Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2008

Развитие и възможности на инвазивна кардиология

виж като PDF
Текст A
Д-р Иво Петров, д-р Христо Димитров



Сърдечно-съдовите заболявания са вероятно най-сериозният медицински (а и социален) проблем на столетието. Те са водеща причина за смърт, инвалидност и хоспитализации във всички развити страни. През 2000 г. те са причинили смъртта на над 4 милиона души в Европа. Понастоящем те стоят зад 43% от смъртните случаи при мъжете и 55% при жените в Европа. Сърдечно-съдовите заболявания са и основната причина за хоспитализация (отново в Европа) ? 2 557 на 100 000 души за 2002 г., като от тях 695 на 100 000 се дължат на коронарна болест. Тоталните разходи на европейските държави за лечение на кардиоваскуларни заболявания са били ? 168 757 милиона през 2003 г.  
 
България е на челните места в Европа по разпространение на сърдечно-съдовите заболявания (заедно с Украйна). Според данни от 2005 г. 74 000 българи са починали от сърдечно-съдови заболявания. Около 1 350 000 души в България са преживели инфаркт или инсулт. Затова и лечението на тези заболявания винаги е било приоритет.  
 
От няколко десетилетия съвременната кардиологията е немислима без сърдечната катетеризация и интервенционалните процедури. В исторически план е трудно да се посочи точно кога и как е възникнал този метод. За ?баща? на сърдечната катетеризация най-често се цитира името на Вернер Форсман, който през 1929 г., като 25- годишен стажант по хирургия, катетеризира собственото си сърце, въвеждайки уретрален катетър през кубиталната вена в дясното предсърдие, за което десетки години по-късно получава и Нобелова награда. Периферната ангиопластика е въведена от Dotter и Judkins през 1964 год. След едно случайно преминаване през оклудиран илиачен сегмент с водач и катетър по време на диагностична ангиография, Чарлз Дотър (Фиг. 1) за първи път популяризира идеята за възможно перкутанно лечение на оклузивна артериална болест. През 1964 год. той използва серия от полиетиленови катетри с нарастващ диаметър за възстановяване на перфузията на долен крайник при възрастна жена, отказала ампутация. Техниката "Dotter" за разширяване на артериалния лумен посредством интраартериално въвеждане на коаксиални катетри с последователно нарастващ диаметър е усъвършенствана след 10 години (през 1974 год.) от Andreas Gruentzig (Фиг. 2) чрез създаването на специални дилатационни балони. Тази техника в началото на своето развитие показа най-добри резултати при артериални лезии, обхващащи общата илиачна артерия. Андреас Грюнциг осъществява първата балонна коронарна aнгиопластика на човек в Цюрих, Швейцария през 1977 г. (Фиг. 3). Започвайки с тази първа процедура, всички коронарни ангиопластики влизат в международен регистър.  
 
Идеята на балонната ангиопластика е проста ? в атеросклеротично стеснената артерия се въвежда тънък 0.014 инчов водач. По него, използвайки го подобно на ?релса?, на мястото на стеснението се пласира балонен катетър, с който се дилатира стенотичния участък с дозирано налягане ? 2.0 до 20 атм. (Фиг. 4) От 80-те години до сега са събрани голямо количество доказателства за ползата и предимствата за пациента на балонната ангиопластика спрямо медикаментозната терапия, както при стабилна ангина пекторис ( ACME, MASS-I, MASS-II, RITA, TIME* и др.), така и при нестабилна ангина пекторис, остър коронарен синдром без ST елевация (TIMI IIIB, VANQUISH, FRISC, TACTICS-TIMI18, VINO, RITA-3 и др.) и остър коронарен синдром със ST-елевация (DANAMI, PRAGUE и др.). Спрямо аортокоронарната байпас хирургия обаче, въпреки многобройните си предимства ? по-малката травма, скъсения болничен престой, комфорта за пациента, несравнимо по-редките усложнения, по-ниската смъртност, по-ниската цена, балонната ангиопластика показва някои недостатъци, сред които главния проблем е честотата на рестенозата, т.е. повторното стеснение на дилатирания участък, и нуждата от повторна реваскуларизация. Този проблем логично води до следващия етап в развитието на инвазивната кардиология ? имплантирането на стент. Концепцията за имплантиране на интраваскуларни стентове, развита още през 1964 г. от Dotter, се осъществява на практика от Sigwart едва през 1985 г., който пръв имплантира интраваскуларен стент (саморазтварящ се Wallstent) в илиачна артерия на човек. Методиката за имплантиране на вътресъдови метални протези (стентове) значително разшири възможностите и индикациите на перкутанната ангиопластика.  
 
Съществуват различни хипотези за произхода на името ?стент? ? например от името на сър Charles Thomas Stent, (Фиг. 5) по аналогия със създадените от него специални зъбни протези; или от английския глагол ?to stint? (ограничавам, задържам в определени граници). Стентът представлява миниатюрна метална оплетка, най-често от стомана, или напоследък от специални сплави ? никел-титаниеви или кобалт-хромни, която обикновено е монтирана върху дилатационен балон и се имплантира на мястото на дилатирания участък от артерията. Рутинното въвеждане на стентовете в практиката намали значително честотата на усложненията, както и честотата на рестенозите и повторните реваскуларизации след коронарна ангиопластика. Множество данни, включително и при 8 и 10-годишно проследяване на пациентите (ARTS, ERACI-II, BARICABRI и др.) доказаха сравнимо добрите резултати на коронарното стентиране спрямо кардиохирургичната реваскуларизация. Все още остава обаче тенденцията към по-често възвръщане на оплакванията и по-честа нужда от повторна реваскуларизация при стентирани болни. Вероятното решение на този проблем идва с въвеждането на стентовете с отделяне на лекарствено вещество. Това са стентове, натоварени със специален медикамент, най-често цитостатик, който подтиска ендотелната и фибромускулна свръхпролиферация, предизвикана от наличието на чуждо тяло в съда. Макар все още да няма достатъчно дългосрочни данни за употребата на тези стенове, тяхната ефективност и безопасност от години е изпитана в ежедневната практика. В последните години над 70% от перкутанните интервенции в Европа (а в САЩ и Япония повече) са с използване на drug-eluting стентове.  
В последното десетилетие в практиката се въведоха голям брой все по-усъвършенствани и високоспециализирани материали. Това, заедно с натрупания опит на операторите, разшири много полето на перкутанните интервенции. Както в света, така и в България все по-голям процент интервенции се извършват на артерии, различни от коронарните - каротидно стентиране, ендоаортно протезиране, лазерна атеректомия и ротаблация, ангиопластика на периферни, висцерални и ренални артерии, затваряне на A-V фистули, съдова емболизация - напр. при тумори от съдов произход, поставяне на филтър на v. cava inferior при БТЕ, свръхселективна фибринолиза при БТЕ, перкутанна валвулопластика на митрална и аортна клапа и др. Напоследък голям интерес представлява интервенционалното имплантиране на клапни протези ? главно на аортна клапа, при пациенти, които са противопоказани за хирургия поради висок риск. Всичко това показва, че ендоваскуларните интервенции са едно от най-високо технологичните и бързо развиващи се направления в съвременната медицина. Полето на тяхното приложение, както и индикациите за извършванети им се разширяват всеки ден, успоредно с развитието на медицинската индустрия, обучението на нови специалисти и натрупването на доказателства и опит.  
 
 
 
 
 
* Абривиатурите са имена на по-значими клинични проучвания  
 
 
Фиг. 1. Чарлз Дотър  
 
 
Фиг. 2. Андреас Грюнциг  
 
 
Фиг. 3. Ангиографски образи от доклада на Андреас Грюнциг на първата коронарна ангиопластика прри човек.  
 
 
Фиг. 4. Техника на балонната ангиопластика  
 
 
Фиг. 5. Сър Charles Thomas Stent