Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2008

Клинико-лабораторна и епидемиологична характеристика на варицела в Плевенски регион

виж като PDF
Текст A
Г. Ганчева, Ц. Дойчинова, И. Симова, Хр. Цветанова, П. Илиева, Б. Бонев



Варицелата е инфекциозно заболяване, засягащо предимно детската възраст. Протича благоприятно, но са възможни усложнения.  
 
Цел  
Клинико-лабораторна и епидемиологична характеристика на варицела в Плевенски регион.  
 
Материал и методи  
Проучване на 94 болни с варицела, лекувани в Инфекциозна клиника – Плевен (2003-2007 г.).  
 
Резултати  
През проучвания период в Плевен са регистрирани 3 635 болни от варицела (заболяемост 625/100000). Над 18-годишна възраст са 42.56% от хоспитализираните. Клинично протичане: фебрилитет – в 100%, везикулозен обрив – в 44.68%, пустулозен – в 54.26% (най-често при болни над 18 г.). Усложнения – енцефалит[2]; бактериална пневмония, пневмонит, миокардит, отит с мастоидит, тромбоцитопения, коинфекция със скарлатина, пустуло-булозна форма (съответно по 1 болен). От лабораторните показатели: нормоцитоза с лимфоцитоза (77.66%); тромбоцитопения – в 23.40%. Етиологичното лечение с Acyclovir (при 79 болни; средно 5 дни) води до нормализиране на температурата и обратна еволюция на обрива след втория ден. В заключение: Варицелата е сред най-разпространените инфекциозни заболявания, което поставя за обсъждане въпроса за превенцията й. Лечението с Acyclovir повлиява благоприятно клиничния ход на заболяването.  
 
Варицелата е едно от най-разпространените инфекциозни заболявания с много висок контагиозен индекс (96%). Причинява се от Varicella-zoster virus (VZV), който е ДНК вирус от семейство Херпес вируси, подгрупа Алфа херпес вируси. Съдържа тимидинкиназа и ДНК полимераза, които отговарят за съответните нуклеозидни аналози[1]. Заразяването се осъществява по респираторен път или директен контакт. След репликацията на входната врата VZV се дисеминира в лимфните възли и по хематогенен път проявява своя подчертан дермато- и невротропизъм. VZV достига до сетивните ганглии, атенюира се в ganglion semilunarae и други спинални ганглии, откъдето се поддържа латентна инфекция. През латентния период само някои от вирусните гени са активни, а VZV се активира при имунен дефицит.  
 
Варицелата е заболяване на детската възраст[1,2,3,4,5], предимно при деца до 10 години (90%). Най-висока заболяемост е отчитана в периода май–юли, а най-ниска – през октомври[5]. Заболяването се развива след контакт основно с болни от варицела. Много малък процент от заболелите са контактували с болни от Herpes zoster. Контактът се осъществява по-често в учебно заведение, отколкото в домашна среда[5].  
 
Варицелата протича по принцип благоприятно, но се наблюдават редица усложнения от страна на много органи и системи. При децата се описват вторични бактериални кожни инфекции, предизвикани от Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, подкожни абсцеси, некротизиращ фасциит и Streptococcal toxic shock syndrome (STSS)[1,3,4], церебелити, енцефалити[1,4,5], по-рядко трансверзален миелит и синдром на Guillain-Barre[1]; тромбоцитопения[1,4] и други рядко наблюдавани при имунокомпрометирани деца усложнения с леталитет 0.4% (нефрит, панкреатит, орхит и др.)[4]. Установената честота на усложнените форми на варицела според различните автори е различна – 3.7%[5], 40%[3], 75%[4]. По литературни данни усложненията са по-чести при възрастни болни[1,5], като най-често срещани са варицелен пневмонит, енцефалит, миелит с леталитет 5-10%[1]. Въпреки физиологичния имунодефицит, варицелата при бременни не показва по-тежко протичане. Когато се развие пневмония с диспнеичен синдром, заболяването протича тежко с леталитет до 20% [1,2,6].  
 
Широкото разпространение на заболяването, засягането предимно в детската възраст, опасността за бременните и честотата на усложненията са причини, довели до създаването на варицелната ваксина[1,3,7] и прилагането на Acyclovir в терапевтичната схема при варицелата[3,8]. Редица проучвания доказват, че антивирусната терапия няма странични токсични ефекти, скъсява клиничните изяви и редуцира тежките усложнения при заболяването[8].  
 
Цел  
Клинико-лабораторна и епидемиологична характеристика на варицела в Плевенски регион за петгодишен период.  
 
Материал и методи  
Ретроспективен анализ на епидемиологични, клинични и лабораторни данни на 94 болни с варицела, лекувани в Инфекциозна клиника на УМБАЛ “Д-р Георги Странски” – Плевен (2003-2007 г.)  
 
Резултати  
През периода 2003-2007 г. в Република България са регистрирани общо 146 400 болни с варицела, в Плевенска област – 5 055, за гр. Плевен – 3 635 (Табл. 1). Заболяемостта от варицела в гр. Плевен е достоверно по-висока от тази за страната и за областта през 2005 и 2007 г. (p<0.001) (Табл. 1, Фиг. 1).  
Хоспитализирани в Инфекциозна клиника – Плевен са 94 болни с варицела (1.86% от регистрираните през периода в Плевенска област). Разпределението им по години е, както следва: 2003 г. – 13 болни (13.83%), 2004 г. – 19 болни (20.21%), 2005 г. – 20 болни (21.28%), 2006 г. – 18 болни (19.15%), 2007 г. – 24 болни (25.53%).      
 
 
Табл. 1. Брой болни и заболяемост от варицела през периода 2003-2007 г.     
Година
гр. Плевен
Плевенска област
Република България
Брой болни
Заболяемост  
/00 000
 
Брой болни  
 
Заболяемост  
/00 000  
 
Брой болни  
Заболяемост  
/00 000
2003
511
428.04
752
234.76
25 130
320.30
2004
669
550.04
955
302.95
35 915
457.76
2005
838
726.46
1 171
377.20
24 695
318.19
2006
335
294.64
536
175.72
30 315
392.74
2007
1 282
1 130.69
1 641
544.03
30 345
395.15
Общо
3 635
ср. 625
5 055
ср. 326
146 400
ср. 376
 
 
 
 
Най-висок е относителният дял на хоспитализираните болни над 18 годишна възраст (42.56%) (p<0.001) (Фиг. 2).  
Епидемиологични данни за контакт с варицела са установени при 67 болни (71.28%).  
Социален статус: войници – 26 (27.66%); деца от детски домове – 21 (22.34%); деца, отглеждани в домашни условия – 16 (17.02%); посещаващи ОДЗ – 8 (8.51%); ученици – 8 (8.51%); студенти – 3 (3.19%); други – 12 (12.77%).  
Най-голям е броят на хоспитализираните през май и юни – по 13 (по 13.83%), следват юли – 12 (12.74%), февруари – 11 (11.70%), януари – 10 (10.64%), октомври – 7 (7.45%) (Фиг. 3).  
 
 
 
 
Клинично протичане  
Фебрилна реакция е отчетена в 100% от болните. Обривът е везикулозен при 42 болни (44.68%), пустулозен – при 51 (54.26%), пустуло-булозен при 1 болен (1.06%). Болните с пустулозен обрив по възрастови групи са както следва: 0-1 г. – 4/7 (57.14%), 1-3 г. – 5/16 (31.25%), 4-7 г. – 5/20 (25%), 8-18 г. – 5/11 (55.56%), над 18 г. – 33/40 (82.50%) (Фиг. 4). Пустулозният обрив се среща най-често при болни над 18 г. (p<0.001).  
 
 
 
 
При 9 болни (9.54%) са наблюдавани усложнения: бактериална пневмония – 1 болен, пневмонит – 1, миокардит – 1, отит с мастоидит – 1, тромбоцитопения – 1, енцефалит – 2. При 1 дете се наблюдава коинфекция със скарлатина, при 1 от децата заболяването започва в реконвалесцентния период на инфекциозна мононуклеоза и е с пустуло-булозна форма. Едно от децата с варицела е със злокачествено заболяване – остра лимфолевкоза в ремисия. Две от децата са на възраст до 1 месец. При една бременна в VІІ лунарен месец е наблюдавана лека форма на варицела.  
 
Лабораторни показатели (Табл. 2):  
С анемичен синдром са 5 болни – с хемоглобин под 100 g/L. Нормоцитоза с лимфоцитоза е установена при 73 болни (77.66%), а с левкопения са 4 болни (4.26%). Левкоцитоза е отчетена при 17 (18.08%); тромбоцитопения – при 22 болни (23.40%). СУЕ е леко ускорена при 28 болни (n 72; 38.89%).  
 
Табл. 2. Лабораторни показатели  
Показател
Брой болни
%
`х
sd
Hg<100 g/L
5/94
5.32
128
20.26
Leuc 3.5-10.0.10⁹/L
73/94
77.66
8.08
4.22
Leuc<3.5.10⁹/L
4/94
4.26
-
-
Leuc>10.0.10⁹/L
17/94
18.08
-
-
Tr 100-150.10⁹/L
18/94
19.15
209.42
90.92
Tr<100. 10⁹/L
4/94
4.26
-
-
СУЕ>11 mm/h
28/72
29.79
10
6.78
ASAT>40 U/L
12/94
12.77
39.62
22.44
ALAT>40 U/L
9/94
9.57
38
38.7
Фибриноген>4.5 g/L
4/24
16.67
3.58
1.1
Пр. индекс<80%
10/23
43.48
81
23.12
 
 
 
Чернодробните биохимични показатели (ЧБП) са с дискретни отклонения – аминотрансферазната активност, касаеща ASAT, e леко повишена при 12 болни (12.77%), на ALAT – при 9 болни (9.57%). Общият серумен билирубин е в норма в 100%. Белтъчният профил показва нормални стойности на общ протеин и албумини. С повишен фибриноген са 4 болни, с намален протромбинов индекс – 10. Липсват отклонения в азотните показатели. Отклонения в КАС с данни за ацидоза са установени при 12 болни, алкалоза – при двама.  
 
Етиологично лечение с Acyclovir е проведено при 79 болни. Температурата се нормализира след един ден от началото на лечението при 18 болни (22.78%), след два дни – при 14 болни (17.72%), след три – при 5 (6.33%), след четири до шест дни – при 6 (7.59%), като тридесет и шест болни са били афебрилни при започване на лечението (45.57%). Обривът намалява след един ден от началото на лечението при 36 болни (45.57%), след два дни – при 14 болни (17.72%), след три дни – при 8 (10.13%), след четири дни – при 10 болни (12.66%), след пет до седем дни – при 11 (13.92%) (Фиг. 4). Средната продължителност на лечебния курс с Acyclovir е 5 дни с болничен престой 7 дни.  
 
Обсъждане  
От направеното проучване е установено, че варицелата в България, респективно в Плевенски регион, е сред най-често срещаните вирусни контагиозни заболявания за разлика от проучвания в Западна Европа и Северна Америка[1, 2,4,5], където броят на заболелите намалява рязко след въвеждане на варицелната ваксинация през 1995 г. Същото се отнася и за броя на хоспитализираните спрямо броя на заболелите. Нашите данни за възрастовото разпределение съответстват на литературните. Варицелата е приоритет на детската възраст и то предимно при деца до 10 години[1,3,4,5]. В настоящото проучване 54 болни (57.36%) са на възраст до 18 години, като до 10-годишна възраст са 43 (45.66%). При хоспитализираните болни обаче най-висок относителен дял имат болните над 18 г. (42.56%) (p<0.001).  
 
Данните от настоящото проучване относно сезонност и начин на заразяване, кореспондират с тези от литературата. Най-висока заболяемост е отчетена в периода май–юли за целия период. Епидемиологичните данни за контакт с варицела в училище съответстват с резултатите от епидемиологично проучване в Испания[5].  
 
Клиничното протичане е благоприятно и няма болни с летален изход, независимо че две от децата са на възраст до 1 месец и при тях заболяването протича по-тежко. Най-честото усложнение е вторична бактериална кожна инфекция, довела до пустулизация на обрива, което е отчетено при 52 болни (54.26%), от които над 18 години са 82.50%. Това съответства на литературните данни[1,3,4,5,9,10]. При 9 болни (9.54%) са регистрирани по-редки усложнения от страна на дихателната, нервната, кръвната и сърдечно-съдовата системи. Това са деца до 10-годишна възраст, което не съвпада с проучванията на други автори, според които тези усложнения са по-чести при по-възрастни пациенти[1,4].  
 
Отклоненията в стойностите на кръвните показатели са в зависимост от тежестта на заболяването. При тежко протичане с пустулозен обрив или други усложнения е налице левкоцитоза, която може да се свърже с вторична бактериална инфекция. Анемичният синдром и тромбоцитопенията се срещат при тежки форми на варицела, което се отчита при проучването и съвпада с литературните данни. Отклоненията в чернодробно-биохимичните и хемостазни показатели са несъществени.  
 
При голяма част от хоспитализираните е проведено лечение с Acyclovir, което е довело до скъсяване на интоксикационния период и ранно обратно развитие на обрива, което се потвърждава и от други автори. При нито един болен не са наблюдавани странични ефекти от антивирусната терапия, което съвпада с други проучвания[8].  
 
Изводи  
1.
   Въпреки благоприятното си протичане, варицелата в България продължава да е сред най-разпространените заболявания, което поставя за обсъждане въпроса за превенцията й.  
2.   Лечението с Acyclovir повлиява благоприятно клиничния ход на заболяването. Не са отчетени странични ефекти, което ни позволява да предложим включването на препарата в терапевтичната схема при болни с варицела по време на бременност и при деца до 1-месечна възраст.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Kempf W, Meylan P, Gerber S, Aebi C, Agosti R, Büchner S, et al. Swiss recommendations for the management of varicella zoster virus infections. Swiss med wkly, 2007, 137, 239-251.  
2.   Дундаров С., П. Драганов. Клинична вирусология. МФ София, 2006, 261-262.  
3.   Law BJ. Chickenpox vaccination, not chickenpox, should be routine for Canadian children. CMAJ. May 15, 2001; 164 (10).  
4.   Marchetto S, de Benedicts FM, de Martino M, Versace A, Chiappini E, Bertaine C, et al. Epidemiology of hospital admissions for chickenpox in children: an Italian multicentre study in the pre-vaccine era. Acta Paediatr. 2007, 96(10): 1490-3.  
5.   Perez-Farinos N, Mordobas M, Garcia-Fernandez C, García-Comas L, Cañellas S, Rodero I, et al. Varicella and Herpes Zoster in Madrid based on the Sentinel General Practitioner Network: 1997-2004. BMC Infectious Diseases, 2007, 7:59.  
6.   Илиева П. Инфекциозни заболявания и бременност. Монография. Знание, 2002, 55-57.  
7.   Cohen JI. Varicella – zoster vaccine virus: Evolution in action. PNAS. Vol.104, 2, 2007, 1-8.  
8.   Klsssen TP, Belseck EM, Wiebe N, Hartling L. Acyclovir for treating varicella in otherwise healthy children and adolescents: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Pediatrics, 2002, 2: 9.  
9.   Seward JF, Watson BM, Peterson CL, Mascola L, Pelosi JW, Zhang JX, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA, 2002; 287(5):606-11.  
10.   Welsby PD. Chickenpox, chickenpox vaccination, and shingles. Postgrad Med J 2006, 82; 351-35.