Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2008

Гастроезофагеална рефлуксна болест

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Димитър Таков



ГЕРБ е често срещано заболяване, засягащо средно между 10-30% от популацията. Според съвременните схващания (Genval Workshop, 1999) тази нозология се приписва на всички пациенти, които са изложени на риска от физически усложнения на гастроезофагеалния рефлукс или които са подложени на съществено влошаване на качеството на живот, дължащо се на рефлуксните симптоми, след адекватно потвърждаване на доброкачествения характер на оплакванията. Според Монреалската класификация от 2006 г. това е “състояние, развиващо се когато рефлуксът на стомашно съдържимо предизвиква симптоми и/или усложнения”[1,2].  
 
Традиционно ГЕРБ се описва като поредица с потенциално прогресиране от неерозивна рефлуксна болест към ерозивен езофагит и евентуално развитие на Баретов езофаг. Алтернативна е концепцията за наличието на три уникални фенотипни изяви на ГЕРБ: неерозивна рефлуксна болест (НЕРБ), ерозивен езофагит и Баретов езофаг. Тази класификация предполага също, че пациентите рядко преминават от едната група в друга.  
 
НЕРД се характеризира със симптоми на ГЕРБ, но без ендоскопски данни за нарушения в целостта на езофагеалната лигавица (ерозии или язви). Тъй като киселината може да не бъде единственият стимул, водещ до парене зад гръдната кост, НЕРД също е описван като “наличие на симптоми, типични за ГЕРБ, предизвикани от интраезофагеално стомашно съдържимо, при липсата на видими увреждания на езофагеалната лигавица при ендоскопия”[3].  
 
Лос Анджелиската класификация е доказала валидността и репродуцируемостта си в стандартизирана схема за описание на разпространението на езофагеалните увреждания. Тя предоставя добра корелация между степента на киселинна експозиция на хранопровода, измерено чрез рН метрия, тежестта на рефлуксните оплаквания, отговора към блокери на протонната помпа, както и риска от симптоматичен релапс след 6-месечен курс на лечение[4](Фиг. 1).  
 
Около 50-70% от пациентите с парене зад гръдната кост имат нормална ендоскопска находка. Заболяемостта от ерозивен езофагит в Европа и Азия варира между 1.2-2.4%, а езофагеалните стриктури се срещат в 0.1%. Повечето пациенти с ГЕРБ никога не търсят медицинска помощ. Така тези, обръщащи се към лекар, представляват само върха на айсберга на ГЕРБ.  
 
Пациентите с НЕРД са предимно жени, с по-фина конструкция, съобщават за къса продължителност на оплакванията и рядко имат като допълнителна находка хиатална херния в сравнение с пациентите с ерозивен езофагит. Освен това усложненият ГЕРБ по-често се среща при по-възрастни, бели мъже. Съществува взаимовръзка между употребата на аспирин и НСПВС и наличието на ерозивен езофагит или езофагеална стриктура.  
 
От всички етнически групи кавказката показва най-висока честота на ГЕРБ и езофагеален аденокарцином, а най-малко застъпена е тази патология в Азиатско-тихоокеанския регион, като това включва преобладаване на по-леки форми на ерозивен езофагит (Лос Анджелис тип А и В), твърде рядко срещани са пептични стриктури, Баретов езофаг и езофагеален аденокарцином. Честотата на хиатална херния при болни с ГЕРБ е между 29 и 96%, и много по-малка при пациентите без оплаквания, което показва важността на тази находка за патофизиологията на ГЕРБ. Установява се също, че 96% от пациентите с дълъг сегмент ( > 3 см) на Баретов езофаг, 72% от тези с къс сегмент, 71% с ерозивен езофагит и 29% от болните с НЕРД имат хиатус херния[1,5].  
 
Рисковите фактори, свързани с ГЕРБ, включват тютюнопушене, употреба на алкохол, кафе, наднормено тегло, прием на богата на мазнини храна, шоколад, мента, газирани напитки, цитрусови сокове, някои медикаменти (тетрациклини, калиев хлорид). ГЕРБ е по-чест при бременните поради увеличеното интраабдоминално налягане и релаксиращия ефект на прогестерона върху долния езофагеален сфинктер. Някои заболявания също са асоциирани с по-висока честота на ГЕРБ, като СЗСТ, захарен диабет (Табл. 1). Според клиничната манифестация, много от тези заболявания трябва да бъдат изключени преди на болния да бъде поставена диагноза ГЕРБ. Така например при имунокомпрометирани болни трябва да бъде изключена инфекциозна причина. Връзката между Хеликобактер пилори и ГЕРБ е противоречива. Някои проучвания сочат, че той осигурява защита срещу ГЕРБ и че ерадикацията му, например в хода на лечението на дуоденалната язва, е свързана с повишен риск от ерозивен езофагит[6,7].  
 
Табл. 1. Причини за ерозивен езофагит (по: Оviedo, J et al Erosive esophagitis in: Fass, R GERD/dyspepsia Philadelphia: Hanley and Belfus, 2004)  
 

ГЕРБ

Инфекции – кандидоза, вируси (CMV, HSV, HIV), бактерии (Nocardia, Treponema), микобактерии, паразити (болест на Chagas)

Системни заболявания:
кожни (булозни дерматози, медикаментозни);
IBD, Behcet, саркоидоза;
СЗСТ (склеродермия, CREST, синдром на Sjogren);
реакция на отхвърляне на присадката;
метастатичен тумор.

Ятрогенни - индуциран от медикаменти, лъче- и химиотерапия, склеротерапия

Вследствие поставяне на назогастрична сонда

Синдром на Zollinger-Ellison

 
 
Най-важните фактори в патогенезата на ГЕРБ са адекватността на антирефлуксната бариера, наличието на хиатална херния, езофагеален дисмотитилет, стомашна хиперсекреция, дуоденогастроезофагеален рефлукс, стомашен дисмотилитет, влошена лигавична защита на хранопровода, генетични фактори.  
 
Ключовият симптом за ГЕРБ е паренето зад гръдната кост. Според консенсуса при наличието му като основен или единствен симптом диагнозата ГЕРБ е причината за това поне в 75% от случаите. Останалият спектър от оплаквания включва кисели регургитации, хълцане, повишено слюноотделяне. Атипичните манифестации включват ангиноподобна болка, усещане за глобус, хронична кашлица, дрезгав глас, астма. Дисфагията и одинофагията предполагат наличието на езофагеална лигавична увреда. Честотата и тежестта на симптомите при ГЕРБ не корелират добре със степента на разпространение на лигавичните увреждания при пациентите с ерозивен езофагит[1,5].  
 
Диагностичните методи при ГЕРБ включват клинична оценка, бариева езофагография, горна ендоскопия, амбулаторна 24-часова рН-метрия, езофагеална манометрия, мултиканален вътрелуменен импеданс, емпиричен тест с блокери на протонната помпа.  
 
Емпиричен тест с блокери на протонната помпа  
Това е прост неинвазивен диагностичен, както и терапевтичен подход; изисква прием на PPI два пъти дневно във висока доза в рамките на къс период (1-4 седмици) за диагностициране на пациентите с типична, атипична и екстраезофагеална манифестация на ГЕРБ. Проучвания сочат чувствителност на теста от 66 до 89% и специфичност между 35 и 73%. Въпреки това липсва консенсус за желаното ниво на отговор, оптималната доза, честотата или продължителността на емпиричното лечение на ГЕРБ.  
 
Горна ендоскопия  
Методът притежава чувствителност само около 30-50% при пациенти с типични симптоми на ГЕРБ, тъй като повечето пациенти са с НЕРБ. Все пак той е златен стандарт за диагностициране на ерозивен езофагит, усложненията на ГЕРБ и Баретовия езофаг. Той позволява оценяване на степента на лигавичните увреди на хранопровода и хистологичното им изследване. Като бърз амбулаторен и добре толериран от пациентите метод е въведена ендоскопия, използваща ултра тънък трансназален ендоскоп.  
 
Амбулаторна 24-часова рН метрия  
Този тест включва трансназално поставяне на гъвкава рН сонда в дисталния езофаг, като върхът й е на 5 см над проксималния ръб на ДЕС. Тестът позволява оценяване на експозицията на солна киселина в рамките на 24 часа и връзката с оплакванията на пациента. Резултатите от мониторирането са нормални при около 25% от пациентите с ерозивен езофагит и в до 50% от тези с НЕРБ. Пациентите често обаче ограничават ежедневната си активност поради дискомфорта от сондата, което би могло да намали точността на теста. Миграцията на сондата в стомаха също може да бъде причина за грешни изводи. Използването й е препоръчително в следните случаи:  
•   Пациенти с НЕРБ, планирани за антирефлуксна операция.  
•   Симптоматични пациенти след антирефлуксна операция.  
•   Симптоматични пациенти с ГЕРБ въпреки лечение с PPI.  
 
Препоръчително е пациентите, които се провалят на емпиричния тест с PPI, да бъдат изследвани по този начин на фона на приема му. Методите за диагностика са представени на Табл. 2. (по: Sunil, J et al GERD: Diagnosis of GERD in: Fass, R GERD/dyspepsia Philadelphia: Hanley and Belfus, 2004)  
 

Тест

Предимства

Недостатъци

Препоръчителен при

Рентгеново изследване

Неинвазивен, достъпен

Лоша чувствителност/ специфичност

ГЕРБ с дисфагия

Горна ендоскопия

Високочувствителен за диагноза на ерозивен ГЕРБ и усло­жне­ния;
Хистология; Лечение на пептични стриктури

Инвазивен, скъп, ограничена чувствителност при неусложнения ГЕРБ

ГЕРБ с алармиращи симптоми;
Баретов езофаг

24 рН метрия

Оценка на експоцизията на солна киселина; симптом - корелация

Трансназална интубация; лимитиране на ежедневието

Провал на PPI; преди/след анти­рефлуксна хирургия

PPI тест

Достъпен; неинвазивен
Икономически изгоден

Субективен; ограничена специфичност

Атипични симптоми на ГЕРБ

 
 
Целите на поведението при ГЕРБ включват:  
1.   Потвърждаване на диагнозата.  
2.   Адекватно облекчение на симптомите.  
3.   Оздравяване на ерозивния езофагит, ако е възможно.  
4.   Подобрение на качеството на живот на пациентите.  
 
Лечението на ГЕРБ може да следва три различни клинични стратегии: step-up, step-down и step-in. Step-up подходът прилага постепенно методите на лечение, започвайки от най-слабо ефективните и ги заменя с по-ефективни след нова поява на симптоми. Обратен ред използва step-down стратегията, която довежда до пълна ремисия с най-мощните препарати, след което използва по-слабите за поддържането й. Последният посочен подход инициира и поддържа пациентите чрез най-мощните методи за лечение.  
 
Пациентите с леки и рядко появяващи се рефлуксни оплаквания могат да се повлияят добре от модифициране на стила на живот, диетата или прием на антиациди.  
 
PPI предлагат ефективен контрол върху симптомите, които не са надминати от останалите групи медикаменти, осигуряват висок процент на оздравяване на ерозивния езофагит и диагностицират ГЕРБ при наличие на ефект от приема им. При мета-анализ на 7 635 пациенти с ерозивен езофагит, PPI водят до най-добро повлияване на лезиите (84%) спрямо H2 блокери (52%), сукралфат (39%) или плацебо (29%). Липсата на ефект след четириседмична употреба на PPI налага преразглеждане на диагнозата ГЕРБ. Обичайната дозировка от един път сутрин, половин час преди хранене, не е ефективна в около 30% от пациентите и в този случай се налага добавяне на втора доза преди вечеря. Пациентите с НЕРБ демонстрират по-слабо повлияване на симптомите от PPI спрямо тези с ерозивен езофагит. Тъй като ГЕРБ е хронично рецидивиращо заболяване, поддържане на ремисията се постига чрез дълготраен прием на PPI ежедневно, интермитентно или при нужда. Тези подходи са демонстрирали ефикасност в редуцирането на симптомите, подобряване качеството на живот, удовлетворение на пациентите и икономическа изгодност[1,6,7].  
 
Усложненията включват кървене от горния ГИТ в резултат от ерозивен езофагит или пептични язви, езофагеална стриктура, която често се представя с дисфагия; Баретов езофаг, който увеличава риска от развитие на аденокарцином на хранопровода. По-редките усложнения са представени от разнообразни екстраезофагеални изяви като дрезгав глас, хронична кашлица, астма, нарушения в съня, сънна апнея и свързаната с нея кардиачна астма.  
 
При пациентите с ерозивен езофагит заболяването често се обостря след спиране на терапията. Аналогично, при пациентите с НЕРБ само 25% от постигналите пълна ремисия на фона на PPI я задържат в рамките на следващите 6 месеца без продължаващо лечение. Дългосрочно лечение с PPI се препоръчва за пациентите с усложнен ГЕРБ като пептични стриктури, потенциален Баретов езофаг. Контролът на лечението по отношение ефективност, продължителност, поносимост се осъществява от общопрактикуващ лекар и гастроентеролог. Обичайно в рамките на общоприетите лечебни принципи е уместно лечението да се индивидуализира.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Weinstein,W, C.Hawkey Clinical gastroenterology and hepatology Elsevier Mosby 2005.  
2.   Dent, J The Genval Workshop report Gut 1999; 44 (suppl 2).  
3.   Fass, R GERD revisited Gastroentrol Clin Am 2002; 31(suppl).  
4.   Lundell, LR et al. Continued follow up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in GERD. J Am Col Surg 2001; 192.  
5.   Dent. J Management of reflux disease Gut 2002, 50 (suppl 4).  
6.   Spechler SJ et al Long-term outcome of medical and surgical therapies for GERD: folow-up of a randomized controlled trial JAMA 2001; 285: 2331-2338.  
7.   Laine, L et al Effect of Hp eradication on development of erosive esophagitis and GERD Am J Gastroenterol 2002; 97.  
 
 
 
 
 
 
Степен А.  
Една или повече лигавични ерозии не по-дълги от 5мм, никоя от които не се простира извън върховете на лигавичните гънки.  
 
Степен В.  
Една или повече лигавични ерозии по-дълги от 5мм, никоя от които не простира извън върховете на две лигавични гънки.  
 
Степен С.  
Лигавични ерозии, които се простират между върховете на 2 или повече лигавични гънки, но засягат по-малко от 75% от циркумференцията на хранопровода.  
 
Степен D.  
Лигавични ерозии, които засягат повече от 75% от циркумференцията на хранопровода.