Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2007

Тревожните разстройства в общата медицинска практика

виж като PDF
Текст A
Д-р Р. Борисов



?Въпросът не е да си здрав, въпросът е да си избереш болест, която да ти харесва?  
Джаки Мейсън
 
 
Разпространение  
Тревожността е един от основните симптом в психиатрията, широко разпространена е в общата популация и особено сред пациентите търсещи помощ от специалистите в системата на доболничната помощ. Проучвания показват че във всеки един момент 7 до 23% от населението изпитват значима тревожност и повече от 20% от пациентите търсещи помощ от общопрактикуващият си лекар покриват критериите за поставянето на диагнозата ?Тревожно разстройство?.  
 
Значение и особености  
Често пренебрегвано от лекарите оплакване, тревожността се оказва проблем с колосални мащаби. Едно американско проучване показва, че тревожните разстройства са най-разпространените заболявания изобщо в общата популация и свързаните с тях нарушения в социалното и професионално функциониране, както медицинските разходи са значими. Пациентите с разстройства от групата на тревожните са най-честите потребители на системата на първичната медицинска помощ поради честите си оплаквания от соматичен характер. Симптоматиката (гръдна болка, ?прескачане на сърцето?, изпотяване, усещане за страх и т.н.) е анамнезно трудно отличима от тази свързана с тежко соматично заболяване. Не бива да се подценява и честата психосоматична коморбидност, особено депресивната симптоматика при този род пациенти. Доказано е че изпълнението на критериите по ДСМ за 1 или повече диагнози от групата на тревожните, драматично увеличава риска за развитие на депресивно разстройство през следващите години.  
Тревожните разстройства са група от диагнози имащи силна връзка с развитието и поддържането на нездравословни навици като ексцесивно тютюнопушене, заседнал начина на живот, повишена алкохолна консумация, които от своя страна допринасят към високите нива на медицинска коморбидност при тези хора.  
 
Типичният пациент с разстройство от групата на тревожните, търси помощ от личния си лекар поради соматични оплаквания с нетипичен характер, обикновено е по-възрастен човек (средно около 57.2 срещу 53.0 години при пациентите без тревожна симптоматика, търсещи помощ от своя ОПЛ), по-вероятно е да е от женски пол (90.5% жени срещу 72.3% мъже), и по-малко вероятно е да е семеен или да има стабилна връзка с партньор (14.4% семейни срещу 36.2% самотни).  
 
Всъщност трябва да се направи важното уточнение, че става въпрос за група на тревожните разстройства (факт отчетен и в ДСМ и МКБ), като основен елемент на всички заболявания от групата е наличието на маладаптивно поведение, като реакция на тревожността, която при различните разстройства от групата варира по вид, интензивност, причина за възникването й и т.н.  
 
Kroenke описва няколко важни особености (Kroenke K, 2007) относно тревожните разстройства в общата практика:  
?   Преобладаване на (19.5%) 4 най-чести тревожни разстройства в общата практика (генерализираното тревожно разстройство, паническото разстройство, социалната фобия и посттравматичното стресово разстройства;  
?   Тези разстройства са свързани с висока честота на коморбидно депресивно разстройство, тежки соматични оплаквания, значимо засягане на функционирането на индивида и често медицинско консултиране;  
?   Повече от 40% от пациентите с тревожно разстройство не получават понастоящем каквото и да е психиатрична помощ.  
 
Предпоставки  
Големият напредък в невронауките през последните години не отмина и концепцията за възникването и развитието на тревожните разстройства и на тревожността изобщо. Оказва се че във възникването на тревожните разстройства участват по динамичен начин наследствени (генетична предразположеност) фактори и фактори от средата (излагане на интензивен по ниво и/или по продължителност стрес), които довеждат до промени в баланса на невротрансмиторните и на някои невромодулаторни системи в мозъка [(ГАМК (гама-амино-маслената киселина)], серотониновата, допаминовата, а както показват и някои нови данни, промени в холецистокининовата активност). Симптоматиката се явява отговор на този разстроен баланс.  
 
 
 
Диагноза и диференциална диагноза  
Признаците и симптомите на тревожното разстройство са познати на ОПЛ. Основните симптоми включват двигателно напрежение, хиперактивност на ВНС, емоционална нестабилност, очаквания и/или опасения с неприятен характер, нарушения в съня, общо безпокойство и непрекъсната тревожност. Много често прегледа и останалите лабораторни и образни диагностични средства не успяват да открият подлежаща соматична патология. Много от тези симптоми изчезват спонтанно с времето и пациентите рядко се връщат за да търсят последваща помощ, все-пак немалък брой от пациентите остават с нетипични оплаквания които могат да се задълбочават с променят с времето. Лабораторните изследвания могат да помогнат за отдиференирането на състоянието и ориентиране в диференциално диагностичен план, но все-пак не бива да се забравя, че диагнозата на тревожното разстройство се базира на проведено клинично интервю, а не само по пътя на изключването.  
 
Откакто теорията за "Стреса" и въздействието му върху организма прие по-широка популярност обществото до голяма степен оттегли стигмата от групата на тревожните разстройства. Повече пациенти започнаха да търсят помощ за симптомите си и лекарите по-често имат възможността ефективно да лекуват тревожните им симптоми. Тук именно е и предизвикателството - да се отграничат соматичните заболявания които тревожната симптоматика може де имитира, защото в противен случай последствията биха могли да са изключително неприятни (Табл. 1).  
 
Табл. 1 Соматични заболяванията протичащи с изразена тревожна симптоматика по Baughan D (Baughan D. M. Et al. 1995 )  
 

Заболявания на ССС

Ендокринни и метаболитни заболявания

Гинекологични заболявания

Неврологични болести

Заболявания свързани с недостиг на витамини и микроелементи

Прием на стимуланти

Заболявания на дихателна система

ИБС

Хиперти- реоидизъм

Менопауза

Преходни исхемични атаки

Дефицит на тиамин

Кофеин

Астма

Пролапс на митралната клапа

Хипогликемия

Пременстру- ален синдром

Психомоторна епилепсия

Дефицит на пиридоксин

Алкохол

ХОББ

Аритмии

Феохромцитом

.

.

Дефицит на фолиева киселина

Симпатикомиме- тични медикаменти

.

Перикардит

.

.

.

Дефицит на желязо

Анфеамини

.

.

.

.

.

.

Кортикостероиди

.

.

.

.

.

.

Наркотици

.

 
 
Поставянето на диагнозата ?Тревожно разстройство? е много важна първа стъпка, но дори и тогава лечението в условията на общата медицинска практика според някои проучвания не дава данни за подобряване на качеството на живот при тези пациенти. Изследвания показват, че пациентите с тревожни разстройства, дори и правилно диагностирани в системата на първичната медицинска помощ имат някои важни пропуски в тяхното психиатрично обслужване, в това число привикване към психоактивни медикаменти (основно бензодиазепини), лошо проследяване на болестта и сравнително често насочване към недоказани с факти лечебни методики и/или психотерапевтични интервенции, вместо към доказани такива като когнитивно-поведенческата психотерапия например. Тези находки заедно с високата честота на тревожните разстройства сред пациентите в системата на общата медицина показват сериозни недостатъци по отношение грижите към тези пациенти в тази система. Поради това е уместно консултирането с психиатър на всеки пациент с тревожно разстройство, особено ако общорактикуващият лекар не се чувства уверен в материята.  
 
От психиатрична гледна точка, както вече беше споменато е уместно да се говори за група на тревожните разстройства в която различните диагнози са обединени поради връзката им със вече остарялата концепцията за неврозата, а също и поради честата им нормалпсихологична изводимост в немалък процент от случаите. В МКБ-10 тези заболявания заемат секциите от F40 до F49 и са обединени с името ?Невротични, свързани със стрес и соматоформни разстройства?. Поставянето на точната диагноза се прави от психиатър и това е важно не толкова от систематична гледна точка, колкото поради отношението му към лечението.  
 
Лечение  
Основния принос на строгата класификация на ДСМ и МКБ по отношение на тревожните разстройства е, че се установи по безспорен начин че различните болести от тази група отговарят по различен начин на лечението, например паническото разстройство отговаря добра на антидепресанти, обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) може да отговори добре на SSRI (специфични инхибитори на обратния серотонинов захват) и на clomipramine (Anafranil) от групата на TAD (трициклични антидепресанти), но не и на останалите TAD. Социалните фобии се лекуват успешно с бета брокери или с когнитивно ? поведенчески стратегии. Пациентите с посттравматичното стресово разстройство имат полза от обучаващи и подкрепящи стратегии и работа в група.  
 
Като цяло лечебните методи варират според диагнозата и тежестта на симптоматиката. Основно се прилагат медикаментозна и/или психотерапия. Препоръчително е терапията да се назначи след консултация със специалист психиатър. Медикаментите са главно от групата на антидепресантите като SSRI са предпочитани поради по-редките им и слаби странични ефекти и лекарствени взаимодействия. Важно е да се знае, че веднъж дало добър резултат лечението продължава дълго време (месеци) и се спира само под контрол на специалист и никога отведнъж. Често поради спецификата на тази група заболявания се налага и добавяне на анксиолитичен и/или седативен медикамент към терапевтичната схема, като се избягват винаги когато е възможно бензодиазепините поради големият им адиктивен потенциал. Честа грешка на професионалистите от общата практика е включването като основен медикамент в терапевтичната схема на пациенти с тревожна симптоматика именно на бензодиазепини и то в големи дози и понякога за години. Не бива да се забравя, че първоначалния бърз ефект на тези медикаменти бързо се изчерпва, а това води до необходимост от покачване на дозата и завъртане в един ?омагьосан? кръг от който излизането не е лесно, което като резултат може само да доведе до влошаване и обогатяване на първоначалната симптоматиката. При прилагането на бенозиазепини се спазва правилото за най-ниската ефективна доза за най-кратък период от време.  
 
Заключителни коментари  
Поради голямата си разпространеност, характер и социална значимост тревожните разстройства остават една от най ? разпространените групи психиатрични заболявания сред общата популация. Видима е необходимостта от подобряване на грижите за тези пациенти в България, проблем ключът към разрешаването на който е основно в подобряването на комуникацията между специалистите от общата и вътрешна медицина от една страна и психиатрите от друга. Тази нарушена комуникация , поне според мен е резултат не толкова на говоренето на различни ?езици? (нали всички сме лекари ), а е по-скоро резултат на липсата на изслушване. Нека го направим ? пациентите ни могат само да спечелят от това.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994.  
2. Barrett JE, Barrett JA, Oxman TE, Gerber PD. The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:1100-6.  
3. Baughan D. M. Barriers to diagnosing anxiety disorders in family practice American Family Physician, August, 1995.  
4. Bowden CL. Clinical management of anxiety. Hosp Pract [Off Ed] 1990; 25(Suppl 2):19-30.  
5. Black B. Anxiety disorders. New Dir Ment Health Serv 1992; 54:65-70.  
6. Bonnet F, Irving K, Terra JL, Nony P, Berthezène F, Moulin P. Anxiety and depression are associated with unhealthy lifestyle in patients at risk of cardiovascular disease. Atherosclerosis. 2005;178:339-44.  
7. Dilsaver SC. Generalized anxiety disorder. Am Fam Physician 1989; 39(2):137-44.  
8. Dilsaver SC. Panic disorder. Am Fam Physician 1989; 39(6):167-72.  
9. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196:129-36.  
10. Feder A., Olfson M., , Gameroff M., Fuentes M., Shea S., Lantigua R. A., and Weissman M.M Medically Unexplained Symptoms in an Urban General Medicine Practice, Psychosomatics 42:261-268, 2001  
11. Ferentz KS. Panic disorder and agoraphobia. Nondrug treatment options for primary care physicians. Postgrad Med 1990; 88(2):185-92.  
12. Gordon GH. Treating somatizing patients. West J Med 1987; 147:88-91.  
13. Greist JH. An integrated approach to treatment of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1992; 53(Suppl):38-41.  
14. Hackett T. Anxiety disorders: hidden risk of treatment. Mod Med (Suppl) 1987:1-36.  
15. Heimberg RG. Specific issues in the cognitive-behavioral treatment of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54(Suppl):36-45.  
16. John U, Meyer C, Rumpf HJ, Hapke U. Smoking, nicotine dependence and psychiatric comorbidity-a population-based study including smoking cessation after three years. Drug Alcohol Depend. 2004;76:287-95.  
17. Katon W. Somatization in primary care [Editorial]. J Fam Pract 1985; 21(4):257-8.  
18. Katon W, Ries RK, Kleinman A: The prevalence of somatization in primary care. Compr Psychiatry 1984; 25:208-215.  
19. Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55 cases. Am J Med. 1984;77:101-6.  
20. Katon W, Von Korff M, Lin E, Lipscomb P, Russo J, Wagner E, et al. Distressed high utilizers of medical care. DSM-III-R diagnoses and treatment needs. Gen Hosp Psychiatry. 1990;12:355-62.  
21. Katon W, Roy-Byrne P, Anxiety Disorders: Efficient Screening Is the First Step in Improving Outcomes, Annals of internal medicine 6 March 2007 | Volume 146 Issue 5 | Pages 390-392).  
22. Katerndahl DA. The sequence of panic symptoms. J Fam Pract 1988; 26(1):49-52.  
23. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593-602.  
24. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Liu J, Swartz M, Blazer DG. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry Suppl. 1996:17-30.  
25. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993; 150:734-41.  
26. Kroenke K, Mangelsdorff D: Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989; 86:262-266.  
27. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Monahan PO, Löwe B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med. 2007;146:317.  
28. Labelle A, Lapierre YD. Anxiety disorders. Part 1: diagnosis and treatment. Can Fam Physician 1993; 39:2194-201.  
29. Myers JK, Weissman MM, Tischler GL, Holzer CE 3d, Leaf PJ, Orvaschel H, et al. Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities 1980 to 1982. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:959-67.  
30. Mathias SD, Fifer SK, Mazonson PD, Lubeck DP, Buesching DP, Patrick DL. Necessary but not sufficient: the effect of screening and feedback on outcomes of primary care patients with untreated anxiety. J Gen Intern Med. 1994;9:606-15.  
31. Rasmussen NH, Avant RF. Somatization disorder in family practice. Am Fam Physician 1989; 40(2):206-14.  
Regier DA, Narrow WE, Rae DS. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. J Psychiatr Res 1990; 24(Suppl 2):3-14.  
32. Regier DA, Myers JK, Kramer M, Robins LN, Blazer DG, Hough RL, et al. The NIMH Epidemiologic Catchment Area (ECA) program. Historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:934-41.  
33. Roy-Byrne PP, Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization. J Clin Psychiatry. 1997;58 Suppl 3:34-8; discussion 39-40.  
34. Simon GE, VonKorff M. Somatization and psychiatric disorder in the NIMH Epidemiologic Catchment Area study. Am J Psychiatry 1991; 148:1494-500.  
35. Solomon SD, Gerrity ET, Muff AM. Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. An empirical review. JAMA 1992; 268:633-8.  
36. Social phobia: an overview of treatment strategies. J Clin Psychiatry 1993; 54:165-71.  
37. tein MB, Roy-Byrne PP, Craske MG, Bystritsky A, Sullivan G, Pyne JM, et al. Functional impact and health utility of anxiety disorders in primary care outpatients. Med Care. 2005;43:1164-70.  
38. Stein MB, Sherbourne CD, Craske MG, Means-Christensen A, Bystritsky A, Katon W, et al. Quality of care for primary care patients with anxiety disorders. Am J Psychiatry. 2004;161:2230.  
39. Wells KB, Stewart A, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Daniels M, et al. The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. JAMA. 1989;262:914-9.  
40. Zung WW. Prevalence of clinically significant anxiety in a family practice setting. Am J Psychiatry 1986; 143:1471-2.