почивен ден, за да се улови най-високият пресорен товар.  
 
По време на настройката на апарата трябва да бъдат осъществени поне две отчитания със сфигмоманометър. Трябва да се използва Y-тръба и средните стойности на живачната колона и отчитанията на амбулаторното артериално налягане от маншета трябва да съвпадат в рамките на 5 mmHg. Всеки участник трябва до получи ясна и не прекалено сложна информация в писмен или устен вид, обясняваща процедурата на мониториране. В дневник трябва да бъдат записвани детайли като началното и крайното време на съня, почивката или работата и да се отчита времето за хранене или настъпването на необичайни симптоми и от особена важност времето на приемане и дозата на антихипертензивните или вазоактивните лекарства (Табл. 2).  
 
По време на самите измервания ръката трябва да остане неподвижна. Накои пациенти усещат като неприятно надуването на маншета - особено тези, които изискват надуване с много високо налягане и/или множество последователни отчитания. Интерпретацията на АМАН трябва да отчита наличието и на пациенти, при които се развива хипертония, свързана със самото устройство за измерване, вследствие на променената реакция по време на автоматичното надуване на маншета. Пациентите трябва да имат възможност за контакт с човек, който да отговаря на възникналите въпроси или технически проблеми по време на мониторирането.  
 
Като цяло точността на АМАН пада по време на различните видове физически усилия и по време на шофиране. Смяташе се, че ритъмните нарушения, като например предсърдно мъждене, повлияват надежността на отчетеното АН поради голямата разлика на налягането от удар към удар. Обаче по-новите данни показват, че 24-часовите стойности на АМАН в случай на предсърдно мъждене като цяло са близки до тези, получени при нормален синусов ритъм. Понякога точността и приемливостта на получените резултати могат да бъдат подкопани от технически проблеми. В тази група проблеми влизат неточно пасване на маншета при пациенти с конична форма на мишниците, артефакти от движението при пациенти с тремор, постоянен слаб и/или неправилен пулс и голяма аускултаторна празнина.  
 
Въпреки, че физическата активност и движенията могат да доведат до неприемливи резултати, устройствата, които долавят тоновете на Коротков с едновременен запис на ЕКГ за валидизиране на сигналите ("gating"), имат някои предимства за откриване на свързани с движението артефакти. Повечето устройства са програмирани да правят допълнителни отчитания, ако резултатите изглеждат погрешни. Общоприето правило е, че един запис от АМАН е неприемлив, ако по-малко от 85% от отчитанията са подходящи за включване във финалния анализ. Откриването на артефактни записи и отношението към крайните по характер стойности се обсъжда от изследващия лекар, но по принцип редактирането на резултатите трябва да се свежда до минимум.  
 
Като цяло проучвания, които изследват вариабилността в профилите на ААН в различните дни, имат добра възпроизводимост. Профилите на ААН обаче трябва да бъдат внимателно интерпретирани според режима на активност и сън. В частност има значително прeкръстосване на състоянието на спадане на АН в нощните часове (т.нар. dipping и non-dipping) при повторно осъществяване на АМАН. Нормалният нощен спад на АН се наблюдава по-често когато пациентът възприема качеството на съня си като добро по време на записа на ААН. И накрая, винаги трябва да се прави внимателна визуална оценка на профила на ААН във връзка с информацията от дневника на пациента и времето на медикация.  
 
Не е необичайна връзката на АМАН с някои усложнения, свързани с процедурата, които могат да бъдат специфични за отделното устройство. На мишницата, върху която се измерва АН над маншета могат да се образуват петехии. Някои пациенти могат да чувстват изтръпване в ръката под маншета. В някои случаи са описвани хематоми, натъртвания, флебити и остра невралгия. Доста обичайно е прекъсването на съня от раздуването на маншета. Заради тези проблеми 10 до 25% от хората предпочитат да не провеждат второ АМАН. По-честият дискомфорт при АМАН е характерен за възрастните жени.  

 
Кой трябва да провежда амбулаторното мониториране на артериалното налягане?  
 
АМАН може да се провежда от всеки лекар. Кабинетните практики могат само с умерено ниво на обучение да осъществяват напълно АМАН и да отчитат резултатите. В повечето случаи медицинска сестра, която проявява интерес и има опит с грижите за хипертонично болни, може да използва устройство за АМАН след сравнително кратък период на обучение. При по-тежките случаи на хипертензивни пациенти следва да се търси съдействие от клиника, специализирана в областта на хипертонията.  

 
Как да се интерпретира профилът на ААН?  
 
Няма консенсус за основните стойности, които трябва да се използват при вземане на клинично решение при проведено АМАН. Опитните мониториращи центрове обикновено съобщават средните 24-часови стойности на систолното и диастолното АН, както и дневните и нощните (по време на сън) отклонения в данните. Нощните стойности могат да се приемат чрез определяне на времето налягане и ставане, без да се отчита истинското време, през което пациента е спал. Този метод, въпреки че е по-удобен, е в известна степен по-неточен от отчитането на АН по време на сън според времето на истинското заспиване и събуждане. Често се съобщава и хипертензивният "товар", определен като процента на площта на кривата на АН над зададените граници. Тази статистическа мярка е описана за пръв път през 1980-та година, когато е установено, че хипертензивният товар е по-добър предиктор на въздействието на хипертонията върху сърцето, отколкото съответните стойности на средното ААН.  

 
Нормални стойности при амбулаторно мониториране на артериалното налягане  
 
Данни за норма на амбулаторното АН са получени от големи проучвания. Например Staessen и колеги събират данни от 4577 участника с нормално АН при системни случайни измервания - под 140/90 mmHg. При тези нормотензивни участници 95-ят персентил на 24-часовото ААН е бил 133/82 mmHg. Данните от тези извадки от общата популация показват, че домашното, 24-часовото или дневното средно АН са значително по-ниски от клинично измерваното АН. Горната граница на нормата за домашно и ААН се движи от 120-130 mmHg за систолното и от 78-81 mmHg за диастолното АН. За сравнение горните граници на клинично измереното АН са 140/90 mmHg.  
 
Данните от различните източници за нормално и абнормно АН са противоречиви, но обичайно използваните стойности при възрастни са <135/85 mmHg през деня, <120/75 mmHg през нощта и <130/80 mmHg за 24-часово измерване. Трябва да се подчертае, че стойностите на АН, получени чрез АМАН или домашно мониториране на АН, са с няколко mmHg по-ниски от получените при клинични измервания, като стойностите 125/80 при 24-часово ААН съответстват на клинично измерено налягане 140/90 mmHg. Разликата е още по-подчертана при систолното АН при възрастни пациенти с изолирана систолна хипертония.  

 
Амбулаторна сърдечна честота  
 
Системите за АМАН могат да отчитат кривата на пулсовата честота заедно със стойностите на АН по време на наблюдението. Определената сърдечна честота може да идентифицира специфични за пациента заболявания и/или лекарствени ефекти. Има три модела на сърдечна честота, които, ако бъдат разпознати, могат да водят вземането на терапевтични решения. Първо, постоянно повишената сърдечна честота, ако се установи, може да осигури базата за контрол на сърдечната честота като терапевтична цел. Второ, установяването, че сърдечната честота не се покачва при наличието на ортостатична хипотония/хипертония, трябва да насочи терапията извън забавящи пулса лекарства. Трето, притъпеното намаляване на сърдечната честота от деня към нощта, което често е придружено с липса на нощен спад на АН, показва повишен релативен риск от смърт и изисква включване на нощна антихипертензивна терапия за постигане на необходимите промени в АН и сърдечната честота.  
 
Маскирана хипертония  
 
Съществува група от пациенти, които са означавани по различен начин с термини като "обратна хипертония на бялата престилка", "нормотония на бялата престилка" и "маскирана хипертония". Тези пациенти приличат на истинските хипертензивни пациенти, с изключение на това, че имат нормални стойности на клинично измереното АН, докато извън кабинета поддържат повишено АН. Според последните проучвания пациентите с маскирана хипертония имат по-висок риск от сърдечно-съдови събития от тези с обичайния тип хипертония. Понеже конвенционалното измерване на АН може да не идентифицира много от индивидите с маскирана хипертония, за уточняване на диагнозата се използва АМАН.  
 
 
Заключение  
 
Обосновката за използването на АМАН в клиничната практика вече не е само теоретична. Техниката е специализирана и мерките за контрол на качеството и правилната й работа са добре установени. 24-часовото АМАН има широко клинично приложение при пациентите с хипертония. Диагнозата ХБП вече не може да бъде поставяна само по решение на клинициста. АМАН има роля при оценката на резистентна на лечението хипертония, хипертония при по-възрастните, хипертония при бременност, при симптомни епизоди на хипо- или хипертония, както и за мониториране на адекватността на контрола на АН при пациенти с висок риск за сърдечно-съдови заболявания. Въпреки че са необходими повече рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи лечението на хипертонията на базата на кабинетно измерване на АН и на базата на АМАН, има достатъчно причини за увеличаване на употребата му при пациентите с хипертония.  
 
 
Табл. 1. Фактори, които трябва да се имат предвид при избор на монитор  

Валидизирано ли е устройството от организации, свързани с изучаването на хапиретонията (напр. British Hypertension Society или от US Association for the Advancement of Medical Instrumentation)?

Каква е цената на устройството и консумативите, като например батериите? Колко струват софтуерът и поддръжката?

Предлага ли софтуерът информацията, от която се нуждаете и точни ли са инструкциите за работа?

Има ли вашата практика подходяща компютърна техника за анализ на данните?

Необходима ли е поддръжка от техници или сестри в практиката?

Осигурява ли производителят или доставчикът пособия за обучение?

Адекватна ли е гаранцията и разполага ли производителят или доставчикът с лесно достъпни сервизи?

  
 
Табл. 2. Как да подготвим пациента за успешно мониториране?  

Обяснете

  1. Процедурата.
  2. Честотата на надуванията и отпусканията.
  3. Как се отпуска ръчно маншета?
  4. Че в случай на неуспешно измерване, мониторът ще измери повторно.

Инструктирайте
пациента

  1. Да държи ръката си неподвижно по време на измерване.
  2. Да държи ръката си на нивото на сърцето по време на измерване.
  3. Да се занимава с обичайната си дейност между измерванията.
  4. Да не откачва монитора през нощта.
  5. Да сложи монитора под възглавница или в леглото за през нощта.

Осигурете

  1. Телефонен номер за пациента в случай на проблеми.
  2. Дневник, в който пациентът да записва физическата си активност по време на измерването, времето на лягане, времето на ставане, времето на вземане на лекарства и симптомите, които могат да се появят.