Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2008

Депресията - болест на тялото и душата

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Г. Койчев



Депресивните състояния не могат да се обвържат само с определена нозология. Те са продукт на един от основните мозъчни стереотипи и вече е безсъмнено, че изразяват функционалната промяна на мозъка по същия начин, както това става и при други органи – сърце, панкреас, щитовидна жлеза и др. Новите технологии позволяват да се приеме, че едно от основните звена е неравновесието на невротрансмитерните системи и ефективността на цял спектър от създадени по тази хипотеза лекарствени средства е една очевидна доказателственост.  
 
Биологичната същност на депресията е причина да се обхващат всички нива на боледуващия човек и по тази причина названието “афективни разстройства” е неточно. То би трябвало да се възприема само като акцент върху по-демонстративните явления на иначе всеобхватното разстройство.  
 
Има достатъчно прояви на боледуващото тяло – от загубата на тегло дори и при нормално хранене, намаленият тургор на кожата, астенията, аменореята до тиреоидната неефективност и нарушенията в глюкозния обмен (хипергликемии)[4].  
 
И така, ако депресията е биологична болест, то би трябвало да страдат осигуряващите живота фунции – темперамент, нагони, инстинкти. Опитът ни е научил, че забавеността и ригидността на психичния живот, нарушенията на съня, апетита, жаждата, секса, себесъхранението, родителското поведение, конкурентността и страданието от изолацията са основата на диагностиката. Ако добавим и денонощните и сезонни ритмики, то кръгът на физичното и инстинктивното в депресията е доста добре очертан.  
 
Депресията безспорно не е само това. Ако заради нагледната представа си позволим една по-груба йерархична схема на човешката личност, тя би могла да бъде такава (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. Йерархична организация на личността  
 
К. Киров[1] говори за “слоеве” на личността и поради това за “слоева диагностика на депресията”, имайки предвид водещото значение на по-биологичните параметри.  
 
Опитът за йерархично представяне на вертикално усложняващата се личностова структура е с цел да се схематизират различните нива, на които може да се прояви болестният процес и произтичащото от това усложняване на терапевтичната ситуация. Депресивното може да се разгърне в много широк диапазон - от спад на биотонуса без съществени психични явления, до засягане и на висшите слоеве на ценностите и да се стигне до пълна дереализация и деперсонализация, както е това при депресивната парафрения. Така или иначе основните явления, говорещи за “мозъчността” на болестта се разиграват в по-ниските йерархични редове на представената схема.  
 
Въпреки тези вече добре известни факти обаче, в практиката диагностиката на депресията често продължава да се извършва по критерии, които са далеч от същността на болестта, като напр. т.нар. “депресивна триада”. Този подход от старите учебници все още се чувства и в някои от съвременните класификации, както е видно от Фиг. 2.  
 
 
Фиг. 2.  
 
“Главните симптоми” безспорно са важни, но диагнозата депресия почива повече на т.нар. “други”, които говорят за ендогенния характер и определят тежестта на състоянието. Така че грешката е в йерархичното подреждане на симптомите с един излишен акцент на признаци, които в никакъв случай не са “по-главни”. По-подробното разглеждане на скалата на Hamilton (Табл. 1) лесно може да ни убеди в това.  
 
 
Табл. 1. Скала на Hamilton (HAMD) – максимални стойности  

Психични симптоми

Телесни симптоми

Депресивно настроение (4)

Виновност (4)

Суицидност (4)

Разстойства на заспиването (2)

Разстройства на съня (2)

Ранно събуждане (2)

Работа и др. дейности (4)

Забавеност (4)

Възбуда (4)

Страх – психичен (4)

Страх – телесен (4)

Телесни симптоми – гастроинтестинални (2)

Телесни симптоми – общи (2)

Генитални симптоми, напр.
загуба на либидо (2)

Хипохондрия (4)

Загуба на тегло (2)

Критичност (2)

Денонощни колебания (2)

Депр., дереализация (4)

Параноидни симптоми (3)

Натрапливи симптоми (2)

 
 
Очевидно е, че нарастването на количествената тежест на оценката до голяма степен зависи от наличието на соматични симптоми. Нещо повече, мъчителността на заболяването се утежнява именно от многото и многообразни телестни усещания. V. Zerssen[3] има следната впечатляваща находка при 360 души (Фиг. 3).  
 
 
Фиг. 3. Честота на телесните оплаквания при депресия в %  
 
Оказва се, че телесните оплаквания нарастват и достигат върха си при депресивните състояния, като естествено стават все по-неопределени по локализация и характеристика, т.е. стават сенестопатни. Не трябва обаче да се забравя, че могат, особено при болковите варианти, така изкусно да наподобят дори коремна драма, че да се стигне и до ненужни операции.  
 
Самото усещане на депресивното състояние рядко се определя като тъга. По-често болните говорят за липса на радост, на желания, неспокойствие, мъка, които почти задължително усещат в тялото си - с характерния жест, насочващ към гърдите, епигастриума, сърцето, шията и т.н. Нека си припомним самоописанието на Софроний Врачански: “...и ме обхвана сърдечна теснота”. Т.нар. “витална тъга” е типичен пример не за сложен психичен феномен, а за интензивна сенестопатия. Така че с малки изключения, повечето явления при депресията носят повече “телесна” характеристика. “Телесността”[5] на оплакванията на депресивните състояния е вероятната причина честотата им в болниците от общ профил да е по-голяма от тази в специализираните психиатрични заведения.  
 
 
 
Табл. 2. Честота на депресивните състояния[3]  

Голяма депресия

2-4% от населението

В амбулаторните практики

5-9%

В многопрофилните болници

20-30%

12% в рамките на голяма депресия

Неразпознати депресии

50%

 
 
Подобни статистики (Табл. 2) още веднъж показват изолираността на психиатричния опит от другите специалности въпреки усилията на поколения психиатри за описание на различни форми на “маскиране” на депресията от телесна симптоматика: вегетативни еквиваленти на Cimbal, 1929; вегетативно-дистонна депресия на Hempel, 1937; вегетативна депресия на Lemke, 1949; депресия без депресия на K. Schneider, 1950; афективни еквиваленти на Da Fonesca, 1963; депресивни еквиваленти на Lopez-Ibor, 1966; маскирана депресия на Lesse, 1968; ларвирана депресия на Walcher, 1969; неразпозната депресия на Kielholz, 1969[3].  
 
В ежедневната практика терапевтичната стратегия е насочена първо към преодоляване на ендогенното в депресията и въздействието върху “телесните” функции е един добър ориентир за верността на подхода. На това психофармакологично ниво лекарското изкуство се ограничава в точния подбор на вида и дозата на медикаментите. Процесът безспорно изисква голяма наблюдателност и находчивост, тъй като индивидуализацията на медикаментозното лечение не може да се опише в правила и е в пряка зависимост от таланта на лекаря. Един от основните критерии при подбора на психофармакологичното средство е степента на изразеност на страничните явления. В това отношение новите генерации антидепресанти дават много по-добри възможности, макар че напоследък се оформя впечатлението, че избирателността към серотонинергичната система води до по-изразен антитревожен, отколкото антидепресивен ефект.  
 
В практиката често терапевтичното поведение се ограничава до нивото на психофармакологичното изкуство, когато се работи с по-биологичните показатели от личностовата организация и психологичната роля на лекаря е по-лесна: да се поддържа оптимистичната прогноза и да се подпомага болният в дистанцирането му от болестта и в търпението до успеха.  
 
Наличието на тревожност и фобийни примеси в депресията налагат използването на техники, които се стремят да мобилизират когнитивните нива на личността, а ако е засегната и ценностовата система с тежка вина и безсмислие на живота от лекаря се изисква много повече за възвръщане на изгубените за болния бъдеще и смислова перспектива, което значи лечение на душевната болест в истинския смисъл на думата.  
В случаите на хронификация е необходимо нещо още по-трудно - признаване на днешното ни професионално безсилие и стимулиране на болния за приспособяване към страданието[2], което изисква познания в екзистенциалния анализ, но и голяма изкустност и мъдрост и вероятно затова малцина го умеят.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Темков, Ив., К. Киров, Клинична психофармакология, София, Медицина и физкултура, 1976, С. 538.  
2. Франкъл, В., Лекарят и душата, София, Леге Артис, 2001, С. 259  
3. Greil, W. Somatisce Beschwerden bei depressiven Zuständen. In: hrsg. Von H. Hippius, H. Lauter, W. Greil. Psychiatrie für die Praxis 14, Munchen, MMV Verlag, 1991, S. 53-62.  
4. Kaplan, H., B. Sadock, J. Grebb, Synopsis of Psychiatry, 7th ed., Baltimor, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo, Williams&Wilkins, 1994, S. 1257.  
5. Kuhs, H., R. Tölle, Symptomatik der affektiven Psychosen. In: Hrsg. von K.P.Kisker, H. Lauter, J.-E. Meyer, C. Müller, E. Strömgren, (Psychiatrie der Gegenwart 5), Berlin; Heidelberg; New Jork; London; Paris; Tokyo: Springer, 1987, S. 69-114.