Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2007

Хепатит В

виж като PDF
Текст A
Д-р Димитър Кехайов



Това е инфекция, причинена от хепатит В вируса (HBV-ДНК хепаднавирус, който ползва обратна транскиптаза като част от репродуктивния си цикъл), която има за последствие хепатално възпаление и се трансмитира парентерално или чрез сексуален контакт.  
 
HBV инфектира предимно хепатоцитите, но може да се установи и в панкреса, бъбреците и дори моноцитите. Инфекцията на екстрахепаталните места не е свързана с екстрахепатално заболяване.  
Инфекцията е остро самолимитиращо се заболяване, но 5% от пациентите остават хронични носители на вируса и това се асоциира с потенциални компликации на вируса като чернодробна цироза, чернодробна недостатъчност или рак на черния дроб.  
 
HBV геномът предизвиква образуване на различни антигени: HBsAg (повърхностен антиген), HBcAg (хепатит В сърцевинен антиген) и HBeAg (хепатит В антиген). Идентифицирани са мутации в сърцевинния и пресърцевинния регион на HBV генома, които контролират синтезата на HBeAg. Пресърцевидните мутации предотвратяват синтезата на HBsAg, а мутациите в сърцевината на HBV генома имат за последица даунрегулация на HBeAg синтеза. Това трябва да се има предвид при пациенти с данни за активно чернодробно заболяване и липса на HBeAg, тези пациенти се лекуват много по-трудно.  
 
При първична инфекция HBsAg & HBeAg се установяват след 4-10-седмичен инкубационен период.  
Фазата на вирусното изчистване се характеризира с изчезването на HBsAg и HBeAg и поява на анти-HBs и анти-HBe антитела (сероконверсия).  
 
Натуралната еволюция на инфекцията се променя от прием на алкохол, проблеми с имунната система, наднормено тегло и едновременно наличие на други конкурентни вирусни инфекции.  
Острите инфекции с HBV са асимптоматични или симптоматични.  
 
Статистика  
Носители на вируса са 1-20% от хората в отделните страни на света. В САЩ има 200 000 нови случая годишно, като годишно умират от компликациите на болестта около 5 000 човека. По-често боледуват мъжете.  
 
Предразполагащи фактори  
   1. Хемодиализа;  
   2. Имуносупресия;  
   3. Много сексуални партньори;  
   4. Екцесивен прием на алкохол.  
 
Симптоми  
Остра фаза (инкубационен период 1 до 6 месеца)
 
?   Може да бъде асимптоматична;  
?   В проднормалния период: обща отпадналост, гадене и повръщане, диария, анорексия, главоболие, абдоминален дискомфорт;  
?   Нискостепенна температура;  
?   След 1-2 седмици пациентът (не винаги) развива жълтеница със сърбеж и гореописаните симптоми изчезват спонтанно;  
?   Рядко жълтеницата персистира и може да се развие холестаза (бледи изпражнения и тъмна урина) и черният дроб се уголемява;  
?   Понякога може да се развие имунокомплекс медииран артериит и гломерулонефрит.  
Хронична фаза  
?   Може да бъде асимптоматична;  
?   Симптоми, подобни на тези през острата фаза.  
 
Лабораторни изследвания  
Остър хепатит В
 
?   Патогномонично са високите титри на ALT и AST (1000-2000 IU/mL), като нивата на ALT са по-високи от нивата на AST;  
?   Алкалната фосфатаза също може да е увеличена, но в повечето случаи не повече от 3 пъти над горната граница на нормата;  
?   Нивата на албумин са леко намалени, а нивата на серумното желязо леко увеличени. В преиктеричния период се наблюдава левкопеният (гранулоцитопения) и лимфоцитоза, както и увеличено СУЕ;  
?   Анемия поради намален живот на еритроцитите или поради хемолиза се наблюдава рядко, същото се отнася и за тромбоцитопенията;  
?   Тежко степенният хепатит се характеризира с повишени стойности на INR;  
?   Пациенти, при които австралийският антиген персистира повече от 6 месеца развиват хроничен хепатит;  
?   Анитела: първо се появява HBsAg (австралийски антиген) и HBeAg (маркер за инфекциозност), HBcAb (IgM ? хепатит кор антитяло) е третото по реда на появата.  
 

Най-чести серологични находки при хепатит В вирусната инфекция
и тяхната интерпретация

 

HBsAg

Anti-HBs

Anti-HBc

HBeAg

Anti-HBe

Интерпретация

+

?

IgM

+

?

Остър хепатит B

+

?

IgG1

+

?

Хроничен хепатит В с активна вирусна репликация

+

?

IgG

?

+

Хроничен хепатит В с ниска вирусна репликация

+

+

IgG

+ или ?

+ или ?

Хроничен хепатит В с хетеротипични anti-HBs
(около 10% от случаите)

?

?

IgM

+ или ?

?

Остър хепатит B

?

+

IgG

?

+ или ?

Възстановяване от хепатит В (имунологично)

?

+

?

?

?

Ваксинация

?

?

IgG

?

?

Фалшиво позитивни пациенти

 
 
Хроничен инактивен хепатит В  
?   Здравите носители имат нормални ALT и AST и маркерите за инфекциозност (HBeAg и HBV DNA) липсват.  
?   HBsAg, HBcAb от IgG type и HBeAb също са налични.  
 
Хроничен активен хепатит В  
?   Аминотрансферазите са леко до средно тежко увеличени (под 5 от горната граница на нормата). ALT са по- високи от AST. Екстремно високи нива на ALT се наблюдават при реактивация на заболяването и могат да са придружени от намалена синтетична функция на черния дроб (намалени албуминови нива, увеличен билирубин, увеличен INR). Нивата на HBV DNA са високи през тази фаза. HBsAg и HBcAb от IgG или IgM тип (при реактивация) се идентифицират в серума;  
?   Ако AST >ALT диагнозата ?цироза? трябва да бъде изключена;  
?   В 10-20% се установяват тъканно неспецифични антитела като анти-гладко мускулните антитела и/или антинуклеарни антитела или тъканно специфични антитела като тези срещу щитовидната жлеза. В малък % се установяват високи нива на ревматоидния фактор.  
Абдоминалната ултрасонография, КТ или ЯМР се ползват и за изключване на холестазата.  
Чернодробната биопсия е стандартна процедура за установяване тежестта на заболяването при пациенти с хронично активно чернодробно заболяване.  
 
Диференциална диагноза  
Други вирусни хепатити:
ДД е предоминантно серологична.  
?   Хепатит А: фекално-орален път; клинична картина идентична на HBV.  
?   Хепатит С: начин на заразяване както при HBV, но сексуалният път е по-чест; острата инфекция най-често е субклинична подобна на острата HBV; около 80% от заразените с вируса на хепатит С остават заразени хронично, а 20% от тях развиват цироза след 10-25 години.  
?   Хепатит Е: фекално орално разпространение; клиничната картина подобна на тази на острия HBV; няма риск от хронично чернодробно заболяване; бременните пациентки са с повишен риск от фулминантна чернодробна недостатъчност.  
?   Хепрес вирус хепатит: опортюнистичен хепатит при имунокомпрометирани пациенти; екстензивни некрози при чернодробна биопсия.  
?   Цитомегаловирус хепатит: опортюнистичен хепатит при имунокомпрометирани пациенти; често се наблюдава едновременно с мононуклеоза; вирусът се изолира от урината; чернодробната биопсия показва гигантски клетки и интрануклеарни включвания.  
?   Ебщайн-Бар вирус хепатит: характеризира се с констилацията: хепатит, лимфаденопатия, температура и сухо гърло; наблюдават с също: обща умора, хепато- и/или спленомегалия, а понякога и макулопапуларни зачервявания; компликациите включват и чернодробна цироза.  
?   Алкохолен хепатит: положителна анамнеза за дълъг прием на алкохол; симптомите включват: анорексия, обща умора, жълтеница, абдоминална болка, треска и суха уста; признаците включват: подуване на корема от хепатомегалията и асцита, абдоминална чувствителност, промени в менталния статус; често се наблюдават компликации като портална хипертония до кървящи езофагиални варици и хепатална енцефалопатия.  
Лекарствено индуцирано чернодробно заболяване (някои лекарства могат да предизвикат чернодробно възпаление): парацетамол, финотин, психотропни препарати, метил допа, инхалаторни анестетици.  
Автоимунен хепатит (може да има същите признаци и симптоми както острия и хроничен хепатит В): често се асоциира с налични други автоимунни заболявания като васкулит, тироидит и ревматоиден артрит; антинуклеарни и антигладкомускулни антитела са налични в серума.  
Болест на Уилсън (заболяване на медния метаболизъм): манифестира се и в ранна възраст (13-35 години, средно 18 години), може да се прояви с чернодробна симптоматика клинично неразличима от тази на хепатит В или с предоминиращо неврологична симптоматика (тремор, атаксия, дизартрия), пръстенът на Кайзер-Флетшер се наблюдава при 69% от пациентите, но ако има предоминираща чернодробна симптоматика се наблюдава само в около 20% от пациентите, ако има предоминиращо неврологична симптоматика се наблюдава в около 95% от пациентите; нивото на церулоплазмин несвързаната мед в плазмата е повишено, нивото на церулоплазмина е намалено, уринната екскреция на мед е увеличена.  
Хемохроматоза (генетично заболяване на железния метаболизъм, което има за последствие натоварване на черния дроб с желязо): анормална акумулация на желязо в паренхимните органи (черен дроб, сърце, панкреас, хипофиза, стави, нерви и кожа), което води до органна токсичност; може да предизвика чернодробно заболяване вкл.хепатомегалия, цироза, спленомегалия, хепатоцелуларен карцином и чернодробна недостатъчност.  
 
Не пропускайте следното:  
1.
При всеки пациент с остър хепатит, есенциален тест е INR, ако той е над 1.5, пациентът е с риск от фулминантна хепатална недостатъчност;  
2. Хепатит В вирусната инфекция е рисков фактор за едновременното наличие на други вирусни инфекции като цитомегаловирус и ХИВ, затова при установяването на хепатит В вирусна инфекция трябва да се пусне скрининг и за други вирусни инфекции.