Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2008

Оценка на антимикробните средства в общата медицинска практика - практически подходи, възможни комбинации и ограничения в приложението им

виж като PDF
Текст A
П. Манчева, В. Маджова, А. Забунов, Св. Христова



Антимикробните средства са направили революция в медицината, защото след тяхото широко приложение, много заболявания, протичащи изключително тежко и дори летално дотогава, са започнали да се лекуват адекватно с тях. Тези препарати могат в определени случаи да предизвикат различни нежелани реакции и затова трябва да се спазват основни клинични правила при тяхното приложение.  
 
Съобразяването на антимикробната терапия с нуждите на общата практика изисква непрекъснато актуализиране на знанията на ОПЛ. Съществуват множество фактори, които затрудняват правилния избор на антимикробни средства (АМС):
     
  1.    Неизвестен причинител;  
  2.    Обективни трудности при откриването му;  
  3.    Предхождащо самолечение от страна на пациента;  
  4.    Цена на медикамента;  
  5.    Странични ефекти и др.
 
     
Консултирането на всеки пациент с инфекциозно заболяване обичайно завършва с избор на АМС, при което ОПЛ трябва да се съобразява с някои характеристики на медикамента и особености на болния:  
     
  1.    Мощност на АМС;  
  2.    Фармакокинетика и фармакодинамика;  
  3.    Клинична ефективност;  
  4.    Микробиологична резистентност;  
  5.    Безопасност и поносимост;  
  6.    Удобство при приложението му;  
  7.    Цена;  
  8.    Възраст на пациента.  
 
 
Практическият подход при прилагането на АМС в общата практика трябва да бъде строго индивидуален и съобразен с редица условия, като следва основните клинични правила, показани на Табл. 1.  
 
 
Табл. 1. Условия и правила при предписване на АМС в общата медицинска практика  
 

Условия

Правила

Вид на инфекцията – остра или хронична;
Имунен статус;
Възраст – с повишено внимание при кърмачета, деца и възрастни индивиди;
Общо състояние – леко, средно,
тежко увредено;
Органна недостатъчност – бъбречна, чернодробна, ентерална и др.;
Водно-електролитно равновесие;
Бременност и кърмене;
Цена на лекарственото средство;
Наличие или отсъствие на свръхчувствителност.

Преди всяка терапия с АМС е желателно да се
направи опит за изолиране на причинителя;
Ако след 48-72 ч. липсва клиничен резултат,
АМС трябва да се промени;
Преди предписването на всяко АМС, винаги
следва да се мисли за септицемия и се изследват хемокултури, особено при неефективно
предхождащо лечение;
Винаги да се провежда възможно най-краткият курс на лечение при оптимални дозировки на АМС;
Да се прилагат принципите на секвенционалната терапия и да се преминава възможно най-бързо
към перорално лечение;
Високата температура не е показание за приложение на АМС.

 
 
При вземане на решение, понякога ОПЛ е ограничен във времето както за консултацията, така и във възможността да проследи детайлно хода на заболяването при всеки пациент, поради различни обективни или субективни причини, което налага използването на предварителни емпирични схеми на лечение с АМС при най-често срещаните заболявания в общата практика, причинени от различни микроби (Табл. 2).  
 
Табл. 2. Най-често срещани инфекции, патогенен агент и използвани АМС в общата медицинска практика  
 

Болест

Най-чест патоген

Терапия на избор

Алтернативно AMC

Синуит (рино)

Pneumococcus, H. Influence, Streptococcus, Staphylococcus, анаероби

цефалоспорини, аугментин

макролид,
тетрациклин

Синуит (отогенен)

Анаероби, Strepto/Staphylococcus

клиндамицин

аугментин

Тонзилофарингит

Вируси (30 - 40%)
Streptococcus (30%)

-

пеницилин

макролид,
цефалоспорин

Остър трахеобронхит

Най-често вирус

-

-

Хроничен бронхит

H. Influence, Pneumococcus

аугментин, цефуроксим, ципро-/офлоксацин

макролид

Пневмония -интерстициална

Legionella spp., Mycoplasma pn., Chlamydiae, Rickettsiae spp.

макролид + рифампицин

доксициклин, ципрофлоксацин

Пневмония, придобита в обществото

Pneumococcus (70%)
H. Influence, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp.

пеницилин G

макролид, ІІ генерация цефалоспорини

Пневмония в училищна възраст

Pneumophyllus, cocci, Mycoplasmae pnеumoniae

аминопеницилини + амино-глюкозид, макролид

ко-тримоксазол

Пневмония след грип

Staphylococcus

уреидо-пеницилини, пеницилазо-устойчиви пеницилини

ІІ генeрация цефалоспорини

Гастрит, пептична язва

Helicobacter pylori

омепразол + амоксицилин + кларитромицин

бисмут + метронидазол

Гастроентерит
(с кръв, слуз, левкоцити)

(Без левкоцити в изпражненията)

Enterobacteriaceae

Вируси

+ антибиотик, съобразно клиниката и патогена

симптоматична

хинолон, котримоксазол, макролид, тетрациклин,
аминопеницилини

Холецистит

Полимикробна инфекция с Еnterobacteriaceae, Streptococcus, анаероби

уреидопеницилини + амино-глюкозид

ІІІ генерация цефалоспорини + метронидазол;
ципрофлоксацин + метронидазол

Бактериална вагиноза

Garnerella vaginalis + анаероби

метронидазол

клиндамицин

Кандидозен вагинит

Candida albicans и др.

локално клотримазол и други имидазоли

миконазол

Трихомонален вагинит

Тrichomonas vaginalis

метронидазол, клотримазол

тинидазол

Херпес-симплекс вулвовагинит

Herpes simplex

ацикловир
локално + системи

нигерицин (пандавир)

Ендометрит/салпингит, аднексит

Анаероби (над 50%), Chlamydia, Enterobacteriaceae

клиндамицин + ципрофлоксацин, цефуроксим + доксициклин

клиндамицин + гентамицин

Мастит

Staphylococсus

пеницилазоустойчиви пеницилини

клиндамицин+ген
­т­а­мицин

Цистит

Е. coli, Enterobacteriaceae

ко-тримоксазол

ципро-/офлоксацин

Гонорея
остра
хронична

Neisseria gonorrhoeae

еднократно: цефуроксим 2 г, ципрофлоксацин 500 мг р.о., офлоксацин 200 мг р.о.,
курс от 10 дни: двойни дози от цитираните АМС

ІІІ генерация цефалоспорини

Отитис медиа

Cocci, Haemophylus, анаероби

цефуроксим, аугментин

рулид, ципро-/офколсацин, клиндамицин

Еризипел

Streptococcus

пеницилин G

макролид, клиндамицин

Пиодермия

Strepto-/Staphylococcus

локално – бивацин, немибацин

пеницилазоустойчиви пеницилини, макролид,
клиндамицин

Хирургически и раневи инфекции

Strepto-/Staphylococcus, Enterobacteriaceae, анаероби, Pseudomonas

цефотиам + метронидазол, тазоцин

клиндамицин + гентамицин, ципрофлоксацин

Кандидози

Candida albicans и др.

локално – имидазоли/ триазоли, амфотерицин В, флуцитозин

нистатин

Онихомикози, питириазис верзиколор

Fungi

локално - имидазоли

поливидон-йод, лоцерил

 
 
За нуждите на медицинската практика е необходимо задълбочено познаване на възможните комбинации между отделните АМС. На Табл. 3 са показани трите основни групи АМС и възможните комбинации между тях.  
 
Табл. 3. Групи АМС и възможни комбинации  
 

І-ва група

ІІ-ра група

ІІІ-та група

Бактерицидни
(и при нерастящи бактерии)

Бактерицидни
(само при растящи бактерии)

Бактериостатични
(бактерицидни във високи дози)

  • аминоглюкозиди
  • метронидазол
  • хинолони
  • бета-лактамни
  • ванкомицин
  • тетрациклин
  • макролиди
  • хлорамфеникол
  • рифампицин
  • сулфонамиди
 
 
Рационални се считат комбинациите между АМС, които водят до синергично действие и това са:
     
  1.    І-ва и ІІ-група АМС;  
  2.    І-ва и ІІІ-та група АМС;  
  3.    Между АМС от ІІ-ра;  
  4.    Между АМС от ІІІ-та група.
 
За нерационални се считат комбинациите от следните медикаменти:
     
  1.    ІІ-ра и ІІІ-та група АМС;  
  2.    Между АМС от І-ва група.
 
 
ОПЛ може да установи не рядко при възрастни пациенти не само данни за инфекция, но и редица други болести, довели до чернодробна или бъбречна недостатъчност. На Табл. 4 и 5 са представени разрешени, контраиндицирани, с редуцирана доза или ограничено приложение АМС при такива случаи.  
 
Табл. 4. Употреба на АМС при чернодробна недостатъчност  
 

Разрешени АМС

Контраиндицирани/с редуцирана доза и ограничена употреба АМС

ß-лактами

Хлорамфеникол

Аминогюкозиди

Линкозамини

Хинолони

Ко-тримоксазол

Карбапенеми

Макролиди

Тетрациклини

Рифампицин и Римицид

Фунгициди

 
 
Табл. 5. Употреба на АМС при бъбречна недостатъчност  
 

Разрешени АМС

Контраиндицирани/с редуцирана доза и ограничена употреба АМС

ß-лактами

Аминоглюкозиди

Макролиди

Тетрациклини

Доксициклин

Сулфонамиди

Метронидазол

Нитрофурани

Рифампицин и Римицид

Фунгициди

Оксихинолони

Хлорамфеникол

Флуорирани хинолони

Етамбутол

Ванкомицин

 
 
Друго по-специфично ограничение при лечение на инфекции при млади жени е бременността и кърменето. Тези физиологични състояния изискват приложението и комбинирането на определени АМС и затрудняват ОПЛ при вземане на решение за подходяща терапия. На Табл. 6 са посочени разрешените или противопоказани АМС при бременни.  
 
Табл. 6. Употреба на АМС при бременност и кърмене  
 

Разрешени АМС

Контраиндицирани/с ограничена употреба АМС

ß-лактами

Аминоглюкозиди

Макролиди (без Еритромицин)

Тетрациклини

Клиндамицин

Хлорамфеникол

Сулфонамиди

Хинолони

Рифампицин

Метронидазол

Нитрофурани

 
 
 
Само по жизнени показания и микробиологично доказан причинител, посочените контраиндицирани АМС могат да бъдат използвани, но под строг контрол на нивата им в организма на бременната, на страничните им ефекти и строго спазване на принципа за оценка на показателите полза/риск за жената.  
 
Препоръчва се антимикробната терапия да не се съчетава с имуномодулатори и противоалергични препарати, а противогъбичните средства да се прилагат само при лечението на болни с намален имунитет (напр. пациенти с ХИВ или онкологични заболявания).  
 
Друг основен принцип, който се забравя често в общата практика е този, че само наличието на фебрилитет не е показание за започване на антибиотична терапия. Освен това, ако до два-три дни след предписване на АМС, състоянието на пациента не се подобрява, това може да се дължи на една от следните причини:  
•   Резистентност на патогенния причинител към АМС;  
•   Недостатъчна пенетрация на АМС в огнището на възпаление (тъкан, орган);  
•   Неактивност на антибиотика in vivo, в сравнение с доказаната in vitro;  
•   Наличие на абсцес, чуждо тяло, имунен дефицит;  
•   Друга причина – с небактериален произход.  
 
ОПЛ трябва да обясни на пациента, че АМС не се използват с антипиретична цел и обичайно острите и хроничните обострени инфекции трябва да се лекуват не повече от 7-14 дни.  
 
Преодоляването на някои заблуди сред пациентите и фамилните лекари може съществено да повиши качеството и безопасността на антимикробната терапия. На Табл. 7 са посочени някои от най-популярните митове и данните от медицината на доказателствата.  
 
Табл. 7. Митове и реалности за АМС  

Митове

Реалности

1. Продължителност на курса 10-14 дни.
2. Смяна на препарата на всеки 5-7 дни за предотвратяване на лекарствената устойчивост на микробите.
3. Антибиотиците са силно токсични и вредят на имунитета.
4. Дисбактериоза.
5.Най-ефективно е въвеждането на АМС непосредствено в огнището на инфекция.

1. Антибактериалното лечение не трябва да продължава до пълното изчезване на симптомите. Често за постигане на желания ефект са достатъчни кратки курсове или еднократен прием.
2. Замяната на ефективния препарат с друг не намалява, а точно обратното – увеличава този риск.
3. Някои от съвременните АМС, напр. макролидите стимулират имунната система.
4. В повечето случаи измененията в състава на чревната микрофлора не се проявява на клин. ниво
5. Повечето съвременни АМС достигат необходимите концентрации в поразените от инфекцията тъкани и при интравенозно въвеждане.

 
 
Предписването на антибиотици е ежедневна практика за ОПЛ. Целенасочената му информираност, адаптирана към особеностите на общата практика, биха го улеснили в избора на АМС при всеки конкретен случай и това би допринесло за своевременно, адекватно и успешно преодоляване на проблемите при пациента.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Андреева И. Най-честите заблуди за антибактериалната терапия. Конгрес “Човекът и лекарството”, Москва, 2007.  
2.   Гълъбов А. Отчет за работата на Института по микробиология “Стефан Ангелов”. БАН, София, 2007.  
3.   Крушков И., И. Ламбев. Фармакотерапевтичен справочник. София, 2002.  
4.   Кьоелян Е. Съвременни проблеми на уроинфекциите в амбулаторията и антибиотичното им лечение. сп. „Мединфо”, 2006, брой 10.  
5.   Национална програма за надзор на антибиотичната чувствителност. Българска асоциация на микробиолозите (БАМ). BULSTAR-2004.  
6.   Нешев Г. Нежелани реакции към лекарствата, сп. ”Българска медицинска практика”, 2007, брой 10.  
7.   Томов И., Б. Георгиев. Първична и вторична профилактика на социално-значими заболявания. Хавис ООД, 2006, стр. 9-18.  
8.   Узунов П. Практически подходи при избор на антибиотик. Ст. Загора, Знание ООД, 1995.  
9.   Balakrishnan I. Antimicrobial Chemotherapу. Fifth Edition, 2007, December, 60:1416.  
10.   Finch R, P. A. Hunter. Antibiotic resistance – action to promote new technologies. Report of EU Intergovernmental Conference. Birmingham, UK, December, 2005: рр 12-13.  
11.   Naber KG, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE et al. Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections, 2006.  
12.   Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis, 2005, 40: рр 643–654.