Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2008

Принципи на подходящата антибиотична употреба в лечението на остри инфекции на горните дихателни пътища при възрастни пациенти

виж като PDF
Текст A
Д-р Орлин Стоянов



Широката употреба на антибиотици в амбулаторната практика допринесе за изключителното нарастване на броя и разпространението на резистентни на антибиотици бактерии. Пеницилин резистентните S. pneumoniae добиха епидемичен размер през последните 15 години – резистентност, достигаща до 33-35% в някои страни. Резистентността към макролиди, doxycycline, trimethoprim-sulfamethoxazole, както и към втора и трета генерация цефалоспорини също е нарастнала прекомерно. Особено внимание се обръща на мултирезистентните щамове на S. рneumoniae, поради това, че този патоген е основен причинител на бактериални пневмонии, придобити в общността, бактериален менингит, бактериален синузит и отитис медиа.  
 
Необходимостта от намаляване на неограничената антибиотична употреба в амбулаторната практика се провокира от епидемичното нарастване на резистентността към антибактериалните средства. Прео¬бла¬да¬ва¬щият брой антибиотични прескрибции при възрастни пациенти в амбулаторната мрежа са за остър синузит, остър фарингит, остър бронхит и неспецифични инфекции на горните дихателни пътища. За всяко от тези състояния – особено при настинка, неспецифични инфекции на горните дихателни пътища и остър бронхит, големият дял на предписваните антибиотици не е в състояние да подсигури клинични ползи за пациентите. Американският “Център за Контрол и Превенция на Заболяванията” (CDC) е подготвил принципи за подходящо антибиотично лечение на остри инфекции на горните дихателни пътища, които представляват опиращи се на доказателствен материал препоръки за лечение на възрастни пациенти с остри респираторни инфекции.  
 
CDC принципи за подходяща антибиотична употреба при инфекции на горните дихателни пътища  
1.
   Диагнозата „неспецифична инфекция на горните дихателни пътища” или „остър ринофарингит” се използва за регистриране на остра инфекция, която обикновено е вирусна, и при която симптоматиката, свързана със синусите, фаринкса и долните дихателни пътища, макар и рядко присъстваща, не е силно изразена.  
2.   Антибиотичното лечение на неспецифичните инфекции на горните дихателни пътища при възрастни не подпомага разрешаването на болестния проблем или превенция на усложненията, поради което не се препоръчва.  
3.   Пуролентна секреция в ноздрите и гърлото, която често се установява при пациенти с неусложнена инфекция на горните дихателни пътища не е предвестник на бактериална инфекция, нито пък се повлиява от антибиотично лечение.  
 
Остър фарингит  
1.
   Група А бета-хемолитични стрептококи (GABHS) са етиологичен причинител при приблизително 10% от случаите с фарингит при възрастни. Преобладаващият брой възрастни с остър фарингит са със самоограничаващо се заболяване, което преминава със симптоматични средства.  
2.   Ползите от антибактериалната терапия при възрастните пациенти с фарингит се ограничава до случаите с инфекция причинена от GABHS. Всички пациенти с фарингит следва да бъдат лекувани с подходяща доза аналгетици, антипиретици и други симптоматични средства.  
3.   Разумно е изписването на антибиотик само на тези пациенти, които са с най-голяма вероятност да имат фарингит, предизвикан от GABHS.  
 
А. Подлагайте на клиничен скрининг всички възрастни пациенти с фарингит с цел установяване наличието на следните 4 основни критерия:  
1. История за треска.  
2. Тонзиларни ексудати.  
3. Липса на кашлица.  
4. Чувствителна предна цервикална лим¬фо¬аде¬нопатия (lymphadenitis).  
B. Не тествайте и не лекувайте пациенти с един или с нито един от тези критерии. При тези пациенти липсва вероятност за GABHS инфекция.  
C. При пациенти с наличие на 2 или 3 критерия са подходящи следните стратегии:  
 
- Подлагане на бърз антигенен тест пациенти с позитивни 2, 3 или 4 критерия. Приложете антибиотична терапия на позитивните на теста пациенти.  
- Подложете на бърз антигенен тест пациентите с позитивни 2 или 3 критерия. Приложете антибиотична терапия на позитивните на теста пациенти или пациентите с 4 позитивни критерия.  
 
- Не използвайте каквито и да е диагностични тестове. Ограничете приложението на антибиотична терапия само върху пациентите с 3 или 4 критерия.  
 
4.   Вземането на гърлен секрет за микробиологично изследване не се препоръчва за рутинна начална оценка на възрастни пациенти с фарингит, нито като комбинация при отрицателен бърз антигенен тест. Изследването на гърлен секрет може да се има предвид в ситуации на взрив на GABHS инфекция с цел установяване развитието и разпространението на антибиотичната резистентност.  
5.   Антибиотик на пръв избор за лечение на остър GABHS фарингит е pencillin или erythromycin при пациенти с алергия към пеницилин.  
 
Риносинузит  
 
1.
   Повечето случаи на риносинузит, диагностицирани в амбулаторната мрежа се дължат на неусложнена вирусна инфекция на горните дихателни пътища.  
2.   Бактериалните и вирусните синузити трудно се различават при клинично обследване. Клиничната диагноза остър бактериален риносинузит се отнася за пациенти със симптоми на риносинузит, продължаващи 7 или повече дни и за тези, които имат максиларна фациална зъбна болка или чувствителност (особено когато е унилатерална) и при пурулентна назална секреция. Пациенти, при които симптомите на риносинузит са с давност по-малка от една седмица, са с малка вероятност за бактериална инфекция.  
3.   Рентгенографията на синусите не се препоръчва като рутинно диагностично средство в тези случаи.  
4.   Острият бактериален риносинузит се преодолява в по-големия брой от случаите без антибиотично лечение. Препоръчва се симптоматично лечение за пациентите с леки симптоми. Антибиотична терапия трябва да бъде предвидена за пациентите, отговарящи на критериите за клинична диагноза „остър бактериален риносинузит”, които изявяват умерено-тежки и тежки симптоми, особено при тези с унилатерална фациална болка, независимо от продължителността на болестта. Препоръчително е началната терапия да започне с най-тясно спектърния антибиотик, който е чувствителен към патогените S. pneumoniae и Haemophilus influenzae.  
 
Целта на тези принципи е да се предостави на специалистите практическа стратегия, ограничаваща антибиотичната употреба само за пациентите, при които тя най-вероятно ще бъде от полза.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Ralph Gonzales, MD, MSPH et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: Background, pecific aims, and methods, Clinical Practice guideline, Ann of intern Med. 2001. 134: 479-486;  
2.   John M Hickner et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinuities in adults: Background, Ann of intern Med.2001; 134: 498-505.  
3.   Richelle J. Cooper, MD, MSHS at al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngities in adults: Background, Ann of intern Med.2001; 134:509-517.