Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2008

Съвременно лечение на ОМИ със ST-елевация

виж като PDF
Текст A
Д-р Иво Петров, д-р Иван Мартинов



Острият миокарден инфаркт със ST елевация е водеща причина за смърт в развитите страни. По данни от популационни проучвания той е причина за 27-30% от общата смъртност в САЩ и Европа. Без лечение смъртността на първия месец е 30-50%, като при 50% от тях е в първите 2 часа от началото на симптоматиката, което поставя това заболяване като най-значимото за съвременната медицина. През последните десетилетия се постигна значителен напредък, като се натрупаха познания за патогенезата ? модела на ?вулнерабилната атеросклеротична плака?, взаимодействие на възпаление и тромбогенеза, разработиха се нови диагностични методи и системи за стратификация на риска както и терапевтични подходи (рутинна употреба на антиагреганти, антикоагуланти, бета блокери), довели до сериозна редукция на болничната смъртност oт 25-30% през 60-те години до 6-8% в наши дни с въвеждането на дефибрилаторите в края на 50-те години, интензивните коронарни отделения през 60-те, фибринолизата и отварянето на оклудираната артерия с механични способи ? РТСА, стентиране, тромбаспирация. Голямо развитие претърпя медикаментозната терапия, за първична и вторична профилактика на МИ, която е неотменна част от лечението всеки болен с ОМИ.  
 
Съвременните насоки за лечението на ОМИ са плод на провеждането на големи мултицентрови рандомизирани проучвания и сътрудничеството на големите кардиологични асоциации ? Американската кардиологична асоциация (AHA, ACC) и Европейското кардиологично общество (ESC), като се разработват стратегии за изграждане на мрежи обхващащи цялото население и осигуряваща ранна диагностика, бърз транспорт до лечебно заведение с възможности за бързо отваряне на оклудираната ?инфарктна? артерия. Научната база на тези разработки са големите проучвания с фибринолитици TIMI, GUSTO, ASSENT, ISIS, GISSI, които доказаха, че ранното, пълно и трайно отваряне на инфарктната артерия е основния фактор за постигане на значима редукция на заболеваемостта и  
смъртността от МИ.  
 
През последните години множество клинични проучвания показаха предимство на първичната РТСА пред фибрино¬ли¬за¬та. PRAGUE-2, DANAMI-2, PAMI, GUSTO-IIb доказаха значима полза на РСI спрямо фибринолиза по отношение на големи сърдечни събития както при краткосрочно, така и при дългосрочно проследяване. Проведените метаанализи на Keeley EC (Lancet 2003) - 23 проучвания и Boersma, E (Eur Heart J 2006) ? 25 проучвания, категорично подкрепиха тези резултати.  
 
 
 
В резултат няколко държави като Чешката република, Словения и други изградиха структура от центрове и спешна помощ, покриваща почти цялото население, денонощно осигуряваща бърз достъп до център с възможности за първична ангиопластика. В Словения след въвеждането на новата програма е постигнато снижение на болничната смъртност от 16% на 6%.  
 
 
Карта на Словения с катетеризационните центрове покриващи цялята територия на страната  
 
Нашата страна е сред първите по заболеваемост от ССЗ с над 25 000 миокардни инфаркта годишно, като за София те са около 2 500. От тях навреме се обхващат от болничната мрежа само 20%. Преди няколко години Министерството на здравеопазването започна ?програмата за интервенционално лечение? на остър миокарден инфаркт в София и Пловдив, в нея участват водещите центрове по инвазивна кардиология, осигуряващи 24-часов прием на болни с ОМИ. От месец октомври 2007 г. Токуда болница ? гр. София, се включи в графика на разположение с амбициозна програма за максимално скъсяване на времето от първия медицински контакт с пациента до отварянето на оклудираната артерия и пълно възстановяване на кръвотока. В постигането на тази цел е предвидена нова за страната организация с обработка на болния по изготвен протокол в спешното звено на болницата, бърза кардиологична консултация с ЕхоКГ оценка и диференциална диагноза в рамките на 15 минути и свикване на екип за спешна РТСА по модел на Mayo clinic - St. Marys Hospital. В унисон с последните проучвания представени на TCT 2007 г. - EXPORT, EXPIRA и PIHRATE, при които се доказа ползата от аспирацията на тромботичните маси от инфарктната артерия със специален катетър, показаха значимо подобрение в коронарния кръвоток, миокардната перфузия и ST резолюция, в катетеризационната лаборатория на Токуда Болница се извършва рутинна тромбаспирация на всеки пациент с отлични първоначални резултати. Лечението на пациентите е стриктно съобразено с указанията на ACC и ESС.  
 
Във връзка с голямата социална значимост на миокардния инфаркт и възможността за ефикасно лечение, осигурени от интервенционалната кардиология е очевидна необходимостта от разширяване на достъпа на пациенти до катетеризационните центрове, особено във времевия интервал 3-12 ч., когато ползата от РТСА значително надвишава тази на фибринолизата, дори в случаите на трансфер на болни между лечебни заведения (DANAMI, PRAGUE). От ?луксозна терапия? за избрани пациенти да се превърне в рутинен лечебен метод за цялото население, спасяващ животи и подобряващ прогнозата.  
 
Клиничен случай: Пациент на 63 г. с множество рискови фактори за ИБС постъпил на 4-ия час от начало на симптоматиката с ОМИ долен със SТ елевация. След обработка по протокол е транспортиран до катетеризационната лаборатория и на 35 мин. от първия медицински контакт се проведе тромбаспирация с Thrombuster, РТСА и стентиране на ?виновния съд? ? ДКА с пълно възстановяване на кръвотока. При ехографското проследяване е със запазена ЛК функция при незначителна долна хипокинезия. Клинично асимптомен.