Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2007

Вирусни хепатити и HIV-инфекция в местата за лишаване от свобода в България

виж като PDF
Текст A
Г. Попов¹, К. Плочев¹, В. Ковальова²



Превенцията от вирусни хепатити и HIV-инфекция е сред най-сериозните здравни проблеми в местата за лишаване от свобода. Целта на настоящото проучване е анализ на сероепидемиологичните данни за заразеност с вирусен хепатит и HIV-инфекция в местата за лишаване от свобода в България. За периода 2003-2006 г. бяха изследвани 467 лишени от свобода (мъже, жени и непълнолетни) от затворите в София (187), Белене (83), Сливен (131) и поправителен дом за непълнолетни в Бойчиновци (66). Всички бяха тестувани за вирусни хепатити, както следва - Anti HAV total, HBsAg, Anti HBc total (имащите положителен резултат и за HBeAg, AntiHBe, Anti HBc IgM, Anti HDV) и Anti HCV, както и за HIV-инфекция, по ELISA с диагностични тестове на Dia Sorin. От изследваните бяха установени 346 (74%) Anti HAV total, 279 (60%) Anti HBc total, 108 (23%) Anti HCV и 44 (9%) Anti HDV положителни. От тестуваните 467 лишени от свобода нямаше нито един HIV положителен. Препоръчва се осигуряване на безплатни кондоми, игли и спринцовки, както и възможност за доброволно тестуване за ВХВ, ВХС и НIV. Необходима е нова концепция за имунопрофилактика в местата за лишаване от свобода.  
 
В 13 затвора в България са въдворени около 10 000 лишени от свобода. Те имат конституционно право на медицинско обслужване, но губят правата си на публично и частно здравеопазване. Медицинските грижи за лишените от свобода се поемат от правосъдната система[2,3]. Заболяемостта от инфекциозни болести сред лишените от свобода е много по-висока в сравнение с останалото население. Така например в САЩ, сред затворниците нивото на инфекция с НВV и НСV е 9-10 пъти, на HIV-инфекцията 8-10 пъти, на туберкулоза 4-17 пъти по-високо в сравнение с общата популация[8,10]. Местата за лишаване от свобода могат да бъдат идеално място за образование, профилактика и лечение на инфекциозните болести.  
 
Цел  
Целта на настоящото проучване е анализ на сероепидемиологичните данни за заразеност с вирусни хепатити и HIV-инфекция в местата за лишаване от свобода в България, както и препоръки за специфична и неспецифична профилактика.  
 
Материали и методи  
В проучването приехме подход, при който бяха изследвани лишени от свобода в 4 от 13-те затвора в България с различен контингент ? мъже, жени и непълнолетни, в различни градове, с разнороден етнически състав и споделящи различни рискови фактори (Табл. 1). За периода 2003-2006 г. бяха проучени епидемиологично, клинично и лабораторно 467 лишени от свобода (мъже, жени и непълнолетни), въдворени в затворите в София (187), Белене (83), Сливен (131) и поправителен дом за непълнолетни в Бойчиновци (66). Всички бяха тестувани за Anti HAV total, Anti HBc total (имащите положителен резултат и за HBsAg, HBeAg, AntiHBe, Anti HBc IgM, Anti HDV), Anti HCV и Anti HІV по ELISA с дигностични тестове на Dia Sorin във вирусологична лаборотория на Центъра по военна епидемиология и хигиена, ВМА, София.  
 
Табл. 1  
Демографска и поведенческа характеристика на изследваните лишени от свобода
 
 

Показател

Брой

Процентно съотношение

Възраст

467

14-68 г. (ср. възраст 30.1 г.)

Срок на въдворяване

1 м.-336 м. (ср. срок 30.4 м.)

Мъже

270

58%

Жени

131

28%

Непълнолетни

66

14%

Българи

214

45%

Турци

78

17%

Роми

158

34%

Други (чужденци)

17

4%

Наркомани

125

27%

Хомосексуални

81

17%

 
 
Използвани бяха методите на епидемиологично, вирусологично и клинично проучване и статистически анализ.  
 
Резултати и обсъждане  
Лишените от свобода бяха изследвани за хепатитни маркери за преболедуван в миналото или настоящ вирусен хепатит тип А, B, C и D (ВХА, ВХВ, ВХС и ВХD), както и за HIV-инфекция (Табл. 2, Фиг. 1).  
 
Табл. 2  
Разпределение на лишените от свобода според изследваните хепатитни маркери
 
 

Серологични маркери за вирусни хепатити

Брой лишени
от свобода

Процентно
съотношение

Anti HAV total

346

74%

HВsAg

87

19%

Anti HBc total

279

60%

Anti HBc IgM

11

2%

HВeAg

36

8%

Anti HВe

175

37%

Anti HCV

108

23%

Anti HDV

44

9%

Anti HІV

0

0%

 
 
Фиг. 1  
Разпределение на лишените от свобода според изследваните хепатитни маркери
 
 
 
 
Установени бяха 346 (74%) Anti HAV total положителни сред изследваните лишени от свобода. Този висок процент обясняваме с продължителността на престоя в затвора (с над 30% се увеличава броят на Anti НАV положителните при пребиваване в местата за лишаване от свобода над 5 години), възрастта, етническата принадлежност (лишените от свобода от ромски произход имат по-голяма заболяемост от ВХА - над 90%), сексуалната ориентация, употребата на наркотици и други психоактивни вещества[6].  
HBV инфекция се констатира при 279 (60%) лишени от свобода. От тях 8 (1.7%) бяха с констелация за остър вирусен хепатит тип В, протичащ като безсимптомна форма. С HВsAg ?носителство? след преболедуван ВХВ бяха 79 (17%) лишени от свобода, което превишава значително средните данни за страната[1,4,5,7]. 28 (6%) затворници бяха HВeAg положителни, което е маркер за репликация на вируса на хепатит В (инфекциозност). Рисковите фактори за заразяване с ВХВ в местата за лишаване от свобода са употреба на наркотици, сексуални контакти (хомосексуални, генитоорални), нарушение на целостта на кожата (татуировки, пиерсинг, обрязване, пробив на ушната мида, ухапване, нараняване), принадлежност към малцинствени групи. Лишените от свобода с рисково поведение боледуват по-често от ВХВ (Табл. 3).  
 
Таблица 3  
Вирусен хепатит В сред лишените от свобода с рисково поведение
 
 

Контингент

Брой лишени
от свобода

Анти HBc total положителни

Процентно съотношение

Наркомани

125 (27%)

105/125

84%

Хомосексуалисти

81 (17%)

74/81

91%

Татуирани

302 (65%)

268/302

89%

Обрязване

84 (18%)

59/84

70%

Турци

78 (17%)

62/78

79%

Роми

158 (34%)

146/158

92%

 
 
НСV инфекция се установи при 108 (23%) лишени от свобода. Това е значително повече от средното за страната (1.5%) и се дължи на големия брой употребяващи венозни наркотици в местата за лишаване от свобода и в по-малка степен на сексуалните контакти и нарушението целостта на кожата и лигавиците (Табл. 4).  
 
Таблица 4  
Вирусен хепатит С сред лишените от свобода с рисково поведение
 
 

Контингент

Брой лишени
от свобода

Анти HСV положителни

Процентно съотношение

Наркомани

125 (27%)

102/125

82%

Хомосексуалисти

81 (17%)

62/81

76%

Татуирани

302 (65%)

106/302

35%

Обрязване

84 (18%)

45/84

54%

Мед. манипулации

108 (25%)

88/108

81%

Кръвопреливане

26 (6%)

4/6

67%

 
 
При наркоманите лишени от свобода заразеността с ВХС е по-голяма поради използването на една и съща спринцовка, големият ?оборот? в местата за лишаване от свобода, което обуславя възможността за по-честа смяна на ?партньора по игла? и факта, че употребата на наркотици се извършва ?под страх от наказание?, което води до подценяване на стерилността.  
НDV инфекция се констатира при 44 (9%) от лишените от свобода, предимно от малцинствените групи (36 роми).  
При голяма част от изследваните лишени от свобода се установиха сероепидемиологични данни за повече от един тип вирусен хепатит (Фиг. 2).  
 
Фигура 2  
Разпределение на лишените от свобода според с вирусни хепатити със смесена етиология
 
 
 
 
ВХА+ВХВ се установяви при 34%; ВХВ+ВХС - 1%; ВХА+ВХС ? 2.4%; ВХВ+ВХД - 2%; ВХА+ВХВ+ВХС - 10%; ВХА+ВХВ+ВХД - 3%; ВХА+ВХВ+ВХС+ВХД при 4.7% от изследваните.  
Само 61 (13%) от лишените от свобода бяха с отрицателни серологични маркери за изследваните типове вирусен хепатит, т.е. никога не са боледували от ВХА, ВХВ, ВХС и ВХD.  
Сред изследваните 467 лишени от свобода не беше установен нито един HІV положителен. Това обясняваме от една страна с все още ниската заболяемост в България и от друга със сравнително слабото разпространение на заболяването сред хората с рисково поведение, пребиваващи в затворите (хомосексуалисти, проституиращи, наркомани и малцинствени групи).  
Обобщаването на резултатите от нашето проучване и литературните данни позволява да се направят изводите, описани по-долу.  
 
Изводи  
Пребиваването в местата за лишаване от свобода е ?високо рисков фактор? за заразяване с вирусни хепатити. Високата степен на заразеност на лишените от свобода с ВХВ и ВХС показва скрито и неконтролирано разпространение на хепатит В и хепатит С вирусна инфекция в затворите. За предотвратяване на това препоръчваме допълнение към разпоредбите и правилата за пребиваване в местата за лишаване от свобода, с цел осигуряване на кондоми, стерилни игли и спринцовки за затворниците, каквато е практиката в местата за лишаване от свобода в други страни. Препоръчваме и нова концепция за доброволна имунизация за вирусен хепатит А и В. Ваксината трябва да се прилага на всички непълнолетни, лишени от свобода, както и на възрастните, принадлежащи към рискови групи (наркомани, хомосексуалисти и др.) или с данни за хронично заболяване (включително хронично чернодробно заболяване). Сериите на ваксинация трябва да започнат веднага след въдворяването, като съкратената ваксинална програма е за предпочитане. Възможност за доброволно тестуване за ВХВ, ВХС и НIV трябва да бъде осигурявано на лишените от свобода, както и квалифицирана консултация преди и след изследването.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Диков И. Инфектология, Знание ЕООД, 2006, 90.  
2.   Държавен вестник бр. 73 от 1998 г. и бр.62 от 2002 г.  
3.   Закон за изтърпяване на наказанията чл. 22, ал.1  
4.   Илиев Б., Г. Митов Епидемиология на инфекциозните и неинфекциозните болести-МФ, София 1994г. 155-166; 474-488.  
5.   Илиев Б., Г. Митов, М. Радев Инфектология - Акад. Изд. "Проф. М. Дринов", София 2001г. 308-318; 654-679.  
6.   Попов Г., В. Ковальова, Вирусен хепатит А в местата за лишаване от свобода в България, Медицински преглед бр.4 2007.  
7.   Сборник нормативни актове и инструктивни материали за борба със заразните и паразитни болести-изд. на Столична хигиенно-епидемиологична инспекция ? 2000 г.  
8.   Europian guidelines on HIV/AIDS and hepatitis in prison www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/pubs/int-aids-sida/  
9.   Gilbert RL, O'Connor T, Mathew S, Allen K, Piper M, Gill ON Hepatitis A vaccination--a prison-based solution for a community-based outbreak? Communicable Diseases Public Health. 2004 Dec; 7(4): 289-93.  
10.   Prevention and control of infectious of hepatitis viruses in correctional settings www.cdc.gov/mmwr/  
11.   Whiteman D, McCall B, Falconer A. Prevalence and determinants of hepatitis A virus exposure among prison entrants in Queensland, Australia: implications for public health control. Journal of Viral Hepatites 1998 Jul;5(4):277-83.