Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2008

Акне (Acne)

виж като PDF
Текст A
Д-р Красимир Митков, д-р Иван Ботев



Акнето е често кожно заболяване, което засяга над 85% от хората през даден период от живота им. Клинично се представя с невъзпалителни фоликуларни папули (комедони), възпалителни папули, пустули, а при по-тежките форми и с нодули, като се засягат предимно себорейните зони (областите на кожата с по-голяма гъстота на мастните жлези).  
 
Етиология и патогенеза  
Заболяването е мултифакторно, като четири основни механизма са отговорни за развитието на кожните лезии: хиперпролиферация на фоликуларния епидермис, ексцесивна секреция на себум, наличие и дейност на пропионибактериите и възпалителната реакция.  
 
Хиперпролиферация на фоликуларния епидермис (инфундибулна кератинизация)  
Тя е първото звено в развитието на болестта и води до запушване на отвърстията на космено-мастните фоликули и образуване на комедони. Точната причина за развитието й не е неясна, но се отдава значение на следните фактори:  
 
Андрогенните хормони се сочат като основен тригериращ фактор. При болните с акне комедоните започват да се появяват в периода на адренархе. Тежестта на заболяването при момичета в препубертет корелира с нивото на циркулиращия дехидроепиандростерон сулфат (DHEA-S). Освен това рецепторите за андрогенните хормони се намират именно във фоликуларния инфундибулум, където и се формират комедоните, а индивидите с нефункциониращи рецептори за андрогенни не развиват акне.  
 
Промените в състава на мастния секрет също вземат участие в развитието на болестта. Тези болни често имат ексцесивна продукция на себум и мазна кожа. Повишеното количество себум може да разреди епидермалните липиди и като резултат да промени състава на мастния секрет. При болните с акне са установени понижени нива на линоленова киселина, които се нормализират след успешно лечение на заболяването.  
 
Възпалителната реакция е третият фактор, който е възможно да има значение за комедоногенезата. Интерлевкин-1-алфа (IL-1α) е проинфламаторен цитокин, който се използува за индукция на фоликуларна епидермална хиперпролиферация и формиране на комедони при тъканни модели.  
 
Ексцесивна продукция на себум  
Продукцията и екскрецията на мастния секрет се регулират от редица хормони и медиатори. Андрогените засилват продукцията и отделянето на себум. Въпреки това повечето пациенти с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогени. Предполага се, че хиперсензитивността на таргетните клетки е причина за развитието на заболяването. Андрогените не са единствените регулатори на мастните жлези. Различни други агенти, като соматотропния хормон и инсулиноподобния растежен фактор, също имат отношение към регулацията и могат да също да участвуват в патогенезата на заболяването.  
 
Пропионибактерии (Propionibacterium acnes)  
Те са микроаерофилни организми и присъствува в повечето акнеични лезии. Макар и да не се намират в някои начални микрокомедони, те почти винаги са установяват в по-късните лезии. Присъствието на тези бактерии благоприятствува възпалението по различен начин. От една страна, те стимулират продукцията на проинфламаторни медиатори, които проникват през стената на фоликула. Така например стимулацията на някои рецептори (като toll-like receptor-2) води до продукцията на множество проинфламаторни цитокини. От друга страна пропионибактериите образуват липази, които отцепват свободните мастни киселини от триглицеридите, а последните имат мощно комедогенно действие. Свръхчувствителността към тези бактерии може също да обясни защо едни болни развиват предимно възпалително акне, докато при други такова не се наблюдава.  
 
Възпалителна реакция (фоликуларна инфламация)  
Тя може да бъде както първичен, така и вторичен феномен. Повечето автори я приемат като вторичен възпалителен отговор спрямо пропионибактериите. Експресията на IL-1 в микрокомедоните обаче свидетелства за възпалителна реакция дори и в най-началните етапи от развитието на болестта.  
Някои допълнителни фактори могат да провокират или да влошат протичането на заболяването:  
?   Редица козметични средства могат да влошат болестта;  
?   Някои лекарства (като кортикостероиди, литиеви соли, някои антиепилептични средства и йодиди) могат да отключат акне;  
?   Акне се среща по-често при някои ендокринни разстройства, като вродена адренална хиперплазия и яйчникова поликистоза;  
?   Тежко акне се наблюдава и при тризомия на половите хромозоми (XYY).  
 
Клинична картина  
Заболяването може да се появи през първите няколко седмици и месеци от живота, когато новороденото е все още под влиянието на майчините хормони и когато андроген-продуциращата част на надбъбречната му жлеза е диспропорционално увеличена. Това неонатално акне отзвучава спонтанно.  
В повечето случаи болестта започва в началото на пубертета и е свързана с продукцията на андрогенните хормони, но може да започне и в по-късна възраст. При жените се обособяват два много характерни късни пика на начало на заболяването ? първият обхваща периода от 23 до 25 годишна възраст, а вторият възрастта около 33 години. Въпреки че при голяма част от пациентите патологичните промени отшумяват напълно или намалят в значителна степен след пубертета, при някои болни те продължават и до по-късна възраст ? така например 12% от жените и 5% от мъжете над 25 годишна възраст страдат от акне, а във възрастовата група над 45 години по около 5% от мъжете и жените все още имат прояви на заболяването.  
 
Болестните изменения ангажират областите на кожата с по-голям брой мастни жлези, каквито са лицето, гърдите, раменете и горната половина на гърба. При част от болните лицето може да бъде единствената засегната област. Налице са комедони, папули, пустули, нодули и цикатрикси в различни съотношения. Комедоните могат да бъдат затворени (означавани като бели точки, Фиг. 1) или отворени (представящи се като черни точки, Фиг. 2), като при тях липсват клинични признаци на възпаление. Папулите и пустулите представляват възпалителни лезии, нодулите ? също, но са с диаметър над 5 mm (Фиг. 3). При болните с акне или у преболедувалите от акне много по-често се наблюдават епидермални кисти (атероми). Според тежестта на клиничната картина се различават няколко форми (степени) на болестта:  
Акне с комедони  
Тук почти не се наблюдават възпалителни лезии. Комедоните са ранни обривни единици и са прекурсори на инфламаторните лезии.  
Лекостепенно инфламаторно акне  
Характеризира се с наличието на комедони и възпалителни папули.  
Умерено по тежест акне  
Представя се с комедони, папули и пустули, като броят на комедоните и особено на папулите и пустулите е по-голям от този при лекостепенното инфламаторно акне.  
Нодуло-кистично акне  
Тази форма съчетава комедони, възпалителни лезии и нодули, като по правило оставя цикатрикси (Фиг. 4).  
 
Лечение  
То е насочено към корекция на известните патогенетични фактори. Формата и тежестта на заболяването са определящи при избора на медикамент или съответната комбинация, но от голямо значение са и възрастта, фертилния статус и предпочитанията на самия на пациент.  
 
Локални средства  
Локални ретиноиди.
Те имат комедолитичен и противовъзпалителен ефект, подобряват епидермалната диференциация и по този начин нормализират фоликуларната хиперпролиферация и хиперкератинизация. Локалните ретиноиди редуцират броя на микрокомедоните, комедоните и възпалителните лезии. Могат да се прилагат както самостоятелно, така и в комбинация с други лекарствени средства. Нанасят се много тънко веднъж дневно (най-добре преди лягане за сън) върху почистена суха кожа, но могат да се прилагат и по-рядко ако, предизвикат по-силна възпалителна реакция. Те обикновено водят до умерено зачервяване и залющване на кожата. Употребата на неизсушаващи и некомедогенни почистващи средства може да намали тези странични ефекти. Ако иритацията персистира, може да се премине към алтернираща апликация (през ден). Локалните ретиноиди изтъняват роговия слой и водят до повишена фоточувствителност, поради което се налага пациентите да използуват адекватна фотозащита. На нашия пазар в момента са налице само Acnederm gel и creme, а в миналото ? Retin-A gel и creme, Eudyna gel и creme и Derugin-gel. Друга възможност за избор е препаратът Diacneal creme, съдържащ прекурсор на локален ретиноид (такъв се получава след нанасянето му върху кожата) в комбинация с гликолова киселина.  
Локални антибиотици. Използуват се често поради действието им срещу пропионибактериите. Притежават също така и противовъзпалителни свойства (Фиг. 5a и 5b). Не са комедолитици. Могат да доведат до бактериална резистентност, като този риск намалява при съвместната им употреба с бензоилпероксид. Най-често използуваните локални антибиотици са еритромицин и клиндамицин като самостоятелни препарати или в комбинация с бензоил пероксид. Прилагат се един или два пъти дневно. Геловете и разтворите иритират кожата по-често от кремовете и лосионите. На нашия пазар се предлагат erythromycin (препарати Zineryt lotion и Acnerin solutio), clindamycin (Dalacin T lotion) и tetracycline (Imex ung.). Макар и да не съдържат антибиотик, а антисептик, препаратите Acne-out active lotion, Acne-out cleanser lotion и Acne-out creme също могат да бъдат отнесени към тази група.  
Бензоил пероксид. Той също е ефикасен срещу пропионибактериите, като към него не е регистрирана бактериална резистентност. Включва се в различни лекарствени форми като сапуни, лосиони, гелове и кремове. Прилага се един или два пъти дневно. Може да предизвика алергичен контактен дерматит, но по-често се развива иритативен контактен дерматит, особено когато се прилага в съчетание с локални ретиноиди или с по-агресивни почистващи методи. На нашия пазар в момента са налице само Oxy 5 и Oxy 10, всеки като lotion и gel, а в миналото ? Eclaran 5 и Eclaran 10.  
Азелаинова киселина. Съчетава комедолитичния ефект на локалните ретиноиди, макар и в по-слаба степен, с депигментиращи своъства. На нашия пазар се предлага препарата Skinoren creme.  
 
Общо лечение  
Системни антибиотици.
Те са основни медикаменти в терапията на заболяването. Те притежават противовъзпалителни свойства и са активни срещу пропионибактериите (Фиг. 6a и 6b). Най-често използувани са тетрациклините (Tetracyclin, Doxycyclin, а също и Minocyclin, който не е регистриран в България). По-липофилните доксициклин и миноциклин се считат за по-ефикасни от тетрациклина. Бактериалната резистентност към тях е по-рядка в сравнение с тази към други антибиотици, като например еритромицина. Азитромицинът също се съобщава като добра алтернатива, макар и значително по-скъпа.  
Хормонални препарати. Оралните контрацептиви увеличават нивата на свързващия половите хормони глобулин, в резултат на което нивата на свободния тестостерон намаляват. С най-добра антиандрогенна активност са Diane 35, Jeanine и Yasmin. Те са особено подходящи при жени с не много тежко акне, влошаващи се преди или по време на цикъл.  
Спиронолактон. Свързва се с андрогенните рецептори и редуцира андрогенната продукция. Страничните му ефекти са по-слабо изразени при комбинирането му с орални контрацептиви.  
Изотретиноин (Roaccutane). Представлява високоефективен системен ретиноид, особено подходящ при тежките форми на заболяването. Той нормализира епидермалната диференциация, намалява секрецията на себум с до 70% и има изразен противовъзпалителен ефект (Фиг. 7a и 7b). Терапията най-често започва с доза 0,5 mg/kg дневно за 4-6 седмици, след което дозата постепенно се намалява и лечението продължава до обща кумулативна доза 120/150 mg/kg. Успоредното включване на кортикостероиди в началото на терапията при тежките форми може да смекчи предизвиканото от него първоначално влошаване на кожния статус. Медикаментът е тератогенен и по време на лечението не трябва да се допуска забременяване. Контрацепцията е задължителна, а терапията следва да започне след два последователни отрицателни теста за бременност. Базисните лабораторни изследвания включват ПКК, чернодробни трансаминази, холестерол и триглицериди. Съветват тестовете за бременност да се повтарят веднъж месечно по време на лечението. В редки случаи у някои пациенти по време на лечението се наблюдават депресивни състояния, което макар и да нямат ясна връзка с препарата, трябва да се има предвид при предразположени индивиди. По време на лечението съществува повишен риск от образуване на келоиди и ексцесивна гранулационна тъкан, за което пациентите трябва да бъдат информирани.  
 
Други методи на лечение с по-ограничено приложение:  
?   Мануална екстракция на комедоните;  
?   Интралезионално инжектиране на кортикостероиди;  
?   Химически пилинг (с гликолова, трихлороцетна или други киселини);  
?   Фототерапия с червена или синя светлина;  
?   Фотодинамична терапия;  
?   Лазертерапия.  
 
Лечението изисква значителен опит, усет и умения от страна на лекуващия лекар, а болния трябва да се въоръжи с много тъпрение и да изпълнява стриктно дадените му указания. При всички случаи лечението е с продължителност най-малко четири месеца, а при тежките форми може да трае година или повече. Подобрението настъпва бавно, особено в началото (през първия месец) на терапията, което трябва да се обясни предварително на пациента, за да не се разочарова и да го прекрати преждевременно.  
 
 
 
 
 
 
Фиг. 1. Комедонно акне с предимно бели точки (затворени комедони).  
 
 
Фиг. 2. Комедонно акне с предимно черни точки (отворени комедони).  
 
 
Фиг. 3. Лекостепенно към умерено по тежест акне, представено най-вече с папули и по-малко с комедони и пустули.  
 
 
Фиг. 4. Тежко нодуло-кистично акне с многобройни цикатрикси.  
 
 
 
Фиг. 5a и 5b. Лекостепенно към умерено по тежест акне (същата болна от Фиг. 3) преди и след четиримесечно лечение със системен тетрациклин, локален антибиотик и локален ретиноид.  
 
 
 
Фиг. 6a и 6b. Нодуло-кистично акне преди и след четиримесечно лечение със системен тетрациклин, локален антибиотик и локален ретиноид; епидермалната киста не се е повлиява и престои да бъде екстирпирана оперативно.  
 
 
 
Фиг. 7a и 7b. Тежко нодуло-кистично акне преди и след тримесечно лечение със системен ретиноид и локален антибиотик.