Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2008

Дивертикулозна болест

виж като PDF
Текст A
Д-р А. Петров



Какво представлява дивертикулозната болест?  
Дивертикулите на дебелото черво представляват едно състояние на джобовидна протрузия (херниране) на мукозата и субмукозата на лигавицата през мускулния слой на чревната стена, в зони на слабост на стената, където кръвоносните съдове могат да пенетрират. Най-често размерите са между 5 до 10 мм. В своята същност дивертикулите на дебелото черво са псевдоистински (фалшиви), тъй като се състоят само от мукоза и субмукоза, покрити със сероза.  
 
Дивертикулозната болест (ДБ) включва в себе си три различни състояния - дебелочревна дивертикулоза с наличие на неусложнени дивертикули в колона, дивертикулит (възпаление на дивертикулите) и кървене от дивертикулите. Последните две са усложнените форми на заболяването, изискващи активно терапевтично поведение. От казаното по-горе следва и разделянето на дивертикулозната болест на проста форма, която е характерна за 75% от болните, които нямат усложнения и усложнена форма, която се среща при 25% от пациентите с развитие на абсцеси, фистули, обструкция, перитонит, сепсис. По епидемиологични данни честотата на усложненията се увеличава с възрастта, като до 40-годишна възраст боледуват едва 5% от всички случаи. Честотата към 6-ото десетилетие е 30% от пациентите, а над 80-годишна възраст честотата се покачва до 65% от всички болни с дивертикулоза. Интересна е честотата спрямо пола - под 50-годишна възраст превалират случаите при мъжете, между 50-70 годишните - леко е в полза на жените, а над 70 г. се среща значително по-често при женския пол.  
 
Д.Б. е по-честа при възрастните хора, като само между 2 до 5% са пациенти под 40 г. Установено е, че тази форма на дивертикулоза при млади хора се изявява по-често при мъжете със затлъстяване, като последното се счита за главен рисков фактор за появата на дивертикули в дебелото черво (84 до 96% от случаите). Дивертикулите обикновено са локализирани в сигмоидното черво и по-рядко в колон асценденс. Лечението на тази подгрупа пациенти остава противоречиво. Тезата за това, че дивертикулозната болест при млади хора е повече вирулентно състояние, още се дискутира в световен мащаб. Естественият ход на заболяването все още показва тенденция за рецидив на симптомите и нарастваща честота на неблагоприятен изход с дефинитивна нужда от хирургическо лечение. Хирургическата намеса често е метод на избор при млади симптоматични пациенти (около 50% от случаите спрямо само 30% от други възрастови групи). При млади пациенти без придружаващи заболявания ефективната операция след единичен епизод на дивертикулит остава една разумна препоръка за лечение.  
 
Каква е етиологията на заболяването?  
Първата широко цитирана причина e бедната на фибри диета. Тя е и първата изобщо описана възможна етиологична причина за развитието на дивертикулозната болест от Painter и Burkitt в края на 60-те години. Независимо, че в началото тази теза среща съпротива, нейната роля в развитието на това състояние се потвърждава с публикации като Health Care Professionals Followup Study. Смята се, че относителният риск за развитието на дивертикулозна болест е 0.5% за мъжете, подложени на бедна на фибри диета. ДБ е много по-рядка при вегетарианците.  
 
Съвременната теория за фибрите, като протективен агент срещу формирането на дивертикули и съответно дивертикулит, се изразява в следното: неразтворимите фибри водят до образуването на по-обемни изпражнения, които от своя страна намаляват ефективността на колонната сегментация. Крайният резултат е, че вътреколонното налягане остава близко до нормалната граница, обичайна за времето на колонната перисталтика.  
 
Как се развива дивертикулозната болест?  
Няма доказателства за връзката между образуването на дивертикули и тютюнопушенето, кофеина и алкохолната консумация. Повишен риск за развитие на ДБ съществува така или иначе при храна, богата на червено месо и високо съдържание на мазнини. Този риск може да бъде редуциран с диета, богата на фибри, особено ако те са от целулозен произход (плодове и зеленчуци).  
 
Какъв е рискът от усложнения?  
Усложненията при ДБ са наблюдавани в по-висока честота при пациенти, които пушат, приемат НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) и особено парацетамол. Други рискови пациенти са тези със затлъстяване и консумиращите храна, бедна на фибри. Усложнената форма на ДБ не е по-честа при пациентите, които употребяват алкохол и кофеинови напитки.  
 
Къде се локализира дивертикулозната болест?  
Най-честата и типична форма е псевдо или пулсионен тип дивертикул, който не съдържа всички слоеве на чревната стена. Ваза ректа пенетрират чревната стена в зоните на слабост, през която част от чревната мукоза и субмукоза (покрити със сероза) могат да херниират. Известно е, че дивертикули не се образуват дистално от ректо-сигмоидалния ъгъл, под който тениите се събират, за да образуват лонгитудиналния мускулен слой. По честота разпространението е както следва - сигмоидното черво се засяга в 95% от случаите с други отдели на дебелото черво и 65% като изолирано засягане. Сигмата се засяга приоритетно най-вероятно поради малкия й диаметър. Целият колон се засяга само в 7% от болните, а дивертикули близо до сигмата, като последната е запазена, се срещат само при 4% от пациентите.  
 
Какъв е естественият ход на заболяването?  
Дивертикулозата протича в 70% от болните асимптоматично. При 15-25% води до възпалителен процес - дивертикулит, а при 5-15% е асоциирана с кървене от дивертикулите.  
 
Дивертикулитът е усложнена форма на ДБ, който включва спектър от възпалителни промени, вариращи от едно субклинично локално възпаление до генерализиран перитонит със свободна перфорация. Старата концепция за луменна обструкция най-вероятно е едно рядко явление. Повишеното интралуменно налягане на набъбнали частици храна могат да еродират дивертикулната стена с последващ резултат - възпаление и фокална некроза, водещи до перфорация (макро или микро). Клиничната изява на перфорацията зависи от нейната големина и от това колко бързо тя се ограничава от околните анатомични структури на тялото. Перфорациите, които са добре контролирани, причиняват формирането на абсцес, докато непълното ограничаване може да се изяви със свободна перфорация. Обикновеният дивертикулит се среща в 75% от случаите, а усложненията с формиране на абсцес, фистули и перфорации са при 25% от болните.  
 
Как се поставя диагнозата при наличен дивертикулит?  
Основната част от пациентите имат болка в левия долен квадрант на корема. Елементът на повтаряща се повишена чувствителност при палпация внушава някаква степен на перитонеално дразнене. Повишената температура и левкоцитоза са други важни, но неспецифични находки. Физикалният статус би могъл да е относително беден на патологични отклонения, най-често се намира една повишена чувствителност или палпираща се маса в долен ляв квадрант на корема. Уринарните симптоми биха могли да показват развитието на флегмон в малкия таз.  
 
Диференциалната диагноза на дивертикулита е доста широка и включва доста колонно свързани и екстраколонни заболявания като карцином на дебелото черво, пиелонефрит, ХУХК, морбус Крон, апендисит, исхемичен колит, колон иритабиле синдром, възпалително заболяване на малкия таз. При образните изследвания влизат в съображение: обзорната Ро-графия на бял дроб и корема - обикновено с неспецифични находки при ДБ, но може да бъде видян пневмоперитонеум при 11% при болните с остър дивертикулит. Абдоминалната Ро-графия е абнормална при 30-50% от случаите с остър дивертикулит. Най-честите находки включват: дилатация на тънкото и дебелото черво, илеус, обструкция на колона, мекотъканни сенки, суспектни за абсцеси. Диагнозата, поставена изключително на базата на клиничните белези, е неточна в 33% от случаите. От диагностична гледна точка КТ сканирането е по-добро от ултразвуковото изследване, тъй като дивертикулитът се определя предимно като екстралуменно нарушение. КТ сканирането е с предимство за преценка на дебелото черво и мезентериума при тази патология с 69-98% чувствителност и 75-100% специфичност. Основните КТ белези на дивертикулита са: задебеляване на чревната стена, мастната инфилтрация в мезентериума, придружаващи абсцеси.  
 
Други възможни изследвания:  
-   УЗД
- може да разкрие задебеляването на чревната стена.  
-   Иригоскопия и иригография с контраст - използването на контрастна клизма се запазва при острите състояния, най-вече с неясна диагноза, но това изследване е с чувствителност 62-94% и фалшиво-негативни резултати до 15%.  
-   Ендоскопията - прокто-сигмоидоскопията и флексибилната сигмоидоскопия с инсуфлация на въздух са относително противопоказани при острите състояния поради повишена опасност от перфорация.  
 
Усложнения на ДБ  
Чревната обструкция
– като следствие на ДБ е рядко явление, при 10% от всички причини за обструкция на дебелото черво. Частичната колонна обструкция е много по-често срещана и представлява комбинация от оток (колонен и периколичен) или компресия от формиране на абсцеси. Рецидивиращата прогресивна фиброза и/или стриктура на колона могат да доведат до високостепенна или пълна обструкция, често трудно отграничима от индуцираната обструкция при неоплазма.  
 
Абсцес - формирането му зависи от възможността на периколичната тъкан да контролира (локализира) разпространението на възпалителния процес. Симптомите са: висока температура, левкоцитоза, палпация на формация в дълбочина. Малките периколични абсцеси отговарят на антибиотичната и консервативната терапия в 90% от случаите. Перкутанен дренаж на абсцеса (ПАД) е метод на избор за лечение при малки, прости и добре оформени колекции. 100% от простите, единични и локализирани абсцеси претърпяват обратно развитие с ПАД и антибиотична терапия. Факторите, идентифицирани като лимитиращи успеха на това лечение, включват: колекциите с множествени локализации, абсцеси, асоциирани с ентерални фистули, абсцеси, съдържащи солидни и полусолидни материи.  
 
Перфорация (свободна перфорация) - свободната перфорация като усложнение на ДБ за щастие не е честа. Трябва да се подозира особено при имунокомпрометирани болни. Тя е свързана с повишен процент риск за смъртност до 35% от случаите. В повечето случаи се стига до спешна оперативна интервенция.  
 
Фистули – появяват се при 2% от болните с усложнена ДБ. Формирането на фистулите се спира от локалния възпалителен процес, завършващ с формирането на абсцес, който спонтанно се дренира чрез перфорация към прилежащ висцерален орган или през кожата. В 65% са коловезикални, 25% - коловагинални; казуистика е наличието на колокутанни и колоентерални фистули при ДБ. В повечето случаи фистулният ход е единичен, но при 8% от пациентите той е с множествени ходове. Фистулите са по-чести при мъжете, сравнени с жените и при пациенти с предхождащи оперативни интервенции. Повишена честота има при имунокомпрометираните болни. Диагнозата на това усложнение може да изисква многобройни изследвания. Най-често това са КТ сканирането, иригография с контрастна клизма, вагиноскопия, цистоскопия или фистулография.  
 
Хеморагия - като изключим хемороидалната болест и други нетуморни перианални заболявания, колоректалният карцином е най-честата причина за кървене от долната част на ГИТ. ДБ остава най-честата причина за масивна хеморагия при 30-50% от случаите. Изчислено е, че 15% от пациентите ще получат кръвоизлив по време на своя живот. Кървенето обикновено е внезапно и в голямо количество - при 33% от болните е масивно, изискващо спешна хемотрансфузия. Независимо от казаното по-горе, кървенето спира спонтанно при 70-80% от случаите. Доказано е, че приемът на НСПВС повишава риска от кървене при ДБ. Ангиодисплазията се намира при 20-30% от пациентите с хеморагия от долния ГИТ. Независимо, че анатомичната връзка между пенетриращите съдове и дивертикулите е еднаква както за левия, така и за десния колон, последният е източник на кървене при 49-90% от пациентите. Източникът на кървене не се идентифицира до 30-40% от случаите. Усилията за локализиране на зоната на кървене включват:  
1.   Селективна ангиограма - минималната скорост на кървене трябва да е 1.0-1.3 мл/мин. Този метод притежава предимствата за една евентуална интервенционална терапия в следните форми - вазопресин или соматостатин, емболизация, маркиране на зоната на кървене с метиленово синьо за по-нататъшни изследвания.  
2.   Радиоизотопно сканиране - кървенето може да бъде локализирано даже при скорост по-малка от 0.1 мл/мин., но акуратността на изследването варира в широки граници - 24-91%.  
3.   Колоноскопия - извършва се в случаите със самоограничаващо се кървене. При пациентите със средно-тежко кървене, което може да спре спонтанно, колоноскопията може да бъде извършена безопасно в рамките на 12-24 ч. Колоноскопията остава важно изследване за изключване на неоплазми (32%) и карцином (19%) като източник на кървене. Спешното ендоскопско изследване след агресивно почистване на дебелото черво се препоръчва от редица автори. Терапевтичните интервенции чрез локално инжектиране на епинефрин или склерозиращи агенти или термокоагулация на идентифицирани кървящи дивертикули би могло да намали рецидива от кървене в ранната фаза. Спешната хирургическа интервенция при остра хеморагия от ДБ успява да контролира кървенето при 90% от случаите като самостоятелен метод. Показанията за спешна хирургия включват: хемодинамична нестабилност резистентна на конвенционални реанимационни мероприятия, трансфузия на кръв над 2000 мл (около 6 трансфузионни единици), повтарящи се масивни хеморагии.  
 
Какво е стандартното консервативно и хирургическо лечение на ДБ?  
Амбулаторно лечение
 
провежда се при пациенти с умерена болезненост (тежест и несистемни оплаквания). Включва строго ограничаваща диета, антибиотици за 7-14 дни (амоксицилин/клавулонова киселинана, сулфуметоксазол триметроприм или квинолон + метронидазол за 7-10 дни). След започване на лечението, очаквано подобрение настъпва на 48-72 час. Важно е покритието за Е. коли и Бактероидес фрагилис. Ако оплакванията продължават и след 48-72 ч., е желателно да се извършат диагностични процедури за интраабдоминална колекция.  
 
Болнично лечение  
Пациенти с изразени симптоми (1-2% от случаите). Включва хоспитализация, покой на червата, интравенозно – антибиотици, покриващи Грам негативната и анаеробната флора за 7-10 дни, вливания, аналгезия (меперидинът се предпочита пред морфина, тъй като последният може да доведе до повишаване на интралуменното налягане в сигмата). При подобрение до 48 ч. се продължава лечението с ограничаваща диета в акутния стадий. Антибиотиците могат да бъдат заменени с орални форми, ако пациентът е афебрилен за 24-48 ч. при +/- намаление на левкоцитозата. Ако няма подобрение и се появат суспекции за равитие на флегмон или колекция (абсцес) - съответни изследвания. 15-30% от пациентите, приети за лечение с дивертикулит ще се нуждаят от хирургическа интервенция по време на пролежаването с асоцииран морталитет до 8%. Изследванията, които се провеждат в стационара, бяха посочени по-горе.  
 
Хирургическо лечение (дивертикулит)  
Около 22-30% от болните с 1-ви епизод на дивертикулит ще получат втори такъв инцидент. Спешната хирургична интервенция е задължителна. Ако усложненията се появят, те включват свободна перфорация с генерализиран перитонит, обструкция, абсцес, неподходящ за перкутанен дренаж, фистула, клинично влошаване и неповлияване от консервативните средства на лечение. Плановата хирургия е метод на избор, извършена след акуратна подготовка на колона. Резекция обикновено се извършва 6-8 седмици след всеки остър епизод на възпаление. Хирургическите техники варират в зависимост от това дали индикацията е спешна или планова. Оперативните техники включват - първична резекция, процедура на Хартман, трансверзална колоностомия с дренаж, резекция с първична анастомоза и проксимална стома.  
 
Какви са другите форми на дивертикулозната болест?  
Рецидивиращ дивертикулит след резекция
- рядък вариант с честота от 1-10%. Най-общо прогресията на ДБ в останалия колон е около 15%. Трябва да се внимава и да се изключат други възможни причини за симптомите (белези, внушаващи ДБ като колон иритабиле синдром или исхемичен колит). Десностранни дивертикулити: характерна за дивертикулозата в Азиатския регион, където е предимно десностранен феномен, появяващ се в 34-85% от случаите. Ранната възраст на поява на заболяването предполага генетична предиспозиция, независимо че тази теза е все още обект на изследвания. Диагнозата и лечението не се различава особено от левостранните форми на ДБ с изключение на някои нюанси в клиниката.  
 
Субакутен дивертикулит - представлява умерени до тежки епизоди на дивертикулит с известно подобрение от антибиотици, но без пълно отзвучаване. Проблемът продължава в т.нар. тлеещ дивертикулит със симптоми на субфебрилитет, болка в долния ляв квадрант на корема и промяна в дефекационния ритъм.  
 
Тлеещ дивертикулит - изразява се с абдоминална болка и промяна в дефекацията, без доловими прояви на фебрилитет и левкоцитоза. Това състояние може да персистира от 6 до 12 м. Сигмоидната резекция позволява бързо излекуване в 70% от случаите.  
 
Дивертикулозна болест при имунокомпрометирани болни - те включват пациенти с тежки инфекции, лекувани с КС, болни с диабет, пациенти с бъбречна недостатъчност, туморни заболявания, чернодробна цироза, пациенти на лечение с химиотерапевтици и имуносупресори. Клиничните белези обикновено са доста оскъдни. Състоянието се асоциира с повишена честота на свободните перфорации, повишена необходимост от хирургически интервенции, съответно повишена постоперативна смъртност.  
 
Гигантски дивертикул на колона - това е рядко състояние, описано за първи път от Bonvin и Bronte през 1942 г. Честотата на засягане на мъжете и жените е еднаква, появява се при пациенти над 50-годишна възраст, дивертикулът трябва да бъде с диаметър над 13 см, изключително се засяга сигмата, съществува вентилен механизъм със задържане на въздух в дивертикула, типът на дивертикула е І-ви тип - псевдодивертикул или ІІ-ри тип - истински.  
 
Заключение  
В заключение трябва да се каже, че в развитите страни, честотата на ДБ варира от 5-45%. Голяма част от тази популация (90%) е представена от пациенти с дистално колонно засягане. Само в 1% от случаите се включва изолирано дясната част на дебело черво. За разлика от тях, индивидите от Африка и Азия, развиващи ДБ имат доминантно засягане на десния колон - 70-74% от случаите, предимно к.асценденс. Независимо от повишаването на западния тип хранене, японците все още имат висока честота на десностранно разположение на ДБ, но случаите със заболяване в левия колон се увеличават.  
 
Тази статия е модификация на консенсуса за дивертикулозна болест, приет от Световната Организация по Дигестивна Ендоскопия (OMGE) и е предоставена от д-р А. Петров в материалите на ІІ-ри Национален конгрес на българската асоциация на хирурзи и гастроентеролози, 1-4 април 2004 г. в гр. Сандански.