Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2008

Инфекции, предизвикани от вирусите на херпес симплекс

виж като PDF
Текст A
Д-р Красимир Митков, д-р Иван Ботев



Инфекциите, предизвикани от вирусите на херпес симплекс, са познати най-вече като херпес на устните и херпес на половите органи. Всъщност се касае за широк спектър от заболявания, включващи гингивостоматит, керато¬ко¬нюнк¬тивит, енцефалит, генитална инфекция и инфекция на новороденото.  
 
Етиология  
Групата на херпес симплекс включва два различни ДНК вируса – първи тип (HSV-1) и втори тип (HSV-2). HSV-1 предизвиква орални лезии в около 80% от случаите, а генитални лезии в останалите 20%. Във възрастта след пубертета 30-40% от случаите с генитален херпес са причинени от HSV-1, като този дял нараства в развитите страни. HSV-2 причинява генитални лезии в 80% и орални лезии в 20% от случаите. При 80% от възрастните в общата популация са налице серологични данни за инфекция с HSV-1, но само при около 30% от тях е налице клинична изява на инфекцията. Приблизително 20% от активното население в САЩ е серопозитивно за HSV-2.  
 
Патогенеза  
Различават се първична инфекция и латентни/рецидивиращи форми. Първичната инфекция по правило протича леко, в много случаи и безсимптомно. Тежките и усложнени форми са характерни за имунокомпрометираните болни и се характеризират с полиорганно засягане. Макар и рядко, такива форми се наблюдават и при лица с неувреден имунитет.  
 
Латентни и рецидивиращи форми  
След като се образуват антитела в организма на пациента, инфекцията преминава в латентно състояние и се локализира в невросензорните ганглии. HSV-1 остава в тригеминалните, а HSV-2 – в сакралните ганглии. Вирусите се реактивират от различни стимули, като фебрилитет, физически и емоционален стрес, излагане на ултравиолетова светлина, менструация и др. Рекурентната инфекция обикновено протича по-леко във връзка с наличния клетъчен и хуморален имунитет. Инфектирането с вирусите на херпес симплекс изисква нарушена кожна бариера, интактната кожна повърхност е резистентна към вирусите.  
 
Инфекцията с HSV-1 се предава по въздушно-капков път или директно чрез заразена слюнка и инфектирани инструменти, докато тази с HSV-2 се предава обикновено при полов контакт. Възможна е и матерно-фетална трансмисия. Проникването на вируса става през лигавиците и през наранена или увредена кожа. Херпесните вируси предизвикват цитолитичен ефект, следователно патологичните промени включват възпалителни и некротични процеси. Акумулираната течност между дермата и епидермалните слоеве води до образуването на везикули. След абсорбирането на течността се формират крусти и оздравяването е без образуване на белези. На лигавиците, след разкъсване на везикулите, се образуват плитки ерозии. Вирусите отново се преместват от кожата в сетивните ганглии и преминават отново в латенто състояние. Честотата на рецидивите зависи от честотата на изброените по-горе отключващи фактори.  
 
Епидемиология  
Честотата на инфекциите, предизвикани от вирусите на херпес симплекс, варира в различните региони, но повече от 1/3 от световната популация страда от рецидивиращи клинично изявени прояви на HSV инфекция. Според различни данни 56-85% от световната популация са серопозитивни за HSV-1 и 13-40% са серопозитивни за HSV-2.  
 
Антитела срещу HSV-2 се откриват в приблизително 20% от кавказката и в 65% от африканската популация. Някои експерти разглеждат принадлежността към африканската раса като рисков фактор за заразяване с HSV-2. При мъжете вероятност да се развие рецидивираща инфекция с HSV-2 е по-голяма с около 20%. Най-висока заболеваемост от HSV-1 се наблюдава при деца във възрастта между 6 месеца и 3 години, докато при HSV-2 този възрастов диапазон е съответно 18-25 години.  
 
Имуносупресираните болни (СПИН, малнутриция, злокачествени хематологични заболявания, органна и костно-мозъчна трансплантация) са изложени на повишен риск от тежко протичащи и усложнени херпесни инфекции. Инфекцията с HSV-1 е честа причина за енцефалити с фатален край, като смъртността достига 40-60%. По-малко от 10% от заболелите оздравяват без трайни неврологични увреждания. Херпетичният кератоконюнктивит се причинява най-често от HSV-1, като обикновено е вторичен и се развива след травма на роговицата.  
 
Клинична картина  
Типичният инкубационен период от момента на експозицията до началото на първите симптоми е 4 дни, но може да варира от 1 до 26 дни. Често появата на обрива се предшества от т.нар. продромални симптоми (сърбеж, парене, болка и парестезии в засегнатата зона). Някои общи симптоми (астено-адинамия, анорексия, фебрилитет, главоболие и миалгии) също се срещат често през този период.  
 
Много често първичните инфекции са асимптомни. Около 80% от жените с HSV-2 антитела нямат никакви клинични симптоми в анамнезата. Когато обаче първичната инфекция е клинично проявена, симптомите са по-изразени от случаите на рецидивни инфекции.  
 
Херпесните лезии обикновено започват като сгрупирани малки папули върху едемна основа, бързо преминаващи във везикули, които след разкъсване дават ерозии и повърхностни улцерации. Лезиите конфлуират и обикновено оздравяват за 1 до 3 седмици.  
 
От страна на кожата по-особени форми са херпетичната паронихия на пръстите (по-честа при здравни работници, обикновено причинена от HSV-1, но след дигитално-генитален контакт може да се изолира и HSV-2) и herpes gladiatorum (по тялото на тежкоатлети и други спортисти, при които има тесен телесен контакт).  
 
Орофарингеалната инфекция протича с картината на гингивостоматит и фарингит и е придружена от субмандибуларна лимфаденопатия.  
 
При гениталния херпес локалната болка е чест и важен симптом. Болните също могат да се оплакват от болки в слабините, дължащи се на двусранната ингвинална лимфаденопатия. Жените често се оплакват от локален оток, секреция, тенезми и дизурия.  
 
Очното засягане се характеризира с кератоконюнктивит, дендритен кератит (установен биомикроскопски), ерозии по корнеата и везикули в областта на клепачите.  
 
От страна на нервната система могат да се наблюдават главоболие, дезориентация, припадъци, симптоми на менингеално дразнене (рецидивиращ лимфоцитен менингит), парализа на Бел.  
 
Диагноза  
От лабораторните изследвания
се използват цитодиагностика (проба на Tzank) – открива многоядрени гигантски клетки и вътреядрени включвания; неподходяща за скрининг, със сензитивност 65%, не определя вида на вируса; вирусна култура от везикули – по-специфична, но зависи от излъчването на вирусите; изследване с моноклонални антитела, серология, изследване на цереброспиналната течност за лимфоцитна плеоцитоза и PCR.  
 
Образните изследвания (компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс) намират място за доказване на енцефалит.  
 
Други изследвания – биомикроскопия (при съмнения за дендритен кератит), лумбална пункция и мозъчна биопсия (при съмнения за енцефалит).  
 
Консултации – основно се налагат с дерматолог за диференциране на кожните лезии; при кератоконюнктивит се налага консултация с офталмолог, а при дисеминиран процес и енцефалит – с инфекционист.  
 
Диференциална диагноза  
При лабиалния херпес най-често се прави с афти, афтозен стоматит, други гингиво-стоматити и фарингити, а също и с болестта ръка-крак-уста. Гениталният херпес създава повече диагностични затруднения и в съображения влизат шанкроид, сифилис, афтоза, уретрит, проктит и др. Винаги трябва да се изключи и херпес зостер.  
 
Лечение  
Ефективни са противовирусните средства с активност срещу синтезата на вирусната ДНК. Тези препарати инхибират вирусната репликация и могат да подтиснат клиничните симптоми, но не лекуват болестта. Докато вирусът присъства в сензорните ганглии, честотата на рецидивите е сходна при лекуваните и нелекуваните болни.  
 
Acyclovir (Zovirax, Aciclovir, Acic, Aciclostad) осигурява начална, рекурентна и супресивна терапия. Най-често лечението започва с локални форми под формата на крем, които се прилагат пет пъти в денонощието през 4 часа (например в 8, 12, 16, 20 и 24 часа). Лечението е най-успешно, когато се започне още в продромалния период. При липса на задоволителен ефект може да се премине към системна терапия. Стандартната дозировка е пет пъти в денонощието по 200 mg p.o. през 4 часа, но при тежки или неповлияващи се случаи могат да се приложат по-високи дози и терапевтични схеми като при херпес зостер. И тук лечението е по-успешно, ако се започне рано. Оралният ацикловир е ефективен и в супресията на често рецидивиращ лабиален херпес при имуносупресирани болни, както и в случаи на енцефалит. Малко доказателства поддържат рутинната употреба на ацикловир при първична орално-лабиална инфекция.  
 
Famciclovir (Famvir) и Valacyclovir (Valtrex) са особено подходящи при рецидивиращ генитален херпес. Кератоконюнктивитът се лекува с локален Trifluridine (Viroptic).  
 
При необходимост се използват болкоуспокояващи средства. Рядко се налага използването на опиатни аналгетици за овладяване на тежкия болкови синдром.  
 
 
 
Безплатни профилактични прегледи за кожен рак предлага Клиника по кожни болести “Персенк”, която се намира в гр. София, кв. Лозенец, ул. “Персенк”, бл. 19. Прегледите се извършват след предварително записване на тел.: 02/ 962 55 32 или на мобилен тел. 0888/ 465 029. Пациентът трябва да уточни, че желае да се запише за безплатен преглед за кожен рак.