Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2007

Превенция и лечение на грипната инфекция

виж като PDF
Текст A
Д-р Валери Андреев



Грипът е заболяване, което периодично създава проблеми на пациентите и на лекарите, които могат да се групират така:  
?   Свързани с превенцията на инфекцията преди наличието на епидемия;  
?   Свързани с превенцията на заболяването при наличието вече на епидемия;  
?   Превенция на вече инфектиран пациент;  
?   Лечение на налична грипна инфекция;  
?   Лечение на усложненията;  
?   Психологически проблеми.  
 
Етиология  
Вирусите на грипа се класифицират , като тип А, В и С според тяхното белтъчно съдържание. Тип А се намира в различни животни и птици: патици, пилета, свине, а също и в хора. Тип В основно циркулира в хората. Тип С причинява само леки респираторни инфекции, но не и епидемии.  
Тип А грипен вирус всъщност е причинявал най-големите световни епидемии през 1918, 1957 и 1968 години. Той се подразделя на няколко групи в зависимост от два повърхностни протеина: НА и NA.  
Наименованието на тези щамове се извършва в зависимост от мястото, където те са намерени, идентификационния номер на лабораторията и годината на откриването. Например грипен вирус А Hong Kong/159/97(H5N1). Няма подвидове на грипни вируси В и С.  
 
Епидемиология  
В природата грипният вирус се намира в дивите водни птици. Той е присъствал в тях с милиони години без да ги уврежда. Обаче мутиралият вирус е прескочил видовата бариера и е попаднал в домашните гъски и от там в пилетата. От там той често попада в свинете. Свинете могат да бъдат инфектирани от грип, който засяга само тях и от грипен вирус, който засята и хората. В една ферма свинете играят ролята на място на смесване на вирусите и ако те са едновременно инфектирани с двата вида вируси, то последните могат да си обменят гени. Такъв новоподреден вирус може да се разпространи от свиня на човек.  
През 1997 г. бе доказано, че вирусът на грипа ?изпуска? свинята и направо от птиците се разпространява в хората.  
 
Всяка година се наблюдават епидемии от грипни инфекции, а пандемии се наблюдават, когато особено вирулентен щам започне бързо да се разпространява от човек на човек. Последното се случва през различни периоди от време.  
Грипните епидемии обикновенно започват внезапно, най-често в късната есен или през зимата. Заболяването се разпространява в обществото създавайки епидемия. За три седмици се достига до пика на разпространения и след още 3-4 седмици епидемията затихва. Децата се смята, че се инфектират най-лесно и най-лесно пренасят инфекцията.  
Основният път на предаване на инфекцията е въздушно-капков, но е възможен и чрез инфектирани повърхности, като телефони или дръжки на врати. От там вирусите попадат по ръцете, а от там в носа и устата.  
СЗО има проста схема, по която се определя световният риск за момента от развитие и разпространение на грипна епидения, Табл. 1. В момента сме на ниво 3.  
 

Състояние между пандемии

Нисък риск от случаи при хора

1

Нов вирус в животни, няма случаи в хора

Повишен риск от случаи при хора

2

Внимание за пандемия

Няма или има много ограничени случаи на предаване между хора

3

Новия вирус причинява случаи при хора

Данни заповишено предаване между хора

4

Данни за значимо предавена между хора

5

Пандемия

Ефективно и постонно предамане между хора

6

 
 
Таблица 1. Схема на световния риск от пандемия  
 
 
 
Патогенеза  
Грипният вирус много бързо променя своя генотип чрез бързи копия на самия себе си (Antigenic drift ) и по този начин той става непознаваем за имунната система на организма. От друга страна той е вече ?неуловим? за ваксините от предната година.  
Грипният вирус тип А извършва и други внезапни промени на генотипа си (Antigenic shift). Това става, когато два различни щама инфектират една и съща клетка и обменят генетичен материал.  
При попадане в организма на човека грипният вирус се размножава в клетките на респираторния епител. Клетките умират в резултат на директните ефекти на вирусите и като резултат от отделящия се интерферон. Клетъчната смърт може да бъде и като следствие на действието на цитотоксични Т-клетки. Като резултат ефективността на ресничестите клетки се уврежда и това води до намалено отделяне на вируса от организма. Може да се засегнат и подлежащи клекти , но до виремия рядко се достига.  
Интерферонът играе роля в намаляването на вирусния брой. Много от симптомите на неусложнения грип (мускулни болки, обща отпадналост и фебрилитет) се свързват с индуцирането на интерферона.  
По време на грипната пандемия през 1918 година в американската армия, участваща във войната, 4 от 10 умрели са починали от грип. Изключителен е бил делът на умрелите млади хора в сравнение с по-старите. Съвременните проучвания на хистопатологични срези от тези жертви показват значителна белодробна увреда с остър фокален бронхит и алвеолит, често с масивен белодробен оток и кръвоизливи и деструкция на респираторния епител. Причината за високия морталитет остава неясна.  
 
Клинична картина  
Инкубационният перод е от 1 до 4 дни. През този период инфектираният пациент може да пренесе инфекцията към други хора, както и 3-4 дни след изчезването на симптомите.  
 
Обикновено началото на симптомите е много остро и включва:  
?   Силна обща слабост и болки по тялото;  
?   Повишена температура;  
?   Главоболие;  
?   Суха кашлица;  
?   Зачервено гърло;  
?   Запушен нос;  
?   Очни симптоми ? фотофобия, сълзотечение, болки.  
Типично температурата започва да намалява на втория или третия ден от заболяването. Грипът почти никога не засяга стомаха и червата.  
 
Диагноза  
При наличието на епидемия поставянето на диагнозата не е трудно.  
Лабораторните данни са по-скоро за мониториране на епидемията.  
 
Диференциална диагноза  
Грипът подобно на обикновената настинка (common cold) е респираторна инфекция, която се причинява от вируси.  
Обаче грипът се различава в няколко отношения от настинката. Пациентите с настинка рядко имат повишение на температурата или главоболие, или силно чувство на отпадналост, каквито се срещат редовно при грип.  
 
Усложнения  
По отношение на белите дробове основно могат де се развият две усложнения: грипна пневмония и бактериална пневмония. Най-често това се случва, след като пациентът се е почувствал по-добре. Отново се появява фебрилитет, разтрисане, болки в гърдите, затруднено дишане, кашлица с жълти, зелени или кървави храчки. Това е сериозно усложнение, което може да бъде животозастрашаващо.  
При деца може да се развие Reye's syndrome. Започва с гадене и повръщане и може да се стигне до делир. Често се получава след вземане на Аспирин заради фебрилитета!  
Също при деца може да се развие и круп (остър ларинготрахеобронхит) със следните симптоми - лаеща кашлица, затруднено дишане и стридор.  
.  
От извънреспираторните усложнения трябва да се имат в предвид сърдечните, миозита, енцефалопатията, Guillain-Barre syndrome.  
 
Основните причини за смъртта, настъпила като следствие от грип, са бактериалната пневмония и сърдечната недостатъчност. Над 90% от починалите са на възраст над 65 години.  
Без съмнение пациентите с хронични заболявания: бронхиална астма, ХОББ, сърдечна недостатъчност, диабет и други би трябвало да са по-податливи на инфекция и да развиват по-тежко едно грипно заболяване.  
 
Ваксинации  
Смисълът на ваксинирането с противогрипна ваксина е да се предотврати настъпването на заболяването и неговите усложнения.  
Ежегодна ваксинация се препоръчва за следните хора с повишен риск от заболяване:  
?   Възрастни над 65 години;  
?   Деца от 6 до 59 месеца;  
?   Пациенти с хронични заболявания: астма, диабет, сърдечни заболявания, бъбречна недостатъчност;  
?   Бременни жени във втори и трети триместър на бременността по време на грипния сезон;  
?   Обитателите на ?старческите домове?;  
?   Деца на хронична аспиринова терапия;  
?   Лица, работещи в здравни заведения;  
?   Лица, които желаят да намалят своя риск за развитие на грипно заболяване.  
 
В следните случаи не трябва да се прилага противогрипна инактивирана ваксина:  
?   На пациент, който знае, че има анафилактична хиперреактивност към яйца или към други съставки на ваксината.  
?   На пациенти с добре изразен фебрилитет докато не отзвучат симптомите на заболяването.  
 
Тривалентна инактивирана грипна ваксина (Trivalent inactivated influenza vaccine - TIV) може да бъде използувана при всеки пациент на възраст над 6 месеца, включително и тези с висок риск на придружаващите заболявания. На практика те се поставят чрез инжекция. Живата, атенюирана грипна ваксина понастоящем (Live, attenuated influenza vaccine - LAIV ) е одобрена само за използуване от здрави, небеременни индивиди на възраст от 5 до 49 години. Този вид ваксина се поставя чрез назален спрей.  
И двата вида ваксина съдържат щамове, които са антигенно еквивалентни на годишно препоръчваните. Един щам A (H3N2), един щам A (H1N1) и един щам грипен вирус В. Само щамът A (H1N1) ще бъде променен на базата на световното наблюдение за сезон 2007-2008 г.  
 
Лечение  
Лечението на пациент, който вече е развил симптомите на грип със специфични антивирусни средства продължава да е дискусионен проблем, но въпреки това е добре при възможност да се използуват такива медикаменти.  
Използват се основно две групи медикаменти: адамантинови производни - Амантадин и Ремантадин и невраминидазни инхибитори ? Тамифлу или Реленца.  
 
Лечението или профилактиката продължават 5 дни, а ефектът на терапията се състои в намаляване тежестта на симптомите и продължителността на боледуване.  
Разбира се, на първо място при лечението стоят общите мерки като покоят, рехидратацията и симптоматичните средства.  
 
Общи профилактични мерки  
Не бива да се забравя, че простите, евтини и ефективни мерки, като редовно измиване на ръцете със сапун, проветряване на помещенията, избягване компаниите на много хора и контакта с болни пациенти, значимо намалява заболеваемостта и усложненията.  
 
Като вариант може да се използва и маска, която обаче е подходяща за задържане на вируси, както е показано на Фиг. 1.  
 
 
 
Фиг. 1. Протектираща лицева маска  
 
Заключение  
Най-общо може да се каже, че в основата на профилактиката на грипната инфекция стои редовната ваксинация допълнена с профилактично и терапевтично прилагане на специфичните антивирусни медикаменти.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. John C. Kash,Christopher F. Basler, Adolfo García-Sastre et al.; Global Host Immune Response: Pathogenesis and Transcriptional Profiling of Type A Influenza Viruses Expressing the Hemagglutinin and Neuraminidase Genes from the 1918 Pandemic Virus . Journal of Virology, September 2004, p. 9499-9511, Vol. 78, No. 17.  
2. www.cdc.gov/flu/professionals/patiented.htm.  
3. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:225-33.  
4. www.who.int/csr/disease/influenza/en/.  
5. www.mh.government.bg/site/7_pressoffice/20_news/106_article/.  
6. Tumpey TM, Garcia-Sastre A, Mikulasova A, Taubenberger JK, Swayne DE, Palese P, Basler CF. Existing antivirals are effective against influenza viruses with genes from the 1918 pandemic virus.  
Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Oct 15; 99(21):13849-54. Epub 2002 Oct.  
7. Hilleman MR. Realities and enigmas of human viral influenza: pathogenesis, epidemiology and control.  
Vaccine. 2002 Aug 19; 20(25-26):3068-87. Review.