Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2008

Клиника, превенция и лечение на грипната инфекция

виж като PDF
Текст A
Д-р Галя Ганчева



Грипът е остро инфекциозно заболяване с вирусна етиология, протичащо под формата на епидемични взривове, епидемии или пандемии. Първото съобщение е от 1580 г. и досега са описани 31 пандемии. Най-голямата грипна пандемия в историята на човечеството е през 1918-1919 г., при която само в Европа починалите са 21 млн. души.  
 
Съвременните познания за заболяването са от 1933 г., когато W. Smith открива грипен вирус тип А. През 1933 г. T. Francis Jr. изолира грипен вирус тип В, а M. R. Taylor (1950 г.) – грипен вирус тип С. Протективният ефект на инактивираните ваксини е установен през 1940 г., но първата жива противогрипна ваксина е лицензирана в САЩ през 2003 г. За лечение на грип се използват два класа противовирусни средства – М2 инхибитори и невраминидазни инхибитори.  
 
Етиология  
Грипните вируси принадлежат към семейство Orthomyxoviridae и на базата на основни антигенни различия са класифицирани в три различни типа – А, В и С (Табл. 1). Налице са и общи признаци – наличие на обвивка, повърхностни гликопротеини и негативна едноверижна РНК. Стандартното наименование на грипни вируси включва типа, мястото на откриването, обозначението на щама и годината на откриването. Например грипният вирус тип А, изолиран от T. Fransis Jr. от болен в Пуерто Рико през 1934 г. е обозначен като А/Puerto Rico/8/34. Грипните вируси тип А се разделят на субтипове на базата на техните хемаглутининова (НА, Н) и невраминидазна (NA, N) активност (напр. H1N1 или H3N2).  
 
Таблица 1. Различия между грипни вируси А, В и С  

Грипен вирус А

Грипен вирус В

Грипен вирус С

Генетика

8 генни сегмента

8 генни сегмента

7 генни сегмента

Структура

10 вирусни протеини

11 вирусни протеини

9 вирусни протеини

Резервоари

Хора, свине, коне, птици, морски бозайници

Само хора

Хора и свине

Епидемиология

Антигенен шифт и дрифг. Дрифтът е главно линеен.

Само антигенен дрифт. Могат да циркулират едновременно няколко варианта

Само антигенен дрифт. Множество варианти

Клинични особености

Причинява големи пан­де­мии със значителна смъртност при млади индивиди.

Протича тежко в старческа възраст и при рискови групи. Не са наблюдавани пандемии

Леки заболявания без сезонност

 
 
Морфологичната характеристика на всички грипновирусни типове, субтипове и щамове е сходна. Размерите им варират от 80 до 120 nm в диаметър. Осем структурни протеина са идентифицирани при грипни вируси тип А. Повърхностните са гликопротеини с хемаглутининова (HA) или невраминидазна (NA) активност. Описани са петнадесет високо дивергентни различни хемаглутинини (от Н1 до Н15) и девет различни невраминидази (от N1 до N9). Налице е трети мембранен протеин (М2 протеин) във вирусната обвивка. Под нея е матриксът – М1 протеин. Приема се, че той осигурява стабилността на вириона. В обвивката има осем нуклеокапсидни сегменти. Всеки нуклеокапсид е съставен от единичен сегмент на геномната РНК, свързан с вирусeн нуклеопротеин (NP) и с три полимеразни протеина РВ1, РВ2 и РА. Тези вътрешни вирусни протеини са важни мишени за кръстосано реактивни, вирусно специфични цитотоксични Т-лимфоцити. В инфектираните клетки се откриват и два неструктурни вирусни протеина (NS1 и NS2).  
 
Епидемиология  
Грипните епидемии са свързани с повишена заболяемост и смъртност, проявени чрез повишен брой хоспитализирани болни от пневмония и грип, и повишен брой летално завършили по време на епидемии. Смъртността флуктуира през годината с връх през зимата и спад през лятото. Заболяемостта и смъртността са най-високи при рискови групи – старческа и детска възраст, болни със сърдечно-съдови, белодробни (бронхиална астма), хронични метаболитни заболявания, бъбречна дисфункция, хемоглобинопатии или имунен дефицит. Годишно 2,8% от хронично болните умират от грип. Грипът протича по-тежко и с по-висок танатогенен риск при болни с НІV, при ятрогенно имуносупресирани, при бременни (ІІ и ІІІ триместър). Заболяването е важен здравен проблем при деца до двегодишна възраст. Освен това броят на вторичните усложнения като отит и пневмония е по-висок при деца с грип.  
 
Антигенна вариация  
Една от уникалните особености на грипния вирус е честотата, с която настъпват антигенните промени. Промените в антигенната структура на вируса водят до инфекция с вариант, към който населението е с малка или липсваща устойчивост. Антигенната вариация изяснява защо грипът е главното епидемично заболяване при хората.  
Антигенната вариация включва двата външни гликопротеина на вируса (HA и NA) и определя така наречените антигенен дрифт и шифт, което зависи от това дали вариацията е малка или голяма.  
 
Антигенният дрифт се отнася към относително малки антигенни промени, които се срещат често (всяка година или на няколко години) и са в рамките на HA и/ или NA на вируса. Механизмът на антигенен дрифт е постепенно натрупване на промени в аминокиселините на един или повече от петте идентифицирани основни антигенни участъци на молекулата на НА. Тъй като антителата, генерирани чрез контакт с предшестващ щам не могат да неутрализират антигенния вариант така ефективно, както „дивия” тип, имунологичната селекция влиза в действие и вариантът натрупва предишните щамове както доминиращия вирус в епидемията.   Сравняването на хемаглутининови секвенции на грипни вируси, изолирани през последователни години, разкрива различия в НА между А, В и С вируси. При хората циркулират една линия или относително малко линии на А вирус и натрупването на точкови мутации в НА е линейно, като всеки нов щам замества предходния циркулиращ щам. Това е отчасти валидно за Н3 грипни вируси, докато при С вирус циркулират множество щамови линии. Еволюцията на В вируса е между тези два примера с относително малко циркулиращи линии на гена на НА (но повече от една). По-малко информация е налице за еволюцията на генните секвенции на NA, но механизмите са сходни.  
 
Антигенният шифт е „известие” за грипна пандемия и вероятно е в резултат на различен механизъм. Тези вируси са нови и към тях населението няма имунитет. Съществуват много малки прилики или няма такива между НА (или NA) на старите и новите вируси. Когато се появи нов вирус (НхNx), срещу който населението няма имунитет, възниква пандемия. След една или няколко вълни на пандемията броят на имунните индивиди нараства. Това благоприятства появата на вируси с промени в НА и/ или NA, чието разпространение сред частично имунното население се улеснява. Този феномен се повтаря с последващи епидемии, дължащи се на щамове А/НхNx, които проявяват антигенен дрифт. След 10 до 30 години циркулиране на антигенни варианти от даден подтип, нивото на имунитета в популацията към всички варианти на този подтип е много високо и условията за разпространение на нов вирус стават благоприятни за избухване на нова грипна пандемия.  
   Грипни пандемии, регистрирани през ХХ век са:  
  •    1918 г. – “Испански грип” (H1N1) – с 21 милиона починали в Европа (общо 40-50 милиона починали в целия свят);  
  •    1957 г. – “Азиатски грип” (H2N2) – с 1 милиард заразени и 2 милионa починали;  
  •    1968 г. – “Хонконгски грип” (H3N2) – с 1 милион починали.  
    Патогенеза  
    Грипната инфекция се придобива чрез трансфер на вирус-съдържащи респираторни секрети от инфектиран към възприемчив индивид. Малките аерозолни частици (с диаметър под 10 µm) са преобладаващ фактор при предаването от човек на човек. Големи количества от вируса са налице в респираторните секрети на болните и се предават чрез дисперсия на малки аерозолни частици при кихане, кашляне, говор. Експлозивното и едновременно начало на заболяването при много индивиди показва, че един инфектиран може да предаде вируса на голям брой възприемчиви индивиди.  
     
    Веднъж натрупан в епитела на дихателните пътища, вирусът може да се прикрепи към и да навлезе в цилиндричните епителни клетки, ако те не са защитени чрез специфични секреторни антитела (IgA), чрез неспецифичен мукопротеин или чрез механично действие на мукоцилиарния апарат. След адсорбция започва вирусната репликация, което води до клетъчна смърт по няколко механизма. Налице е прекъсване на белтъчния синтез на няколко нива. Новосинтезираната иРНК е нарушена (вероятно чрез разцепване от вирусни ендонуклеази, което прави транскрибираните молекули податливи на хидролиза от клетъчна нуклеаза), докато транслацията на вече синтезираните цитоплазмени иРНК е блокирана при започване и удължаване. В резултат на това експресията на вирусния РА протеин може да индуцира генерализирана деструкция на коекспресивните протеини по неизвестен механизъм. Загубата на ключови клетъчни протеини най-вероятно улеснява клетъчната смърт.  
     
    Освен ефектите, водещи до клетъчна некроза, инфектирането на клетките с грипни вируси А и В причинява клетъчна смърт и чрез апоптоза, характеризираща се с фрагментация на нуклеарна ДНК. Специфичният механизъм, чрез който грипният вирус индуцира апоптоза, е неясен, но може да бъде свързан с индукция на Fas антиген чрез двойноверижна РНК по време на вирусната репликация.  
     
    Вирусното освобождаване продължава няколко часа преди клетъчната смърт. Освободеният вирус може да инфектира съседни клетки и така за няколко репликационни цикъла, голям брой клетки в респираторния тракт освобождават вирус и умират в резултат на вирусната репликация. Времето от началото на инкубационния период до началото на заболяването с излъчване на вируса в околната среда е от 18 до 72 часа и зависи отчасти от инокулираната доза.  
     
    Инфектирането с грипен вирус на мононуклеарните клетки, полиморфонуклеарните левкоцити, лимфоцити и моноцити е непродуктивно, но е свързано с дефекти в клетъчната функция (което може да е важно за патогенезата на усложненията, свързани с грип). Това са дефекти в морфологията на полиморфонуклеарните левкоцити, хемотаксиса и фагоцитозата, намалена пролиферация и ко-стимулация чрез мононуклеарни клетки. Ефектите са медиирани чрез вирусна репликация и са възможни чрез директен токсичен ефект на някои вирусни протеини, включително HA, NA и NP.  
     
    Вирусът се открива в респираторни секрети непосредствено преди началото на заболяването (в рамките на 20 часа), бързо се увеличава, задържа се във високи титри за 24-48 часа и след това бързо намалява до ниски титри не по-късно от 5 до 10 дни от началото на излъчването. При децата поради относителната липса на имунитет срещу грипните вируси се наблюдава удължено излъчване на съответния вирус в по-високи титри.  
     
    Тежестта на заболяването корелира с количеството на излъчвания вирус. Това показва, че главният механизъм за развитието на заболяването е клетъчната смърт вследствие вирусната репликация. Въпреки че клиничните прояви на грипа са изявени чрез общи симптоми, вирусната репликация е ограничена в респираторния тракт. Общите симптоми вероятно се дължат на освобождаване на мощни цитокини като тип І-интерферони, тумор некротизиращ фактор (TNF) и интерлевкини (IL) от инфектирани клетки и лимфоцити, участващи в имунния отговор.  
     
    Имунитет  
    Инфекцията с грипен вирус води до развитие на локален и системен хуморален и клетъчно-медииран имунен отговор както към HA и NA, така и към структурните протеини (М и NP). Серумните антитела от класове IgM, IgA и IgG се появяват към края на първата седмица с максимум към 4-7-ма седмици, след което титрите бавно намаляват. Хуморалните антитела са вируснеутрализиращи. Те осигуряват типовоспецифична защита, като блокират извънклетъчното разпространение на вируса чрез инхибиране на адхезията му към специфичните клетъчни рецептори. Могат да предпазят от заразяване с вируси от същия НА-подтип, видоизменен в резултат на антигенен дрифт. НА-антителата, които присъстват в ниски титри или са насочени към хетероложни щамове от същия подтип, са в състояние само да модифицират тежестта на заболяването, но не и да го предотвратят. За разлика от тях, специфичните NA-антитела нямат вируснеутрализиращ ефект, но високото им ниво намалява интензитета на излъчване на вируса. Основна защитна функция срещу заразяване играят секреторните лигавични антитела от клас IgA.  
     
    В началния стадий вследствие възпалителни промени в ГДП се отделят редица проинфламаторни цитокини (IFN, IL-1, TNF-α), които обуславят ранния токсиинфекциозен синдром – треска, отпадналост, главоболие, мускулни болки.  
     
    Оздравителният процес се обуславя от продукцията на интерферон и развитието на клетъчно-медииран имунитет (КМИ). Освен индукцията на специфични CD4+ T лимфоцити, важна роля в КМИ играят цитотоксичните Т лимфоцити (Tc, CD8+). Те разпознават НА в мембраните на заразените клетки и ги убиват, с което се преустановява вирусната репликация на етап сглобяване на вирионите. Оздравяването често предшества появата на антителата в организма. Основните фактори, определящи риска от заболяване, са нивото на предшестващия специфичен имунитет и принадлежност на индивидите към вече посочените рискови групи.  
     
    Клинична картина  
    Неусложненият грип
    има остро начало след инкубационен период от 1-2 дни с повишена температура, студени тръпки или втрисане, главоболие, генерализирани мускулни болки, отпадналост, безапетитие. При по-тежките случаи е налице прострация. Мускулните болки и главоболието са най-подчертаните симптоми, а тежестта съответства на степента на повишаване на температурата. При поглед встрани може да има силни болки в очните мускули. Други очни симптоми са сълзене и парене. Често са налице ставни болки. Общите симптоми персистират около три дни, докато е налице температурата. Респираторни симптоми като суха кашлица, гърлобол, запушен нос и хрема също са характерни за началото на заболяването. Преобладаването на общите симптоми е главната особеност, отличаваща грипа от другите остри респираторни заболявания. Когато общите симптоми започват да намаляват, може да има дрезгав глас и зачервено гърло, които персистират до 3-4 дни след нормализирането на температурата. Кашлицата е най-отчетливия симптом и може да е придружена от субстернален дискомфорт и парене. При други болни може да има само повишена температура, отпадналост, замаяност без характерните респираторни симптоми. Съществува широк диапазон в симптоматиката при преморбидно здрави индивиди – от „класически” грип до леко заболяване или безсимптомна инфекция.  
     
    Заболяванията, причинени от грипен вирус В, са твърде сходни с тези от грип А, но нерядко грип В протича по-леко от грип А. Грипен вирус С предизвиква така наречените „настинки” (common colds) като характерните за грип симптоми са значително по-редки; не предизвиква епидемии.  
     
    Усложнения при грип  
    -   Белодробни усложнения
     
       Два вида пневмонии, свързани с грип, са добре познати – първична вирусна грипна пневмония и вторична бактериална пневмония. По време на взрив от грип нерядко се наблюдават по-леки или по-трудно различими дихателни синдроми – трахеобронхити, локализирана вирусна пневмония или смесена вирусно-бактериална пневмония.  
    -   Първичната вирусна грипна пневмония започва с типичното за грип остро начало, последвано от бързо прогресиране с повишена температура, кашлица, диспнея и цианоза. Физикалният статус обикновено е негативен. Рентгенологичното изследване установява двустранни белодробни промени, характерни за респираторен дистрес синдром, но без консолидиране. Налице е подчертана хипоксия. Състоянието на тези болни не се влияе от антибиотично лечение и леталитетът е висок. На този етап тежката първична вирусна грипна пневмония е по-рядко срещана.  
    Вторичната бактериална пневмония клинично не се различава от бактериална пневмония без наличие на грип. Болните (най-често в напреднала възраст или с хронични белодробни, сърдечни, метаболитни и други заболявания) заболяват с класическа клинична картина на грип, последвана от период на подобрение от 4 до 14 дни. Новото повишаване на температурата е свързано със симптоми на бактериална пневмония – кашлица, отделяне на храчки, хрипова находка, рентгенологични промени. Тези болни се повлияват благоприятно от антибиотично лечение.  
     
    Съществува и трета категория болни, при които е налице смесена първична вирусна грипна пневмония и бактериална пневмония.  
     
    При деца пневмония се среща по-рядко в сравнение с възрастни. Може да се наблюдава бронхит в резултат на грипен вирус А и В, но респираторно-синцитиалният вирус и парагрипен вирус тип 3 са по-чести причинители на бронхит.  
     
    Белодробни усложнения при имунокомпрометирани болни  
    При болни с НІV грипът не е основен клиничен проблем, въпреки че при някои протича по-тежко, а при    други се наблюдават пневмонии.  
    Грипът протича тежко с повишена честота на пневмонии при имуносупресирани деца с неоплазми, при деца с левкемия и костномозъчна трансплантация. По неизвестни причини не грипът, а други респираторни заболявания (парамиксовируси) са главният проблем в тази група. Вирусното излъчване може да бъде твърде удължено при имуносупресирани деца, особено при тези с НІV и нисък брой CD4+ T лимфоцити. Поради удължена репликация на грипните вируси при тези болни, при немалко от тях е налице резистентност към антивирусни препарати.  
    -   Круп  
    Налице е значителен брой болни с круп при взривове от грип А и В. По-тежко протича, но по-рядко се среща круп при грип А, отколкото при парагрип, причинен от парагрипен вирус тип 1 или 3, или при респираторно-синцитиален вирус.  
    -   Обостряне на хронични белодробни заболявания  
    Обострянето на хроничен бронхит е често, но се свързва с други респираторни вируси. Другото основно заболяване, което се обостря, е бронхиалната астма. Често стабилизирани болни с астма при грип се влошават до астматичен статус.  
    -   Миозит и миоглобинурия с болезнени мускули на крайниците и повишена серумна креатинфосфокиназа (CPK) са описани най-често при деца с грип А или В, но могат да се наблюдават и при възрастни. Болките се засилват при ходене, но липсват неврологични промени.  
    -   Сърдечни усложнения  
    Миокардит и перикардит рядко се свързват с грип А и В. При болни със сърдечно заболяване грипът повишава значително риска от неблагоприятен изход.  
    -   Toxic shock syndrome  
    При последните епидемии от грип А и В са наблюдавани случаи на toxic shock syndrome у преморбидно здрави деца и възрастни вероятно поради промени в колонизацията и репликационните характеристики на токсин-продуциращи стафилококи, настъпили вследствие на грипната инфекция.  
    -   Усложнения от страна на централната нервна система  
    Описан е синдром на Guillain-Barre след грип А, както и след редица други инфекциозни заболявания, но не е установена категорична етиологична връзка. Рядко се наблюдават трансверзален миелит и енцефалит. При по-ранни съобщения за летален изход, свързан с грип А при деца и млади хора по време на грипния сезон 2003-2004 г., по-често е регистриран енцефалит.  
    -   Синдромът на Reye е свързан с много вирусни инфекции, най-вече с грип и варицела при деца. Класическата проява е промяна в менталния статус, настъпваща няколко дни след респираторно заболяване. Проявите варират от летаргия до делириум, нарушен мисловен процес, гърчове и респираторен арест. Ликворното изследване установява нормален протеин и нормален брой левкоцити. Най-честото лабораторно отклонение е хиперамониемията, а серумен креатинин над 300 mg/dL е прогностичен критерий; отчита се хипогликемия под 50 mg/dL. Синдромът е наблюдаван при деца, приемащи аспирин за лечение на фебрилно състояние, дължащо се на грип или други вируси. Децата с продължително приемане на аспирин подлежат на противогрипна имунизация с оглед намаляване риска от синдром на Reye.  
     
    Лечение и превенция  
    Използват се две групи препарати за лечение и превенция на грип – М2 инхибитори (адамантани – Amantadine и Rimantadine) и невраминидазни инхибитори – Zanamivir (търговско наименование Relenza) и Oseltamivir (Tamiflu). Основен принцип при лечението на грип с тези препарати е приложението им да започва в първите 24 часа от клиничното начало.  
     
    Таблица 2.Антивирусни препарати при грип  

    Amantadine

    Rimantadine

    Zanamivir

    Oseltamivir

    Прицелен протеин

    М2

    М2

    NA

    NA

    Активност

    Само срещу грип А

    Само срещу грип А

    Срещу грип А и В

    Срещу грип А и В

    Странични ефекти

    ЦНС – отпадналост, замаяност (13%); гастроинтестинални (3%)

    Гастроинтестинални (6%)

    Бронхоспазъм

    Гастроинтестинални (9%)

    Метаболизъм

    Липсва

    Множествен (чернодробен)

    Липсва

    Чернодробен

    Екскреция

    Ренална

    Ренална и други

    Ренална

    Ренална

    Лекарствени взаимодействия

    Антихистаминови, антихолинергични

    Липсват

    Липсват

    Probenecid (повишено ниво на oseltamivir)

    Необходимост от редуциране на дозата

    Болни над 65 г.; креатининов клирънс под 50 mL/min

    Болни над 65 г.; креатининов клирънс под 10 mL/min

    Липсва

    Креатининов клирънс под 50 mL/min; тежка чернодробна дисфункция

    Противопоказания

    Глаукома

    Тежка чернодробна дисфункция

    Придружаващи белодробни заболявания

     
     
    Механизмът на действие на адамантаните е чрез свързване с домен от М2 протеина на грипния вирус А, което блокира активността на йонния канал. Не инхибират В грипния вирус. Най-големият проблем на адамантаните е бързото възникване на резистентни вируси, което е ограничило клиничното им използване.  
     
    Невраминидазните инхибитори (NI) са най-новия клас противогрипни средства, ефективни срещу всички човешки и животински грипни вируси. Те се свързват с NA, която предотвратява самоагрегацията на вирионите на повърхността на инвазираните клетки. Блокирайки действието на NA, предотвратяват разпространението на новосъздадените вирус към съседни клетки. При NA-зависима резистентност вирусите стават резистентни поради мутации в NA, снижаващи афинитета за свързване с нея. По-голяма част от резистентните мутанти, селектирани in vitro, включват мутации в хемаглутинина (HA). Този механизъм е известен като NA-независима резистентност. Такива мутации намаляват способността на НА за свързване и правят вируса по-малко зависим от активността на NA за освобождаване на вирионите. Установено е, че комбинирана терапия с M2 инхибитори и NI редуцира появата на резистентни грипни А вируси и би могла да има известно приложение. До настоящия момент е известно, че вируси, които са резистентни на един от NI, могат да останат чувствителни на алтернативни NI, което доказва ползата от наличност на множество NI като възможности в стратегиите за лечение.  
     
    Oseltamivir (Tamiflu) е показан за лечение и профилактика при възрастни и деца над 1 годишна възраст. Лечението трябва да започне в първите 12-48 часа. Препаратът облекчава симптомите до 24-36 часа. Удвоява бързината на оздравяване до 3,1 дни и намалява риска от усложнения с 67%. Доза за лечение: над 13 години – по 75 mg (1 капсула) два пъти дневно 5 дни, от 1 до 13 години – 2 mg/kg 2 пъти дневно 5 дни (перорална суспензия).  
     
    Противогрипни ваксини  
    Ежегодна ваксинация се препоръчва при възрастни над 65 години, деца от 5 месеца до 5 години, лица с хронични заболявания (астма, ХОББ, сърдечни, бъбречни заболявания, диабет), живеещи в затворени колективи, деца на продължителна терапия с аспирин, работещи в здравни заведения, при здрави по желание. Противопоказани за грипна ваксинация са лица с анамнеза за алергия към яйца или някои от съставките на ваксината и болни с изявени симптоми на грип.  
     
    Тривалентна инактивирана грипна ваксина (Trivalent inactivated influenza vaccine – TIV) се използва при лица над 6 месечна възраст, включителни при рискови групи, като приложението е инжекционно. Живата атенюирана грипна ваксина (Live attenuated influenza vaccine – LAIV) е одобрена за използване само при здрави на възраст от 5 до 49 години, като приложението е чрез назален спрей. И двата вида ваксина съдържат щамове, антигенно еквивалентни на годишно актуалните, като се включват два щама А (един H3N2 и един H1N1) и един щам В.  
     
    Заключение  
    Грипът представлява световен здравен проблем поради значителния риск от неблагоприятен изход и риска от пандемия. Профилактиката е ключова за избягване на неблагоприятните последици при грипна епидемия или пандемия.  
     
    КНИГОПИС:
     
     
    1.   Андреев В. Превенция и лечение на грипната инфекция. Мединфо, 2007; 10: 12-17.  
    2.   Тихолова М., И. Митов, З. Кълвачев, Г. Каменов. Грип. В: Инфекциозни болести, ред. М. Тихолова, Първо издание, изд. „Арсо”, София, 2008; 13-19.  
    3.   Cash JC, Basler CF, Garcia-Sastre A, et al. Global Host Immune Response: Pathogenesis and Transcriptional Profiling of Type A Influenza Viruses Expressing the Hemagglutinin and Neuraminidase Genes from the 1918 Pandemic Virus. J of Virol, 2004; 78(17): 9499-9511.  
    4.   CDC: Severe morbidity and mortality associated with influenza in children and young adults – Michigan, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52: 834-840.  
    5.   Chen W, Calvo PA, Malide D, et al: A novel influenza A virus mitochondrial protein that induces cell death, Nat Med, 2001; 7: 1306-1312.  
    6.   Cheung CY, Poon LL, Lau AS, et al. Induction of proinflammatory cytokines in human macrophages by influenza A (H5N1) viruses: A mechanism for the unusual severity of human disease? Lancet, 2002; 360: 1831-1837.  
    7.   Hayden FG et al. Inhaled Zanamivir for The Prevention of Influenza in Families. N Engl J Med, 2000; 343: 1292-1289.  
    8.   Hilleman MR. Realities and enigmas of human viral influenza: pathogenesis, epidemiology and control. Vaccine, 2002; 20(25-26): 3068-87. Review.  
    9.   Makela MJ et al. Clinical Efficacy and Safety of the Orally Inhaled Neuraminidase Inhibitor Zanamivir in the Treatment of Influenza: a Randomized, Double-blind, Placebo-controlled European Study, J of Infection, 2000; 40:42-48.  
    10.   Monto AS et al. Zanamivir Prophylaxis: An Effective Strategy for the Prevention of Influenza Types A and B within Households. J Infect Dis, 2002; 186: 1582-1588.  
    11.   Monto AS, Graverstein S, Elliott M, et al. Clinical signs and symptoms predicting influenza infection. Arch Intern Med 2000; 160: 3243-3247.  
    12.   Murphy KR et al. Efficacy and Safety of Inhaled Zanamivir for The Treatment of Influenza in Patients with Asthma or COPD: A Double-blind, Randomized, Placebo-controlled, Multicentre Study. Clin Drug Invest, 2000; 20(5): 337-349.  
    13.   Respiratory tract viruses – Influenza viruses. In: Oxford Textbook of Medicine, 4th Edition, 2003.  
    14.   Treanor JJ. Influenza virus. In: Mandell, Gouglas, and Benett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Mandell G, Bennett JE, Dolin R, eds. 6th ed. Philadelphia: “Churchill Livingstone”, 2005; Vol. 2, Part III, Chapter 162.  
    15.   Tumpey TM, Garcia-Sastre A, Mikulasova A, Taubenberger JK, Swayne DE, Palese P, et al. Existing antivirals are effective against influenza viruses with genes from the 1918 pandemic virus. Proc Natl Acad Sci USA, 2002; 99(21): 13849-51.