Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2007

Медикаментозно лечение на стабилна ангина пекторис

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Анна Еленкова



Понастоящем медикаментозното лечение на стабилна ангина пекторис (САП) включва антиангинозни средства (нитрати, бета-блокери, калциеви антагонисти и медикаменти, повлияващи миокардния метаболизъм) и средства за профилактика на сърдечно-съдовите усложнения (антитромбоцитни и антилипемични медикаменти и инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим). Всяка една от тези три групи медикаменти има своите полезни ефекти, но също така има и ограничения за използването им във връзка с определени противопоказания за назначаването им или поради нежелани странични ефекти. В този смисъл предлагането на медицинската практика на нов антиангинозен медикамент - ивабрадин, представлява несъмнен интерес и възможност за обогатяване на набора от лекарствени средства за лечение на САП.  
САП е една от най-честите клинични форми на исхемичната болест на сърцето (ИБС). САП се диагностицира при 2 до 5% от населението на възраст от 45 до 54 години и при 10 до 20% от населението от 65 до 74 години. Смъртността при САП е от порядъка на 2-3% на година и зависи от коронарната патология, от левокамерната функция и от наличните съпътстващи заболявания. Въвеждането в медицинската практика на коронарната ангиопластика и на аорто-коронарното байпасиране, драматнично промени лечението на пациентите със САП. Въпреки това не малка част от лицата със САП, подложени на реваскуларизационни процедури, имат остатъчна или рекурентна исхемия и се нуждаят от медикаментозно лечение.  
Медикаментозното лечение на САП задължително изисква контрол на рисковите фактори за ИБС. Тук се включват: спиране на тютюнопушенето, нормализиране на артериалното налягане при налична артериална хипертония, добър гликемичен контрол при захарен диабет, осигуряване на добър липиден статус, поддържане на нормално телесно тегло и др.  
Бързодействащите нитрати, приложени сублингвално или под формата на шпрей, са с голяма ефективност за купиране на ангинозни пристъпи. Ефектът им се дължи на бързонастъпваща дилатация на винозните капацитетни съдове с намаление на пълненето на сърцето, на крайното диастолно налягане и на камерния стрес. Успоредно с понижението на кислородните нужди на сърцето, в резултат на посочените хемодинамични промени, нитратите имат и директен вазодилатативен ефект върху коронарните артерии. Приложението на нитратите с удължено действие при САП намалява честотата, силата и продължителността на стенокардните пристъпи и подобрява функционалния клас. Страничните явления на нитратите включват: главоболие, зачервяване на кожата на лицето, тахикардия, хипертония, пресинкопални явления. Най-същественият страничен ефект при употреба на нитрати е развитието на толеранс, за избягването на който се препоръчва 12-часов интервал, през който не се приема медикамента.  
Бета-блокерите са основно медикаментозно средство за дълготрайно лечение на САП. Те намаляват кислородните нужди на миокарда посредством понижение на сърдечната честота, на артериалното налягане и на миокардната съкратимост. Бета-блокерите са с доказана превенция при САП по отношение на нестабилитет на заболяването и на възникване на миокарден инфаркт. Те профилактират появата на камерни аритмии и на внезапна сърдечна смърт. При част от пациентите със САП лечението с бета-блокери е неприложимо, поради техни странични явления или поради налични противопоказания. Тук се имат предвид: артериална хипотония, потискане на атрио-вентрикуларната проводимост, влошаване на наличната хронична обструктивна белодробна болест и на клиничните прояви на артериална обструкция на крайниците, еректилна дисфункция при мъже, смущения в съня и поява ва депресивен синдром.  
Калциевите антагонисти се използват при лечението на САП поради свойствата им да предизвикват артериална, включително и коронарна вазодилатация. Те намаляват кислородните нужди на миокарда посредством понижение на контрактилитета и на следнатоварването на сърцето и чрез намаление на сърдечната честота при използване на верапамил или дилтиазем. Калциевите антагонисти са средство на избор за лечение на вазоспастична ангина пекторис. Те са подходящи медикаменти при САП с артириална хипертония, захарен диабет или със съпътстваща хронична пулмопатия. Съществено предимство на калциевите антагонисти е това, че те са липидонеутрални. Има проучвания, които сочат, че калциевите антагонисти спират прогресирането на коронарната атеросклероза. Медикаментите от нифедипиновата група, които са с удължен ефект, мота да се използват за лечение на САП, тъй като са много добри коронародилататори, а проучвания като ACIJON посочиха, че нифедипин с бавно освобождаване, приложен при САП в сравнение с плацебо не води до увеличение на честотата на миокардния инфаркт. Страничните явления на калциевите антагонисти включват: зачервяване на кожата, отоци по подбедриците, главоболие, хипотония, тахикардия, стомашно-чревни оплаквания. Страничните явления при използването на верапамил или дилтиазем могат да бъдат главоболие, хипотония, нарушения в атрио-вентрикуларната проводимост и др. Верапамилът не е подходящ за лица със склонност или с изразена констипация.  
Медикаменти като триметазидин, които повлияват благоприятно обмяната в миокардната клетка се използват успешно при лечението на САП. Добре проведени двойнослепи и контролирани с плацебо проучвания показаха, че триметазидин има благоприятен ефект върху честотата и продължителността на ангинозните пристъпи и води до подобрение на функционалния капацитет на пациентите със САП. Полученото подобрение от лечението с триметазидин е сравнимо с това от приложението на пропранолол или нифедипин и други често изпозвани антиангинозни средства. Наскоро завършилото проучване CARJSA показа, че лекарственото средство ранолазин също подобрява стенокардната симптоматика. Засега няма доказателства, че посочените два медикамента подобряват далечната прогноза на САП.  
Както беше посочено три класа медикаменти подобряват прогнозата на САП последством профилактиране на сърдечно-съдови усложнения. Тук се включват средствата, намаляващи тромботичната агрегация, статините и инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим.  
Антитромбоцитните средства профилактират сърдечно-съдовите усложнения и летален изход при всички клинични форми на ИБС. Според метаанализ на всички проведени в тази насока проучвания, този риск при САП се намалява с 22%. Предпочитаният медикамент е аспиринът, но при противопоказания за приложението му, клопидогрел е много добра алтернатива. В този дух са резултатите от проучването CAPRJE. Комбинирана терапия с аспирин и клопидогрел се препоръчва при САП с висок риск за сърдечно-съдови усложнения.  
Има достатъчно клинични проучвания, които показавта, че приложението на статини при пациенти със САП, които са както с повишен холестерол, така и с нормални стойности5 за този показател, води до намаление на сърдечно-съдовите усложнения и смъртността. Наскоро беше съобщено, че провеждането на агресивно лечение с атровастатин при болни със САП, което е довело до понижение на LDL-холестерола под 1 g/L се е съпътствало от значимо клинично подобрение.  
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим се използват широко при лечението на левокамерна дисфункция, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност и при пациенти с инфаркт на миокарда. Използват се качествата им да намалят пред- и следнатоварването на сърцето и по този начин да облекчат сърдечната функция. Те възпрепятстват сърдечното ремоделиране. Рандомизираното проучване EUROPA, проведено с периндоприл при пациенти със САП без сърдечно-съдова недостатъчност и без артериална хипертония, показа, че с тази терапия се постига статистически значимо намаление на сърдечно-съдовата смъртност, на честотата на миокардния инфаркт и на сърдечния арест. Метаанализ на всички проведени досега проучвания с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, приложени при пациенти с ИБС без левокамерна дисфункция, без сърдечна недостатъчност и без артериална хипертония, показват, че се постига намаление с 12% на общата смъртност, понижение с по 17% на сърдечно-съдовата смъртност и на честотата на миокарден инфаркт и намаление с 23% на появата на мозъчен инсулт.  
Освен посочените по-горе класически групи медикаменти за лечение на САП наскоро бяха проведени клинични проучвания с един нов медикамент - ивабрадин, който е подходящ за лечение на ангина пекторис. Ивабрадин е селективен и специфичен инфибитор на f каналите на синусовия възел, който има качеството да забавя сърдечната дейност и то толкова по-значимо, колкото тя е по-висока. Много съществено е, че ивабрадин не повлиява миокардния контрактилитет, проводимостта и стойностите на корегирания QT-интервал. При приложението на ивабрадин не се наблюдава проява на толеранс, а при спирането му липсва феноменът ребаунд. Ивабрадин няма ефект върху периферната хемодинамика, но той може да подобри ударния обем на сърцето, левокамерната функция и камерното ремоделиране. С тези свои качества ивабрадин има антиисхемичен ефект, който е проучен в рандомизирано и контролирано с плацебо проучване при 360 болни със САП с ангиографски доказана коронарна атеросклероза. Установен е дозозависим ефект върху сърдечната честота, чието намаление е било съпроводено с антиисхемично и антиангинозно действие. При проведеното проучване като странично явление са установени реверзиблени очни светлинни ефекти, които се дължат на въздействието на медикамента върху f-каналите на ретината. Посочените очни явления са установени при 15% от лекуваните с ивабрадин с дневна доза два пъти по 10 mg и при 2% от случаите, които са получавали по 2.5 и 5 mg. Продължителният ефект на ивабрадин е проучен при 386 пациенти със САП при ангиографски доказана коронарна атеросклероза. Болните са получавали в продължение на 12 месеца ивабрадин в доза 5 или 7.5 mg два пъти дневно. И двете дози са били ефективни с доказан антиисхемичен и антиангинозен ефект. Намалението на сърдечната честота под въздействие на ивабрадин е било налице както при покой, така и при физическо натоварване. Проведени са и сравнителни проучвания на ивабрадин от една страна, и атенолол и амлодипин, от друга страна, при което са сравнени данните от теста с физическо обременяване. Резултатите сочат, че ивабрадин при пациенти със САП е толкова ефективен колкото и атенолол и амлодипин, дадени самостоятелно. Изтъква се, че ивабрадин може да се използва при болни със САП, при които бета-блокерите са противопоказани, а също така и при налични съпътстващи забалявания като белодробна обструктивна болест, захарен диабет и други.  
 
 


КНИГОПИС: 

1.   Julian D.D., Bertsand M.E., Hjalmarsson A. and all, Management of stable angina pectoris, Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, Enr. Heart J. 1997; 18:394-413.  
2.   Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee R. and all. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Committee on the Management of patients with chronic stable angina circulation 202; 107:149-158.  
3.   Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71-86.  
4.   CAPRIE, Steering Committee, A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events. Lancet 1996; 348:1329-1339.  
5.   LaRosa J.C., Grundy S.M., Waters D.D. and all. Treating to new targets (TNT) investigators intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N. Eng. J. Med. 2005; 352:1425-1435.  
6.   Fox K.M., Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (The EUROPA Study). Lancet 2003; 362:782-788.  
7.   Poole-Wilson P.A., Lubsen J., Kirwan B.A. and all. Effect of long action nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable requiring treatment (ACTION-trial): randomized controlled trial. Lancet 2004; 364:849-857.  
8.   8. Tardif J.C., Ford J., Tendera M. and all. INITIATIVE investigators - Efficacy of ivabradine, a new selective (if) inhibitor compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Enr. Heart J. 2005; 26:2529-2536.