Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2007

Диагностика и лечение на карцинома на ларинкса

виж като PDF
Текст A
Д-р Роберт Моис Меламед



Карциномът на ларинкса представлява освен диагностичен и терапевтичен, така също и сериозен социален проблем. Това е свързано с основните функции на ларинкса ? защитна, дехателна, гълтателна и фонаторна.  
При терапията много често се нарушава говорната функция, особено при ларингектомията, когато пациентите остават с ?дупка? на шията, което води до остри промени в тяхното психо-социално състояние. Именно за това ранната диагностика, както и бързата и адекватна терапия при тези болни е от изключителна важност. Трябва да се обърне внимание на лекарите от здравната мрежа, че при най-малкото съмнение пациентите без забавяне трябва да бъдат препращани към оториноларинголог за преглед.  
Злокачествените заболявания на ларинкса според хистиогенезата се делят на епителни и мезенхимни, като епителните тумори (карциноми) заемат повече от 99% от всички малигнени новообразувания. Мезенхимните тумори (саркоми) представляват казуистична рядкост.  
Карциномът на ларинкса заема 1-2% от всички злокачествени тумори на човека, но като злокачествено образувание на главата и шията той е най-честият тумор. Обикновено се появява в петата и шеста декада, като не е изключен и през трета и четвърта, когато обаче протича изключително агресивно и е с лоша прогноза. Заболяването засяга най-често мъжете, но се среща и при жените като обезпокоителното е, че процентът му при тях непрекъснато нараства. Съотношенито е 25:1.  
Генезата на ларингеалния карцином е мултифакторна, като значение имат редица ендогенни и екзогенни фактори.  
Ендогенните фактори са генетично фамилни предизпозиции, като хормонални влияния, диетични нокси, авитаминози.  
По-важни са екзогенните фактори, като най-голямо значение се отдава на инхалаторните вредности, при които се поемат от пациента различни канцерогенни аерозоли. Необходимо е да подчертаем като изключително важен фактор тютюнопушенето, при което се отделят 3-4 бензпирени, както и други канцерогени, които заедно с термичното дразнене от изгаряне на цигарата способстват за силната вредност на тютюнопушенето. Основният механизъм е превръщането на един вид епител в друг ? процес, известен като метаплазия. В случая цилиндричният епител се превръща в плосък, от който при подходящи условия се развива плоскоклетъчният карцином. Други инхалаторни нокси са най-вече професионалните фактори при работещи в химическата промишленост, бояджии, стъкларската промишленост и всички производства, свързани със силно запрашена и обгазена среда.  
Сериозно внимание в профилактиката и ранната диагностика на ларингеалния карцином трябва да се обръща и на преканцерозите. Те се изразяват в морфологични промени в ларингеалния епител, при които, ако лезията има досатъчно време, еволюира в карцином. За преканцерози се приемат заболявания като: кератоза на ларинкса, папилома на ларинкса у възрастни, хронични хиперпластични ларингити и някои доброкачествени лезии (полипи, едем на Райнке).  
Най-често срещаният карцином на ларинкса е плоскоклетъчният карцином с различна степен на диференциация. Те биват разделяни на няколко степени: високи, умерени, ниски и недиференцирани, понякога до анапластичен вид. Подобно деление определя биологичната същност и поведение на карциномите, което е важно за терапевтичното отношение. Например известно е че нискодиференцираните, недиференцираните и анапластични карциноми са с висока степен на малигненост, местастазират рано, но за сметка на това показват по-висока радио- и химиочувствителност. Обратно, високо диференцираните са по-слабо агресивни, метастазират сравнително късно, но чувствителността им към радио- и химиолечение е по-ниска.  
Симптоматиката и терапевтичното поведение, както и прогнозата на заболяването корелират както с биологичния вид на тумора, така и със стадия, разпространението и локализацията му.  
Най-общо туморите на ларинкса се делят според етажирането на органа на три:  
-   супраглотични ? ангажират горния етаж на ларинкса над истинските гласни връзки до короната на епиглосиса.  
-   глотисни ? ангажират истински гласни връзки.  
-   субглотични ? ангажират пространството под истинските гласни връзки, като инфилтрацията им може да достигне до трахеалните пръстени.  
 
Карциномите на ларинкса се класифицират по TNM системата. В нея се маркира локализацията и разрастването на тумора (Т), метастазирането в регионерните лимфни възли (N), както и евентуални далечни метастази (М).  
Това деление определя симптоматиката и до известна степен поведението на тумора, както и терапевтичните схеми. Така погледнато, главните три симптома при различните локализации са:  
-   Дисфагия ? затруднение при преглъщането при тумори, разположени в супраглотиса с или без ангажиране на хипофарингса;  
-   Дисфония, достигаща до афония - при тумори, ангажиращи глотисния отдел ? гласни връзки;  
-   Диспнея, достигаща до пълен задух ? при тумори, разположени в субхордалното пространство.  
 
Това разбира се е условно казано, тъй като най-често симптомите са комбинация от горе изброените.  
При супра- и субглотичните тумори се отбелязват по-агресивно протичане, свързано с по-ранно метастазиране на процеса поради по-доброто кръво- и лимфоснабдяване на тези зони. От друга страна, тумори в областта на гласните връзки са по-благоприятни в това отношение поради по-бедната лимфна мрежа. Тази зона се явява граница между супра- и субглотичните лимфни мрежи. Лимфният дренаж има двустранно комуникиращи съдове, поради което метастазите могат да се появят двустранно.  
Диагностиката на ларингеалния карцином започва от правилно и подробно снетата анамнеза на болния. Най-често симптомът, който довежда пациента при лекаря, е дисфонията ? появата на дрезгав глас в различна степен и различна давност. Изключително важно е да се отбележи, че пациенти с промяна в гласа с давност по-голяма от 3-4 седмици, трябва незабавно да бъдат насочени към лекар оториноларинголог за ларингоскопия. Ограничената подвижност на гласните връзки е в следствие от инфилтрация на подлежащите мускулни слоеве. Други важни симптоми са драскане в гърлото, чувство за чуждо тяло, съчетано с непрекъснати опити за откашлянето му.  
Задухът и затрудненията при преглъщане се считат за напреднали симптоми при ларингеалния карцином. Болката е късен симптом, свързан с големи размери на формацията и ангажиране на различни анатомични структури на шията.  
Метастазирането на ларингеалния карцином ангажира шийните лимфни вериги двустранно. То също се явява сравнително късен симптом на заболяването.  
Основни способи при диагностиката са инвазивните и неинвазивните методи.  
Ларингоскопията, индиректна и директна, е основният инвазивен метод. Най-често индиректната ларингоскопия е достатъчна за локализация на формация и функционални смущения в ларинкса. При нея, чрез преглед с ларингеално огледало се оглежда ларинкса и хипофаринкса, като се търсят туморни лезии с различна локализация, както и състоянието и подвижността на гласните връзки. Последното е изключително важен симптом, определящ разпространението на тумора в дълбочина, както и в някои случаи насочва към вида на тумора ? доброкачествените образувания не водят до имобилизация на гласните връзки.  
Директната ларингоскопия основно е два вида :  
-   Микроларингоскопия, която е изключително удобна за детайлен оглед на ларинкса, вземане на материал за хистологично изследване и хирургично отстраняване на определени видове лезии. От друга страна, тя се извършва под обща анестезия, която изисква определени условия и подговка на болния ? това е една скъпоструваща и трудоемка манипулация;  
-   Фиброендоскопия на ларинкс и хипофаринкс ? извършва се оглед посредством флексибилен фиброендоскоп под местна анестезия в амбулаторни условия.  
 
Тези две манипулации са особено желани при трудно достъпни лезии, както и при определени анатомични особености на пациентите. Чрез тях се определя локализацията, разпространението, вида на тумора и до голяма степен те са решаващи за терапевтичното поведение.  
При диагностичните методи своето място имат и изследвания като стробоскопията ? техника за специализирано електронноапаратно изследване, което дава информация за фините движения на гласните връзки.  
От неинвазивните диагностични методи най-важни за отбелязване са:  
- Компютърната томография (КТ), даваща представа за дълбочината, големината на туморната формация, както и наличието на ангажиране на съседни структури и шийни лимфни възли;  
- Ядреномагнитен резонанс (ЯМР), който визуализира същите аспекти, както КТ, но с по-големи подробности и контраст;  
- Ангиография - използва се при определяне на ангажиране на магистрални кръвоносни съдове, най-вече от метастатични туморни маси.  
 
Най-важната и решаваща в много отношения манипулация е взимането на материал от тумора за хистологично изследване. Може да се извърши чрез индиректна и директна ларингоскопия ? щипкова биопсия. Чрез нея се определя вида и биологичната същност на тумора, което до голяма степен влияе върху решението за терапевтичната схема, на която подлежи болният.  
Важно е да се ползват пълноценно възможностите на всички диагностични методи за определяне на най-пълната картина и инфомация за заболяването, което води и до определянето на най-оптимална терапия.  
В терапията на карцинома на ларинкса са застъпени в различна степен хирургичното, лъчетерапевтичното и химиотерапевтично лечение. Определянето на схемата на лечението ? монотерапия или комбинираното лечение, зависят от разгледаните по-горе аспекти на туморната формация, както и от индивидуалните особености на пациента (желание или нежелание за определен вид терапия, както и възможността за тяхното приложение при конкретния болен - общото състояние на болния).  
Прилагат се следните схеми при различните локализации и обеми на туморите.  
-   При карцинома in situ или микроинвазивен карцином, засягащ епитела до базалната му мембрана, се извършва ендоскопска резекция.  
-   При Т1 тумори ? ендоскопска резекция или частична резекция на ларинкса.  
-   При Т2 тумори различни видове резекции на ларинкса.  
-   При Т3 ларингектомия евентуално шийна дисекция.  
-   При Т4 ларингектомия с последващи лъчетерапия и шийна дисекция при наличие на шийни метастази, както и селективни шийни дисекции.  
-   Химиотерапията се използва при лечението на регионерни и далечни метастази по различни, определени от химиотерапевт, схеми като монотерапия или в комбинация с останалите два метода. Прогнозата зависи от стадия, разпространението и хистологичните особености на тумора.  
 
За да се осъществи функционална хирургия при рака на ларинкса, е необходима ранна диагностика и профилактика.  
 
Фиг. 1. Пациент със супраглотичен карцином ? на третата снимка се визуализират свободни от тумора гласни връзки  
           
              
Фиг. 2. Пациент с глотисен карцином. Инфилтрирани са двете гласни връзки  
 
 
Фиг. 3. Пациент с глотисен карцином ? туморът инфилтрира дясната гласна връзка, като лявата е свободна  
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Меламед М., Онкология 2001; 2001:280-288.  
2. Ценев Ив., Клиникоморфологична риноларингология, 2003:754-758.