Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2007

Бъбреци и сърдечно-съдова система: взаимодействия в норма и патология

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Боряна Киперова



Функциналната връзка между бъбреците и сърдечно-съдовата система е тясна и многостранна. Чрез своето взаимодействие тези органи поддържат системната хемодинамика. Патологичните процеси, в които сърдечно-съдовата система и бъбреците участвуват заедно, могат да се разгледат от три аспекта: засягане на сърцето, мозъка и бъбреците от системното съдово увреждане, влияние на промените в сърдечната функция върху бъбречната и сърдечно-съдови нарушения, произтичащи от острата или хронична бъбречна недостатъчност.  
 
Бъбречна хемодинамика  
Бъбрекът е богато кръвоснабдена структура. При това, кръвоносната му система е неразделна част от основната му структурна единица - нефрона. Бъбречната артерия, разклонявайки се на все по-малки съдове, чрез аферентната артериола дава начало на гломерулното капиларно клъбце. Излизащата от него еферентна артериола се разпада на перитубулна съдова мрежа, която осигурява кръвоснабдяването на бъбречните каналчета.  
Всяка минута от аортата в реналната артерия постъпват 1200 ml кръв, бъбречен кръвоток, който съставя 1/5 от минутния сърдечен обем. Бъбречният плазмоток е около 600 ml, а гломерулната филтрация - 1/5 от него (120 ml/min). За 24 часа около 180 l първична урина се филтрира през гломерулната капиларна стена. По този начин организмът не само се очиства от междинните и крайни продукти на белтъчния метаболизъм, но се създава възможност за регулация в широки граници на количеството вода и натрий, резорбирани обратно в тубулите, за да се съхрани обемът на телесните течности и по-специално - на циркулиращата кръв.  
 
Системно съдово увреждане  
Поради богатата си съдова мрежа, бъбреците са прицел на всяко системно съдово увреждане. От своя страна, увреждането на бъбречните съдове директно влошава перфузията, гломерулната филтрация и тубулната функция.  
Основна роля за увреждането на бъбречните съдове заедно с коронарните, мозъчните и периферните, играят артериалната хипертония, захарният диабет и дислипидемията. Те, заедно с останалите рискови фактори, водят до ендотелна дисфункция и атеросклероза[1]. Днес се наблюдава непрекъснато повишаване на дяла на захарния диабет и артериалната хипертония сред причините, довели до терминална хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). В САЩ диабетът вече заема 50% от причините за терминална ХБН, подобна тенденция има и в Европа. Очевидно, тези извънбъбречни заболявания се превръщат в заплаха не само от сърдечно-съдови и мозъчни инциденти, но и от прогресиращо влошаване на бъбречната функция. Усилията на общопрактикуващите лекари, кардиолозите, ендокринолозите и нефролозите за предотвратяване и ограничаване на ендотелната дисфункция могат да дадат резултат, само ако са ранни и общи. Те обхващат ефикасния контрол на артериалната хипертония, диабета и дислипидемията.  
 
Влияние на сърдечната недостатъчност върху бъбречната функция  
Кардиогенният шок, който настъпва при сърдечен арест, тежки ритъмни и проводни нарушения, застойна сърдечна недостатъчност, перикардна тампонада, масивен белодробен тромбоемболизъм, води до преренална остра бъбречна недостатъчност (ОБН). Поради намален сърдечен дебит се понижава първоначално бъбречния кръвоток, а впоследствие и гломерулната филтрация. Настъпва олигурия и се повишават уреята и креатинина в серума. Лечението е болнично и се състои в повишаване на сърдечния дебит и артериалното налягане. По-леко повишаване на серумния креатинин може да има и при влошаване на хроничната сърдечна недостатъчност и обикновено лечението ѝ води до неговото нормализиране. AСЕ инхибиторите подобряват бъбречния кръвоток при пациенти със сърдечна недостатъчност[2], при условие че артериалното налягане не е по начало ниско или не се понижава значително в резултат на тяхното приложение.  
 
Влияние на понижената гломерулна филтрация върху хемодинамиката  
От друга страна, понижаването на гломерулната филтрация при тежки остри нефрити и васкулити, интраренална ОБН и терминална ХБН, води до хиперволемия и левостранна сърдечна недостатъчност. При хронична бъбречна недостатъчност, особено с нейното напредване, настъпва порочен кръг от взаимно влошаване на функцията на бъбреците и сърцето.  
 
Хронична бъбречна недостатъчност и сърдечно-съдов риск  
Разбирането на проблема за хроничната бъбречна недостатъчност и връзката между бъбречните заболявания, от една страна, и сърдечно-съдовите - от друга, не е възможно без съвременен поглед върху хроничните бъбречни заболявания.  
През последните години Националната бъбречна фондация в САЩ (National Kidney Foundation, NKF) предложи нова класификация, възприета вече и в Европа, в която понятието "хронична бъбречна недостатъчност" се заменя с "хронично бъбречно заболяване" (Табл. 1). При това, в нея намират място като стадий "0" извънбъбречни рискови фактори, каквито са хипертонията, диабета и дислипидемията " състояния, които неминуемо биха довели до бъбречно увреждане и ХБН, ако не са лекувани навреме и правилно. Това ново разбиране трябва да стане достояние на общопрактикуващите лекари, кардиолозите, нефролозите и ендокринолозите, които да обединят усилията си за превенция и ранно лечение на посочените широкоразпространени и социално значими заболявания.  
 
Табл. 1. Класификация по стадии на хроничните бъбречни заболявания  

Стадий
Описание

Креатининов клирънс (Ccr) ml/min

0

Рискови фактори за бъбречно заболяване

>90

I

Бъбречно увреждане с нормална или
повишена гломерулна филтрация (ГФ)

>90

II

Бъбречно увреждане с леко понижена ГФ

60-89

III

Бъбречно увреждане с умерено понижена ГФ

30-59

IV

Тежко понижена ГФ

15-29

V

Бъбречна недостатъчност

<15

  
При бъбречна недостатъчност настъпват акцелерация на ендотелната дисфункция, тежки хемодинамични нарушения, както и увреждане на сърдечно-съдовата система под влиянието на редица вазоактивни субстанции, уремични токсини и медиатори на възпалението. Сърдечно-съдовите заболявания са основна причина за смъртност сред болните с терминална ХБН: при над 25% от децата и около 50% от възрастните на диализно лечение. Те са повод за 30% от хоспитализациите на диализната популация. Сърдечно-съдовата смъртност при болни на диализно лечение е средно 30-40 пъти по-висока в сравнение с общата популация[3,4]. При болни над 75 г. тя е около 5 пъти по-висока, обаче във възрастта между 25 и 30 г. това отношение достига 375 пъти[5]!  
Сърдечно-съдовата болестност e увеличена твърде рано в еволюцията на ХБН. Повишен сърдечно-съдов риск се установява още при гломерулна филтрация около 90 ml/min. При ниво на серумния креатинин 150 μmol/l сърдечно-съдовата смъртност е повишена в сравнение с общата популация 2 пъти за възрастта над 65 г. и 36 пъти между 16 и 39 г.[5].  
 
Експертни препоръки и алгоритми за поведение по отношение на сърдечно-съдовия риск при ХБН  
През 2000 г. експертна работна група публикува в сп. Nephrology Dialysis Transplantation Европейски препоръки за поведение, които съдържат и анализ на факторите за сърдечно-съдов риск при ХБН[6].  
Факторите за сърдечно-съдов риск при ХБН се разделят на традиционни (хиперлипидемия, хипертония, захарен диабет, тютюнопушене, менопауза, намалена физическа активност) и свързани с уремията. От своя страна, свързаните с уремията фактори могат да се разграничат като:  
-   Фактори, които играят роля и в общата популация, но са повлияни от уремията (дислипидемия, протромботични фактори, хиперхомоцистеинемия);  
-   Фактори, специфични за уремията:

  1.    хемодинамично обременяване (хиперволемия)  
  2.    анемия  
  3.    повишен оксидативен стрес  
  4.    хиперпаратиреоидизъм  
  5.    повишен фосфор, повишено произведение калций по фосфат в серума  
  6.    повишен фибриноген  
  7.    малнутриция, хипоалбуминемия  
  8.    възпаление, повишен С-реактивен протеин (CRP)  
  9.    крайни продукти на напредналото гликиране (AGEs)  
  10.  дефицит на витамини, на карнитин и др.

 
Днес се проучва усилено ролята на уремичните токсини за съдовото увреждане[7]. В Европа е създадена работна група по този проблем, European Uremic Toxin Work Group (EUTox).  
 
Сърдечно-съдови увреждания при ХБН  

Левокамерна хипертрофия
 
Левокамерната хипертрофия (ЛКХ) е основен белег на болните с хронична бъбречна недостатъчност. Още в началните ѝ стадии индексът на левокамерната мускулна маса е повишен, а при болни на диализно лечение той е почти два пъти по-висок от този на здрави лица[8]. Основните причини за левокамерна хипертрофия при болните с ХБН са артериалната хипертония и анемията. Хипертонията и честата дегенеративна аортна стеноза водят до концентрична хипертрофия, а анемията, хиперволемията, A-V фистулите за хемодиализа, които увеличават преднатоварването - до ексцентрична ЛКХ. Последствията са кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност.  
Ранният контрол на артериалното налягане е изключително важен за бъбречно болните. Препоръките за таргетно артериално налягане[6] са следните (Табл. 2):  
 
Табл. 2. Препоръки за таргетно артериално налягане при хронично бъбречно заболяване  

В преддиализен стадий на ХБН

При болни на хемодиализа

При болни на перитонеална диализа

При протеинурия
-под 1 g/24 h: 130/80 mmHg
-над 1 g/24 h: 120/75 mmHg

Преди диализа: 140/90 mmHg
Пост/интрадиализно: над 110/80 mmHg

140/90 mmHg

  
В началните стадии на ХБН лекарства на избор са АСЕ-инхибиторите. Те имат научно доказан нефропротективен ефект и реално забавят еволюцията на хроничните бъбречни заболявания. Протекцията на бъбречната функция се осъществява както чрез понижаване на артериалното налягане, така и чрез независими от този ефект въздействия: намаляване на хиперфилтрацията и протеинурията, подтискане на клетъчната пролиферация и фиброзата. Днес тяхна алтернатива са ангиотензиновите рецепторни блокери (АРБ), които могат да се използват самостоятелно или в комбинация с тях.  
Прилагат се β-блокерите, периферните β- блокери, както и централните симпатикови агонисти: clonidine (Chlophazolin), moxonidine (Physiotens), rilmenidine (Tenaxum). Те са особено необходими при тежка, неповлияваща се хипертония в напреднал стадий на ХБН. Обратно, при напредването на ХБН, серумен креатинин над 350 μmol/l, приложението на АСЕ инхибитори става все по-неприемливо поради тенденция за хиперкалиемия, а понякога - ускоряване на понижаването на гломерулната филтрация. Поради това, се препоръчва следното поведение по отношение на АСЕ-инхибиторите при ХБН[6]:

  1.    Преди назначаването им да се изключи двустранна стеноза на бъбречната артерия (10% от болните с диабет тип 2 имат двустранна стеноза на бъбречната артерия)  
  2.    При дехидратирани болни лечението да се започва с ниски дози  
  3.    При болни с sCr>124 mmol/l може да се очаква:  
    - повишаване на sCr с 20 до 30% (не повече!)  
    - стабилизиране на sCr до 2 месеца и забавяве на прогресията на ХБН  
  4.    При по-значително или продължаващо повишаване на sCr:  
    - спиране на ACE инхибитора  
  5.    При повишаване на калия над 5.6 mmol/l без други причини (храни, богати на калий, медикаменти, ацидоза, хемолиза):  
    - спиране на ACE инхибитора  
  6.    При sCr над 350 и особено над 500 mmol/l не е подходящо да се назначават ACE инхибитори.

 
В лечението на артериалната хипертония при бъбречна недостатъчност основна роля играят ограничението на солта и бримковите диуретици. Тяхното приложение става все по-наложително с напредването на ХБН. Бримковите диуретици - фуроземид и тораземид - могат да се прилагат във всички стадии на ХБН и дозите им трябва да се повишават с напредването й. При напреднала ХБН фуроземидът (Furantril) може да се назначава през устата в дози до 500 mg на прием, но при тежка неконтролируема обемна хипертония болните трябва да бъдат хоспитализирани. Тиазидните диуретици също се използуват самостоятелно или в комбинация с бримковите, но при креатининов клирънс под 40, и особено - под 30 ml/min, ефективността им значително намалява. Калий съхраняващите диуретици са противопоказани при ХБН.  
При болни на хемодиализа или перитонеална диализа основно значение има контрола на обема на телесните течности (тип на диализата, обем на ултрафилтрацията, наличието или липсата на остатъчна диуреза, нискосолев режим и ограничаване на приетите течности). Ренин-зависимата хипертония при болни с терминална ХБН изисква нефректомия.  
Втората основна и често подценявана причина за левокамерна хипертрофия и прогресиращо сърдечно увреждане при ХБН е вторичната анемия. Тя води до хипоксемия, вазодилатация, повишаване на сърдечния ударен обем и ексцентрична ЛКХ. Има доказателства, че ранната корекция на анемията със стимулиращи еритропоезата медикаменти (рекомбинантен човешки еритропоетин, накратко епоетин), води до обратно развитие на левокамерната хипертрофия[9,10]. Европейските и американски правила за добра клинична практика налагат болните с ХБН да започват лечение с епоетин при хемоглобин под 110 g/l. Както нефролозите, така и общопрактикуващите лекари, трябва да осъзнаят голямото медицинско и социално значение на навременното лечение на анемията при ХБН. Болните с ХБН в начален стадий трябва да бъдат своевременно насочени към нефролог за диспансеризация и предписване на епоетин, който се реимбурсира 100% от НЗОК.  
 
Дислипидемия при ХБН  
Болните с ХБН почти по правило имат дислипидемия. При някои от тях тя се дължи на нефрозен синдром или диабет, но е свързана и с метаболитните нарушения при самата бъбречна недостатъчност. Дислипидемията се влошава с напредването на ХБН, по-отчетливо при гломерулна филтрация под 40 ml/min. Повишава се нивото на LDL и особено - на VLDL, а се понижава HDL. Понижава се аполипопротеин А I, а се повишава аполипопротеин С III, който подтиска хидролизата на триглицеридите и тяхното ниво нараства. При патологичен липиден профил: LDL>2.6 mmol/l, TG>2.1 mmol/l, HDL<1 mmol.
 
Коронарна болест  
Коронарна болест имат 40 % от болните с терминална ХБН на диализно лечение.  
За пациенти с ХБН важат правилата за добра клинична практика при общата популация. При рискови болни е необходимо да се извършат възможно по-рано коронарография и реваскуларизация, тъй като миокардният инфаркт е три пъти по-чест при болни на диализно лечение, а смъртността при аорто-коронарен байпас е 12% при терминална ХБН срещу 1-3% при нормална бъбречна функция[6].  
За постигане на терапевтичен ефект при стабилната коронарна болест у болни с ХБН е необходимо, освен общоприетите медикаменти, да се постигне контрол на обема на извънклетъчната течност (регулиране на приема на вода, назначаване на диуретици), както и да се коригира анемията.  
Трябва да се отчита рискът от инвазивни процедури при ХБН. Влошената бъбречна функция, сърдечната недостатъчност, захарният диабет и дехидратацията (вкл. употребата на бримкови диуретици) увеличават значително риска от радиоконтрастна нефропатия, проявяваща се с остра бъбречна недостатъчност. Преди изследване с радио-контрастни средства (например коронарография) са необходими: добра хидратация, компенсация на диабета, лечение с дилтиазем, който подобрява бъбречната хемодинамика, както и назначаване на N-acetylcystein в доза 1 400 mg дневно. Избягва се комбинацията от диагностична ангиография и ангиопластика в един етап.  
 
Нарушения на калциево-фосфорния метаболизъм  
Хиперфосфатемията, високият паратхормон, високото произведение Ca x P водят не само до инвалидизиращата ренална остеодистрофия при ХБН, но представляват сериозен сърдечно-съдов риск чрез образуване на калцификати в меките тъкани[11]

  1.    периферно-съдови: артериална обструкция, некрози  
  2.    коронарни: исхемична болест на сърцето  
  3.    на митралния пръстен: клапни стенози  
  4.    на кожните артериоли: калцифицираща уремична артериолопатия

 
Те се доказват с рентген, ултразвук, МРТ и електронно-лъчева томография.  
Съществува значима корелация между нивото на серумния фосфат, приема на калций и произведението Ca x P, от една страна, и морталитета на болните с ХБН, от друга[11].  
Препоръчва се следното поведение: 

  1.    Контрол на нивото на калция, неорганичния фосфат и PTH в серума поне два пъти годишно  
  2.    Ограничаване на приема на фосфор с храната  
  3.    При повишаване на калция  
    - Спиране на оралното лечение с калциеви препарати  
    - Спиране на 1,25- дихидрокси витамин D при повишаване на калция  
    - Лечение с не-калциеви хелатори на фосфора: Sevelamer (Renagel) - синтетичен полимер  
  4.    Нивото на неорганичния фосфат в серума не трябва да надвишава 1.6 mmol/l в преддиализен стадий на ХБН  
  5.    Серумният калций не трябва да надвишава 2.57 mmol/l в преддиализен стадий  
  6.    Произведението Ca x P трябва да бъде под 4.4 mmol/l.  

 
Други фактори за сърдечно-съдов риск при ХБН  
Хиперхомоцистеинемията е рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания в общата популация. Болните с ХБН имат високи плазмени нива на хомоцистеина, които се повишават с напредването на ХБН и корелират с нивото на серумния креатинин. При болните с терминална ХБН на диализно лечение хомоцистеинът е повече от два пъти по-висок в сравнение със здрави лица. Суплементацията с фолиева киселина, особено в комбинация с вит. В6 и В12, понижава значително нивото на хомоцистеина в плазмата. У нас се предлага продуктът Neobestin, който съдържа фолиева киселина 1 mg, витамин В12 1000 μg и витамин В6 20 mg и се назначава 3 по 1 т. дневно[12, 13].  
Възпалението също повишава риска от сърдечно-съдови усложнения при болните с ХБН. Активираните острофазови белтъци усилват атерогенезата и повишават сърдечно-съдовата смъртност. Констелацията: 

  1.    висок CRP  
  2.    нисък албумин  
  3.    нисък хемоглобин  
  4.    висок феритин  
  5.    висок фибриноген

е свързана с висок сърдечно-съдов риск[6].  
Възпалението, анемията и малнутрицията при ХБН са взаимно влошаващи се патологични феномени, които оформят порочен кръг и водят до повишаване на общата и сърдечна смъртност на болните. Поради това, при болни във всички стадии на ХБН, имащи тази констелация от биологични маркери, трябва да се търсят и лекуват:  

  1.    Инфекции  
  2.    Микроваскуларни диабетни усложнения  
  3.    Неоплазми  
  4.    Активни имунни болести  
  5.    Инфекция на съдовия достъп при болни на хемодиализа  
  6.    Инфекция на перитонеалния достъп при болни на перитонеална диализа.

 
Особености на сърдечната недостатъчност при ХБН  
 
При прояви на застойна сърдечна недостатъчност у пациенти с ХБН трябва винаги да се отчита прогресивното намаляване на капацитета на бъбреците за отделяне на вода и сол и за регулация на хемодинамиката. При болни с креатининов клирънс под 25 ml/min, а особено под 15 ml/min, високата диуреза не означава запазена способност на бъбреците за ефикасно освобождаване на организма от течности при обременяване. Всъщност филтрирането на първична урина е много забавено, но малкото количество филтрат се резорбира слабо в тубулите и диурезата е привидно висока. Всеки опит за приемане на повече вода и сол през устата или парентерално може да доведе до белодробен оток. При болни с ХБН и застойна сърдечна недостатъчност се препоръчва следното поведение:  

  1.    Преди всичко - бримкови диуретици  
  2.    Нитропрепарати  
  3.    Мониториране на плазменото ниво на кардиотониците, ако е показано да се прилагат  
  4.    Оптимално лечение на анемията при ХБН  
  5.    Започване на диализно лечение при невъзможност за преодоляване на хиперволемията, независимо от нивото на серумния креатинин  
  6.    Корекция на широка AV фистула, която увеличава преднатоварването.

 
Хроничната бъбречна недостатъчност днес се развива най-често в резултат на социално значимите и широко разпространени хипертонична болест, захарен диабет, метаболитен синдром. Независимо от това, в клиничния си ход тя има преди всичко сърдечно-съдови прояви и усложнения. Първичната и вторична превенция, както и лечението на ХБН трябва да бъдат резултат от координираните усилия на общопрактикуващи лекари, нефролози, кардиолози и диабетолози.  


 
Книгопис: 

1.   Schächinger V, Zeiher AM. Atherogenesis - recent insights into basic mechanisms and their clinical impact. Nephrology Dialysis Transplantation 2002; 17: 2055-2064  
2.   Desche P, et al. Acceptability of perindopril in mild-to-moderate chronic congestive heart failure. Results of a long-term open study in 320 patients. Am J Cardiol. 1993; 71: 61 E-68E  
3.   Collins A et al. Cardiovascular disease in end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 2001 Oct; 38 (4 Suppl): S26-9  
4.   Locatelli F et al. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge continues. Registro Lombardo Dialisi e Trapianto. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 5]: 69-80  
5.   Vanholder R, Massy Z, Argiles A et al. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1048 - 1056  
6.   Management of the renal patient: Expert-s recommendations and clinical algorithms on renal osteodystrophy and cardiovascular risk factors. Editors: Jorge Cannata-Andia, Jutta Passlick-Deetjen, Eberhard Ritz. Nephrology Dialysis Transplantation 2000; 15, Suppl 5  
7.   Vanholder R et al. Review on uremic toxins: Classification, concentration and interindividual variability. Kidney Int 2003; 63: 1934-1943  
8.   Landray, M J, Thambyrajah J,. McGlynn FJ, et al. Epidemiological Evaluation of Known and Suspected Cardiovascular Risk Factors in Chronic Renal Impairment. American Journal of Kidney Diseases, 2001, 38, 3 (September): 537-546  
9.   Silverberg D. Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 [Suppl 2]: 117-121  
10.   Silverberg D. Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 [Suppl 2]: 117-121  
11.   Blacher J et al. Arterial Calcification Increases Mortality Risk. Hypertension 2001; 38: 938-942  
12.   Massy ZA. Importance of homocysteine, lipoprotein (a) and non-classical cardiovascular risk factors (fibrinogen and advanced glycation end-products) for atherogenesis in uraemic patients.Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 5]: 81-91  
13.   Андреев Е, А. Цончева, Любомирова M, Киперова Б. Хиперхомоцистеинемия при пациенти с хронични бъбречни заболявания. Нефрология, хемодиализа и трансплантация, 2003; 9, 4: 30-33.