Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2008

Интервенционално лечение на острия белодробен емболизъм

виж като PDF
Текст A
Г. Маждраков, В. Велчев, Н. Рифаи, Д. Хазърбасанов, Ц. Велкова, Е. Костов, А. Постаджиян, С. Калустян, Б. Финков



Тази статия е насочена към кардиолози, пулмолози, интернисти и работещи в интензивни отделения лекари, които нямат практически опит и задълбочени познания в областта на интервенционалната кардиология и има за цел да ги запознае с някои нови терапевтични възможности за лечение на белодрония тромбоемболизъм (БТЕ), прилагани с успех и в България.  
 
БТЕ е честа причина за болестност и смърт. По своята същност това не е самостоятелно заболяване, а по-скоро е компликация на други заболявания и състояния. Според данните от изследвания проведени в САЩ честотата на венозния тромбоемболизъм е около1 на 1000 пациента годишно[1,2], откъдето може да се предвиди, че за САЩ се очакват около 250 000 хоспитализации годишно. С най-голяма честота БТЕ се среща при пациенти на възраст над 60 г., като особено внимание заслужават рисковите групи, а именно ? пациенти с дълбока венозна тромбоза на долни крайници, обездвижени пациенти, след фрактури и ортопедични операции, пациенти, страдащи от хронични белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност, приемащи противозачатъчни, бременни и родилки, пациенти с онкологични заболявания, с генетична предиспозиция, с наднормено тегло и т.н. Според данните от регистри смъртността за период от три месеца при пациентите с БТЕ възлиза на около 15-18%[4,5], като най-рискови за фатален изход са пациентите с хемодинамична нестабилност и тези с ЕхоКГ данни за ДК дисфункция.  
 
Патофизиология  
Поради анатомичната и функционална същност на белодробната циркулация проксималните сегменти на артериалното дърво са с най-малко напречно сечение. Масивната емболизация често е резултат от малко на брой, но големи като диаметър тромби/емболи, които поради големия си диаметър оклудират проксимални големи артерии. Като пряко следствие се повишава деснокамерното следнатоварване, повишават се наляганията в артерия пулмоналис и дясна камера, левокамерното пълнене се компрометира поради притискане от дилатираната дясна камера. Компрометира се и коронарният кръвоток. Като резултат се понижава сърдечният минутен обем.  
 
Диагноза  
Клиничните изяви на БТЕ варират в широки граници ? от минимални или никакви симптоми до внезапна смърт. Добре известни са най-честите симптоми и признаци ? задух, кашлица, хемоптое, сърцебиене, синкоп, подути шийни вени, акцентуиран P2, хипотония, тахипнея, тахикардия. Освен щателно снетата анамнеза и прецизен физикален статус за бързата и точна диагноза от най-голямо значение са конвенционалните диагностични средства като ЕКГ, рентгенография, D-dimer, кръвно-газов анализ, ехокардиография, ултразвукова оценка на венозната система на долните крайници. Тези лесно достъпни методи, заедно със спиралната компютърна томография, лява и дясна сърдечна катетеризация, селективна пулмоангиография са в основата на диагностичния и диференциално-диагностичен процес. В диференциално-диагностичен план най-често се обсъждат остри коронарни синдроми, дисекираща аневризма на аортата, перикардна тампонада, белодробен оток, ХОББ, астма, пневмоторакс, интеркостална невралгия. Грешна, пропусната диагноза или свръхдиагноза са често срещани в ежедневната практика поради често атипично и маскирано протичане.  
 
Лечение  
Профилактиката на пациентите под риск на БТЕ е може би най-доброто лечение. В случай на възникване на това потенциално фатално усложнение според препоръките на Европейското кардиологично дружество от 2000 г. разполагаме с няколко терапевтични опции: медикаментозно лечение - антикоагулантно, фибринолитично и хирургично лечение. Дозировките на съответните медикаменти са добре известни.  
 
Антикоагуланти  
Хепаринът чрез действието си върху антитромбин III предпазва от образуване на нови тромби и подпомага действието на собствената фибринолитична система, но не разгражда вече формирани тромби. Това всъщност е същественият недостатък на антикоагулатнтите и затова мястото на хепарина е основно като профилактично средство. ًВсе пак хепариньт е задължителен компонент на терапията, защото при пациенти преживели БТЕ, при които не се провежда лечение с хепарин рискът от повторен фатален инцидент е 18-30%[1-3]. Антикоагулантната терапия може да понижи риска от повторен БТЕ и да редуцира пропагацията на венозна тромбоза в долните крайници[3,5,6]. Алтернатива на нефракционирания хепарин са нискомолекулярните хепарини като липсват данни последните да имат предимство пред нефракционирания хепарин по отношение ефективност и безопасност[7]. Индиректните антигоагуланти заемат основно място при профилактиката на БТЕ след преминаване на острия период. Обичайно се назначават след период на застъпване с хепарин, като дозата се определя в зависимост от INR с продължителност на лечението от минимум 6 месеца.  
 
Фибринолитици  
Фибринолитиците са основно средство за лечение на остър масивен белодробен тромбоемболизъм. При липса на контраиндикации те би трябвало да се ползват широко с тази индикация. Основно предимство е лесната употреба и липсата на необходимост от сложна апаратура. Основният им недостатък е рискът от кървене. На този етап липсват данни някой фибринолитик да има предимство пред останалите по отношение на ефективност при БТЕ. Спорно е приложението им при хемодинамично-стабилни пациенти. Мултицентров регистър, сравняващ две терапевтични стратегии ? системна фибринолиза (rt-PA, стрептокиназа или урокиназа) срещу хепарин при хемодинамично стабилни пациенти със субмасивна БТЕ показва намалена смъртност (4.7% vs 11.1%) и намалена честота на рецидиви (7.7% vs 18.7%) в групата на фибринолизираните, но при значимо увеличаване на хеморагичните компликации (21.9% vs 7.8%)[8].  
 
Катетър-насочена локална фибринолиза  
Хипотезата за катетърно-насочена локална фибринолиза изглежда привлекателна като възможност за повишаване на ефективността на фибринолитичната терапия чрез осигуряване на по-висока локална концентрация на активната субстанция. Опитът на Verstraete и сътр. от 1988 г. обаче не показа предимства на този подход в сравнение с конвенционалната системна фибринолиза[9]. Трябва да се подчертае фактът, че в дизайна на проучването не е включена стратегия за предварителна фрагментация или аспирация на тромби.  
 
Хирургично лечение  
Техниката за хирургичната емболектомия включва медианна стернотомия и кардиопулмонален байпас. Процедурата е индицирана при пациенти с прогресираща хемодинамична нестабилност, и е свързана с висока смъртност, въпреки техническия напредък. В опит, публикуван през 1994 г. от Gulba и сътр. са изнесени данни от 37 поредни пациента, третирани медикаментозно (rt-PA) или хирургично. Медикаментозното лечение е било успешно в 75% от случаите при докладвана смъртност от 33% за периода на проследяването, при 85% успех в групата с хирургично лечение, при докладвана смъртност от от 23%[10].  
 
Интервенционално лечение  
Интервенционалните транскатетърни техники за лечение на остър масивен и субмасивен белодробен тромбоемболизъм на този етап не влизат в препоръките на Европейското кардиологично дружество.  
Прогресът по отношение на контрастните вещества, подобрението на дизайна на катетрите в последните 20 години, както и натрупаният опит и познания направиха дясната сърдечна катетеризация и селективната пулмоангиография безопасна и сигурна процедура и изключително редки компликации. През последното десетиление множество автори докладваха отлични резултати от прилагането на перкутанна терапия, базирана принципно на тромбфрагментация, тромбоаспирация и често комбинирани с локално приложение на фибринолитици при хемодинамично-нетабилни пациенти[11,12,13,14,15]. Макар и в малки серии от пациенти ? най-често от порядъка на 8-15 случая всички автори, ползващи стандартни водачи, страндартни въвеждащи катетри за коронарна ангиопластика и пигтаил катетри докладват процедурен успех близък до 100%, при липса на съществени компликации. Това прави перкутанната емболектомия, тромбфрагментацията и тромбаспирация, комбинирани с локална фибринолиза да изглеждат като привлекателна алтернатива, особено в случаите с контраиндикации за системна фибринолиза или след неуспешна такава.  
Цената и времетраенето на една интервенция при БТЕ е съизмерима с цената на интервенция при остър миокарден инфаркт, а болничният престой може да бъде скъсен драстично. Необходимите консумативи и материали за такива интервенции са достъпни и налични във всяка катетеризационна лаборатория.  
 
Клиничен случай (Фиг. 1)  
Тромбаспирацията цели отстраняването на тромботичен материал извън тялото. При процеса на аспирация се постига и частична фрагментация на тромбите и частично дезоблитериране на артериалното дърво. Целта е бързо подобравяне на кръвотока. Едновременно с това в циркулацията постъпват повишени количества тромбогенни субстанции и медиатори, което е обосновка за по-агресивна фармакологична терапия ? фибринолиза, антикоагулация. Фрагментираните тромби имат значително по-голяма контактна повърхност, което само по себе си увеличава значително шансовете за въздействие на ендогенната фибринолитична система или на приложените системно или локално фибринолитични агенти и антикоагуланти. В този смисъл дисталната емболизация на тромби, които вече са предизвикали оклузия на пулмонална артерия е всъщност е позитивно явление.  
Може би има достатъчно предварителни данни за преосмисляне на подхода към пациентите с белодробен емболизъм. В нашата клиника това лечение вече е лечение на първи избор. Необходимо е проследяването на по-голям брой болни за да може да бъдат променени сегашните терапевтични препоръки.  
Трябва да се има предвид, че успехът на терапията зависи и от фактора време, като най-добри резултати се постигат в първите дни. След 14-21 дни тромбът е в напреднала фаза на организация, което затруднява механичното въздействие върху него.  
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ  
В изпълнение на опитни оператори перкутанните интервенционални техники за лечение на остър масивен и субмасивен белодробен тромбоемболизъм, комбинирани с локално приложение на редуцирани дози фибринолитик са ефективни, безопасни и приложими алтернативи на системното тромболитичното лечение. Рутинното прилагане на тези техники вероятно би довело до намаляване на вътреболничната смъртност и до увеличаване на преживяемостта при остър масивен и субмасивен белодробен тромбоемболизъм, както и до намаляване на вътреболничния престой.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester DVT Study. Arch In-tern Med 1991;151:933-8.  
2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O?Fallon WM, Mel-ton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-93.)  
3. Dalen JE, Alper JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17: 259?270.  
4. Goldhaber SZ, De Rosa M, Visani L. International Cooperative Pulmonary Embolism Registry detects high mortality rate. Circulation 1997;96 Suppl I:I-159.  
5. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmonaryembolism. N Engl J Med 1992;326:1240-5.)  
6. Jones TK, Barnes RW, Greenfield LJ. Greenfield vena cava filter: rationale and current indications. Ann Thorac Surg 1986; 42: S48-S55  
7. Haas SK. Treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism: current recommendations. Med Clin North Am 1998; 82: 495-510  
8. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al.Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. Circulation 1997; 96: 882-888.  
9. Verstraete M, Miller GAH, Bounameaux H, et al.Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation 1988; 77: 353?360.  
10. Gulba DC, Schmid C, Borst HG, Lichtlen P, Dietz R, Luft FC. Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism. Lancet 1994; 343: 576-577.  
11. Thomas Schmitz-Rode MD1; Uwe Janssens MD2; Hans H. Schild MD3; Steffen Basche MD4; Peter Hanrath MD2; and Rolf W. Günther MD1 Fragmentation of Massive Pulmonary Embolism Using a Pigtail Rotation Catheter (Chest. 1998; 114:1427-1436).  
12. Hiramatsu S, Ogihara A, Kitano Y, Mashiko M, Iseki S, Muramatsu J, Izumi T. Clinical outcome of catheter fragmentation and aspiration therapy in patients with acute pulmonary embolism J Cardiol. 1999 Aug; 34(2): 71-8. Hiroyuki Tajima, Satoru Murata, Tatsuo Kumazaki, Ken Nakazawa, Kazuo Ichikawa, Tsuyoshi Yamamoto, Keiji Tanaka and Teruo Takano: ?Recent Advances in Interventional Radiology for Acute Massive Pulmonary Thromboembolism?. J Nippon Med Sch Vol. 72: 74-84. (2005).  
13. Hiroyuki Tajima, Satoru Murata, Tatsuo Kumazaki, Ken Nakazawa,Hiroshi Kawamata, Tsuyoshi Fukunaga,Takeshi Yamamoto,Keiji Tanaka,and Teruo Takano; Manual Aspiration Thrombectomy with a Standard PTCA Guiding Catheter for Treatment of Acute Massive Pulmonary Thromboembolism Radiation Medicine: Vol. 22 No. 3, 168-172 p.p., 2004.  
14. Fava M, Loyola S, Flores P, Heute I. Mechanical fragmentation and pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 1997; 8:26 -266.  
15. Lang EV, Barnhart WH, Walton DL, Raab SS. Percutaneous pulmonary thrombectomy. J Vasc Interv Radiol 1997; 8:427 -432.
 
 
 
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ  
Жена на 72 г. с оплаквания от задух, кашлица,палпитации с давност от 14 дни и анамнеза за хипертония, обезитет, емфизем, диабет, дуоденална язва-кървене преди 2м. Обективна находка: хипотония 90/40 ммHg, синусова тахикардия 130/min, тахидиспнея, SaO2 81% при 8l О2  
 
 
 
На фиг. 1, 2, 3 и 4 са представени последователно диагностична пулмоангиография с данни за масивна емболизация на лява пулмонална артерия, тромбфрагментация с пигтайл катетър, резултатът от фрагментацията и подобрен кръвооток, както и фрагменти от ембола, извадени от тялото на пациента чрез тромбаспирация. В края на процедурата се направи локална фибринолиза с 10 мг t-PA (Reteplase). По време на процедурата наблюдавахме бързо подобрение на общото състояние, със спад на СЧ до 90 уд/мин, и повишаване на кислородната сатурация до 93% и редукция на налягането в АП и ДК с над 20%. Не се регистрираха усложнения. Дехоспитализация на ден 6 след бърза рехабилитация. Проследяване след 6м. - NYHA II ФК.