Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2007

Пневмонии

виж като PDF
Текст A
Д-р Бончо Попов



Пневмонията е възпаление, което засяга белодробния паренхим ? тази част, която е разположена дистално от проводните дихателни пътища и обхваща дихателните бронхоли, алвеолните единици и белодробния интерстициум.  
 
Независимо от това къде е предилекционното място на възпалителната инфилтрация (паренхима или интестициалната белодробна тъкан) е налице алвеолит и натрупване на ексудат.  
Най-често тази група, различни по етиология, патогенеза и морфологична характеристика заболявания, се дължат на инфекция. У нас заболеваемостта от пневмониите е около 22%, като особен проблем представляват пневмониите при пациенти във:  
-   Напреднала възраст;  
-   Имуносупресивни болни;  
-   Вътреболнични пневмонии.  
 
Етиология и патогенеза  
Микроорганизмите достигат белодробната тъкан по няколко начина:  
1.   Чрез директно вдишване на инфектираните частици от околния въздух.  
2.   Чрез аспирация на секрети от устата и назофарингса.  
3.   Чрез отлагане в белодробните съдове вследствие на хематогенна разсейка от друг източник.  
4.   Чрез проникване в белодробната тъкан или разпространение от източник, разположен в съседство.  
 
Най-честият начин за навлизането в белите дробове е аспирирането на микроби, населяващи назофарингса. Нормалната микрофлора на горните дихателни пътища е сложна смесица от аеробни бактерии като: streptococcus, maroxelloa, catarrhalis и др.  
Рядко при здрави хора в назофарингса може да се установят и аеробни грам отрицателни бацили като: K. pneumoniae, Serratia marcescens, Ps. aeruginosa и др.  
 
Анаеробните бактерии, разположени в гънките и цепнатините на гингвата и между зъбите, достигат до 108 мл./слюнка. Инфекцията в белите дробове може да настъпи в резултат на попадане и развитие на нов и вирулентен щам в назофаринкса или след навлизане на голямо количество микроорганизми в белите дробове. Редица промени в състоянието на индивида могат да доведат до нарушения на нормалните взаимоотношения между бактириите, населяващи лигавицата на назофаринкса, което от своя страна води до селекциониране и развитие на определен щам патогенни микроорганизми. Такива промени са: тютюнопушене, алкохолизъм, лошо контролиран захарен диабет, бъбречна недостатъчност, недохранването, стресът, обездвижването, химиотерапия на неопластични заболявания и имуносупресивни медикаменти.  
 
Механизми на възпалителната реакция  
Три нива определят полиморфоядрените левкоцити (ПМЯЛ) от алвеоларните пространства:  
-   ендотела на капилярите;  
-   интерстициалното пространство;  
-   епителът на алвеолите.  
 
Честа реакция е придвижването на ПМЯЛ с помощта на хемотаксис към алвеоларните пространства и това е процес, който се включва в резултат на промени откъм алвеоларната повърхност. Макрофагите спомагат за засилване на острия възпалителен отговор, включително и чрез хемотаксис. Образуването на хемотаксични фактори от страна на макрофагите, особено на левкотриен В-4, може да привлече ПМЯЛ от белодробните капиляри и венули и да промени пропускливостта на белодробните капиляри.  
 
Други фактори, оказващи влияние върху хемотаксиса и капилярната пропускливост, са С 3а и С 3б и съставките на киниовата система. Съчетаното действие на тези фактори стимулира натрупването на ПМЯЛ, на течност и на други хуморални вещества в алвеолите. С появата на възпалителен отговор, обекновено настъпва и клиничната изява на заболяването и торакалната рентгенография показва данни за инфилтрат. Системните ефекти при пневмонията са: повешаване на температурата, втрисане, прилошаване, мускулни болки.  
В резултат на всичко това може да се стигне до уплътнение на белодробната тъкан. За увреждането на белите дробове може да допринесе и освобождаването на протеолитични ензими (еластаза). При успешно овладяване на инфекцията настъпва обратно развитие на възпалителния процес и оздравяване.  
 
Клинична картина  
Основните симптоми на пневмонията са кашлицата, образуването на храчки, повишената температура, гръдната болка и задухът. В други случаи тя може да се открие съвсем случайно, в резултат на извършване на торакална рентгенография при хронично болни пациенти с друго подлежащо заболяване. Началото на пневмонията често се предшества от появата на леки симптоми от страна на горните дихателни пътища и обща отпадналост.  
При вирусните и микоплазмени пневмонии също може да има нормална фаза със симптоми от страна на горните дихателни пътища, но отпадналост и кашлица се развиват постепенно в продължение на няколко дни.  
 
Физикална находка  
Перкусията и аускултацията на гръдния кош могат да разкрият белези на уплътнение (еквивалент на възпалителна инфилтрация) ? притъпление, влажни консониращи (звънливи) едри до среднокалибрени хрипове. Много често обаче интерстициалните пневмонии могат да покажат нормална находка на белите дробове, дори когато могат да се открият промени при торакалната рентгенография. Състоянието на зъбите и гингивите, както и евентуални промени в рефлекса за гадене, могат да насочат към възможна аспирация.  
 
Диагностичи изследвания  
Торакалната рентгенография е от огромно значение за потвърждаване наличието на пневмония. Желателно е да се направи добре експонирана снимка във фронтална проекция, както и такава в латерална проекция. Пневмониите обикновено могат да се класифицират към една от трите патологоанатомични и рентгеноморфологични типа:  
1.   Алвеоларна или пневмония на въздушните пространства. При нея микроорганизмите причиняват развитие на възпалителен ексудат, който обхваща голям брой алвеоли, разположени по съседство. Границите на сегментите не се запазват и бронхите, които са сравнително незасегнати от процеса, остават проходими. Рентгенологичен израз е несегментно уплътнение на въздушните пространства.  
2.   Интерстициална пневмония. При нея възпалението обхваща предимно интералвеоларните септи, водейки до мрежовидно засенчване на рентгеновата снимка.  
3.   Бронхопневмония ? възпалителният процес се ограничава в проводните дихателни пътища и най-вече в терминалните и респираторни бронхиоли в заобикалящите ги алвеоли. Може да се образуват ателектази и тогава липсва въздух в съответната част на белия дроб (респ. липсва проницаемост на рентгеновата снимка).  
 
Лабораторни изследвания  
Бактериалните пневмонии типично се придружават от левкоцитоза с повишение на процента на ПМЯЛ и с ?олевяване?. При вирусните и при другите пневмонии може да има минимални промени в общия брой и в съотношението на левкоцитите. При състояние на имуносупресия, чернодробна и бъбречна недостатъчност, бялата кръвна картина има значително по-малка предсказваща стойност за характера и степента на възпалителния отговор.  
 
Изследването на артериалните кръвни газове често показва белези на хипокапния и дихателна алкалоза, вследствие на хипервентилацията, както и на хипоксемия в резултат на перфузия на засегнатите и невентилирани алвеоли. Дихателна и метаболитна ацидоза се установява само при наличие на усложняващ протичането на заболяването тежък бронхоспазъм, при дихателна недостатъчност или при сепсис.  
 
От голямо значение за нозокомиални пневмонии (диагноза и лечение) са микроскопското изследване и посявката на култури от секрети от дихателния тракт. Културата от храчки не е от голяма полза за етиологичната диагноза на придобитите в обществото пневмонии. Прясно получената проба от отделена храчка трябва да се приготви за оцветяване по Грам и за посявка. Пробата от храчка, за която се счита, че е получена от долните дихателни пътища, трябва да съдържа ПМЯЛ и евентуално алвеоларни макрофаги и твърде малко плоски епителни клетки от устната кухина. Ако пациентът не отделя храчки, трябва да се направи опит да се стимулира отделянето на секрети чрез инхалации на обработена с ултразвук вода и физиологичен разтвор.  
 
Лечение  
Лечението включва подходящо вливане на течности, приложението на антипиретични средства, кислородотерапия, аспириране на дихателните пътища и използването на бронходилататорни медикаменти при наличието на бронхоспазъм.  
Противомикробната терапия остава крайъгълен камък в медикаментозното лечение на пневмонията. Началната антимикробна терапия трябва да се избере на основата на клинична находка. При много тежко болни пациенти тя трябва да бъде насочена към предпазване на индивида от най-опасните вероятни инфекциозни причинители. Трябва да се подчертаят три основни принципа на противомикробното лечение:  
1.   Всички необходими проби за получаване на подходящи бактериални култури трябва да се вземат преди започване на лечението, за да има реален шанс да се изолира микроорганизмът-причинител.  
2.   Началната медикаментозна терапия трябва да бъде толкова специфична, доколкото има данни, насочващи към вероятен причинител, но същевременно да е достатъчно широкоспектърна, за да покрие най-често срещаните микроорганизми.  
3.   Широкоспектърното антибиотично лечение в продължение на няколко дни обикновено не води до суперинфекция или до селекциониране на резистентни щамове. Окончателното антимикробно лечение трябва да цели използването на специфични средства с тесен спектър, ако резултатите от културите и изследванията за чувствителност показват това.  
 
Някои типове пневмонии сами насочват за избора на антибиотик за начална терапия. При пневмонията, която възниква в извънболнична обстановка при предварително здрав, млад индивид или човек на средна възраст, приложението на еритромицин 500 мг. венозно на 6 часа ще бъде достатъчно ефикасно при повечето щамове на step. pneumoniae, L. pneumophila, um. pneumoniae, но няма да бъде подходящо за вид Haemophilus и за Staph. aureus.  
Цефотаксим 1-2 г. венозно на 8 часа и цефуроксим 750 мг. венозно на 8 часа ще осигурат необходимото лечение при step. pneumoniae, Haemophilus и Staph. aureus, но не и при L. pneumophila. При резистентен на бета лактамни пеницилини и макролиди алтернативното лечение е с телитромицин.  
 
При по-възрастни пациенти с пневмония, придобита в обществото, нараства вероятността причинителят да е Грам-бактерия, като K. pneumoniae, H. influenze и Enterobacter aerogenes, което насочва към приложение на цефалоспорини от III или IV генерация.  
 
Началното лечение при нозокомиалните пневмонии трябва да бъде насочено към аеробните Грам- бацили. При възрастни индивиди с подтисната имунна система, най-подходящо е да се започне с начално лечение с цефалоспорини от трето или четвърто поколение като цефотаксим, цефотиам, цефтазидим, съответно по 1 до 2 гр. венозно на 8 часа; цефоперазон, цефподоксим ? 1 до 2 гр. венозно на 12 часа; цифром 2 х 1-2 гр. венозно.  
 
Ако съществува съмнение за метицилин резистентна staph. aureus инфекция, за първи избор е показан ванкомицин 4 х 500 мг (2 х 1 г.) венозно, а като алтернатива тейкопланин, даптомицин, линезолид, стрептограмини.  
 
Ако пациентът е с неутропения, за предпочитане е да се започне начално лечение с два антибиотика ? един аминогликозид като гентамицин или тобрамицин 1-1.5 мг/кг венозно на 8 часа или амикацин 5 мг/кг венозно на 8 часа в съчетание с цефтазидим или с полусинтетичен широкоспектърен пеницилин като тикарцилин ? 40 мг/кг венозно на 6 часа. Такава комбинация осигурява синергично действие срещу най-смъртоносната бактерия при този тип пациенти ? Ps. aeruginosa. При наличието на бъбречна недостатъчност се налага коригиране на дозировката на двата антибиотика.  
 
При пациенти с неутропения, при които вече е използвана широкоспектърна противомикробна терапия, много вероятно е да се касае за гъбична инфекция и е уместно да се приложи амфотерацин В с постепенно покачване на дозата ? 0.3 мг./кг до 1.5 мг./кг във венозна инфузия за 4 до 6 часа.  
 
Аспирационната пневмония като част от спектъра на пневмониите, възникнали в извънболнична обстановка е полимикробна и ще съдържа разнообразна анаеробна флора като: Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, анаеробни стрептококи. В тези случаи се прилагат: Пеницилин Г 1.23 милиона Е на 4-6 часа венозно или Клиндамицин ? 600 до 900 мг венозно на 8 часа. Най-ефикасната перорална терапия е комбинацията на амоксицилин или ампицилин 500 или 750 мг на 6 часа в съчетание с метронидазол 500 мг. през 6 часа.  
 
Новото покачване на температурата и влошаването на състоянието на пациента може да се дължи на вторична бактериална инфекция след вирусна пневмония или на суперинфекция след широкоспектърна антибиотична терапия. В тези случаи се налага повторно посяване на култури от храчка или кръв за потвърждаване на диагнозата.  
 
Алергията към медикаменти може да доведе до персистираща субфебрилна температура, понякога придружена с еузинофилия и кожен обрив. Подобрението на състоянието след прекратяването им или след смяна на антибиотичното лечение, потвърждава диагнозата.  
 
Белезите на обратното развитие на пневмотичният процес трябва да се обективизират с помощта на контролни рентгенографии. При неусложнените случаи в хода на първата седмица е показано извършването на рентгенови снимки през 3- до 5-дневен интервал и контролна торакална рентгенография един месец след изписването или след приключване курса на лечение.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Reynolds HY: Lung inflamatation; Normal host defepense ora complication of so; e disedse. Ann Rev med 38; 295; 1987.  
2.   Ramitez J., Guedelines for community ? acquired pneumonid within diseanse management programs ? a practicalnia within disease management ? a practical approach to antibacterial selection and guidelines implementation. Dis Manage helth outco mes 2003 11 www.ingentaconnent/content/dmho; ysessionid ? h7gr274 wueq, alice.  
3.   Hydrocortisone traeatment may improve outcome in severe community ? acquired pneumonia. Medscape Medical News 2005.  
4.   Deplano A., Dom I., Denis O., et al. Clonal out break of Vancomycin and Ampiciillin resistant Enterococcus faecium:/VRE/ in the haematological unitof a Belgian hospital. Program and abstracts of the 15-th European Congres of clinical Microbiologi and infectins Disease 2005 Poste 766.  
5.   Jonnson L., Saravolats L., Community ? acquired MRSA current epidemiology amd management issues in Medicine 2005; 22 16-2  
6.   Laperre T., Postma D., Gsmon, et al: Relation between duration of smokingcesstion ant 115-121. www.thorax.com