Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2008

Мигрена

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Иван Миланов



Мигрената е второто по честота първично главоболие, което се среща при 6% от мъжете и 18% от жените. Тази разлика между половете се проявява след пубертета. Болестността е по-висока при бялата, отколкото при черната популация. Най-висока е болестността при азиатската популация. При пациенти с мигрена е повишен рискът от кардиоваскуларни (миокарден инфаркт), цереброваскуларни (исхемичен инсулт) заболявания и болест на Raynaud.  
 
Мигрената е идиопатично заболяване, като при 75% от болните е налице фамилност.  
В патогенезата на мигрената участват невронни и съдови компоненти. Повишената невронна възбудимост вероятно се дължи на абнормности в калциевите мембранни канали. В резултат на тази хипервъзбудимост възниква потискане на мозъчната активност, което се разпространява като вълна (корова разпространяваща се депресия на Leao) от окципиталната област, където възниква към фронталната област. Вълната се движи със скорост 3 до 6 mm/min и води до отделяне на различни невромедиатори, от които ключов е NO. Те предизвикват вазодилатация, плазмена екстравазация на протеини, тъканна хипероксигенация и отделяне на калцитонин генно свързан пептид, неврокинин А и субстанция Р. Отделянето на тези медиатори предизвиква активиране на периваскуларните аферентни влакна, неврогенно възпаление на менингеалните кръвоносни съдове и активиране на тригеминоваскуларната система с възникване на болката. По време на коровата разпространяваща се депресия възниква аурата.  
 
Началото на заболяването е преди 20-годишна възраст и по-рядко заболяването може да дебютира в детската вьзраст или след 40-годишна вьзраст. Характеризира се с пристъпи от повтарящо се главоболие, продължаващо 4-72 часа. В типичните случаи то се представя с едностранна локализация, пулсиращ характер, умерено или тежко по интензивност, засилващо се от обичайна ежедневна активност и се придружава от гадене, повръщане, фото- и фонофобия. Броят на месечните пристъпи е различен и зависи от наличието на провокиращи фактори. Различават се основно два типа мигрена – мигрена без аура (обикновена мигрена) при 75% от страдащите и мигрена с аура (класическа мигрена) – при 25% от тях. При повече от 33% от болните се срещат и двата типа пристъпи.  
 
Аурата възниква постепенно за около 5 до 20 минути и типично продължава не повече от 60 минути (средно 30 минути). Аурата може да бъде последвана непосредствено от главоболието или между двете да има кратък светъл период. Най-честа е зрителната аура със сцинтилиращи скотоми и фотопсии. По-редки са сетивните и двигателни симптоми на аурата. Наблюдават се квадрипареза, двустранни парестезии, световъртеж, шум в ушите, намален слух, атаксия, зрителни нарушения в назалните или темпорални зрителни полета, диплопия, обърканост и сомнолентност.  
 
След мигренозния пристьп се наблюдават обща слабост, раздразнителност, апатия, нарушения на вниманието, анорексия или булимия.  
Няма специфични диагностични тестове или методики, чрез които да бъде поставена диагнозата. Единствено с изчерпателното снемане на анамнезата и строгото спазване на клиничните критерии се диагностицира страданието.  
 
За поставяне на диагнозата полезен може да се окаже тестът с прилагане на една таблета нитроглицерин, при което възниква мигреноподобно главоболие (без аура), ако при болните е налице мигрена.  
 
Всеки човек може да преживее мигренен пристъп, но това не означава, че боледува от мигрена. Диагнозата мигрена без аура се поставя при повтаряемост на поне пет сравнително еднотипни пристъпа.  
 
Лечението на мигрената се разделя на лечение на пристъпите и профилактично лечение.  
 
Лечението на пристъпите има за цел да премахне или намали главоболието и съпътстващите симптоми, когато пристъпът вече е започнал. Обикновено се използват нестероидни противовъзпалителни медикаменти, аналгетици, алкалоиди на ерготамина и новата и много ефективна група селективни серотонинови агонисти – “триптани”, които имат много малко странични ефекти. Триптаните включват множество медикаменти (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan, naratriptan, frovatriptan, eletriptan, almotriptan) с различни предимства и недостатъци. Rizatriptan (10 mg) е един от най-ефективните триптани, който повлиява болката през първите 2 часа при най-много пациенти.  
 
Профилактично лечение се прилага когато пристъпите са повече от 2-3 месечно, когато не може да се приложи лечение на пристъпите, защото е противопоказано или не се понася от пациента или когато то е неефективно. Прилага се също така, когато пациентът системно злоупотребява с медикаменти за лечение на пристъпите, най-често с аналгетици или при наличие на базиларна, фамилна хемиплегична или мигрена с удължена аура. Профилактично лечение се прилага и когато пациентът предпочита тази форма на лечение. Целта на профилактичното лечение е да се намали честотата, продължителността и интензивността на мигренните пристъпи, както и да се подобри ефектът от прилаганото лечение на пристъпите. Принципите на профилактичното лечение налагат да се разработи индивидуална програма, като се подбере подходящият за всеки пациент медикамент и се осигури и симптоматично лечение при възникване на пристъпи.  
 
1. Хигиенно-диетичен режим – необходимо е на пациента да се препоръча режим с по-малко психическо и физическо напрежение, достатъчна почивка и избягване на фактори, които е забелязал, че провокират пристъпи от главоболие. Някои болни са чувствителни към определени храни (сирене, шоколадови изделия, цитрусови плодове и др.) и алкохол, които трябва да се изключат от диетата.  
2. Медикаменти, имащи отношение към серотонина – от тази група се използват тези, които блокират 5-НТ2 рецепторите.  
Трицикличните антидепресанти – Amitriptyline 25 до 150 mg дневно е доказал своята ефективност в 4 плацебо контролирани клинични проучвания. Страничните ефекти на тази група антидепресанти ги прави трудно приложими при работещи пациенти (сънливост) и при соматично увредени пациенти (ритъмни сърдечни нарушения). Триаминергичният регулатор Moclobemide 600 mg дневно е ефективен, няма странични ефекти и може да се прилага при възрастни хора. Mirtazapine 30 mg дневно е ефективен и има малко странични ефекти.  
Антидепресантите, потискащи обратния захват на серотонина – Fluoxetine и Citalopram, са слабо ефективни и предизвикват главоболие като страничен ефект. Данните от клиничните проучвания са противоречиви, като само в едно проучване се установява ефективно повлияване на мигренните пристъпи, а в други две – не се установява такова. Не може да се препоръча прилагането на тази група антидепресанти за профилактика на мигрената.  
3. Бета-адренергични антагонисти. Досега са проведени 12 клинични проучвания, контролирани с плацебо, които показват клиничната ефективност на тази група медикаменти. Използват се Propranolol – 40 до 320 mg дневно, Metoprolol - до 200 mg дневно, Atenolol – 40 до 100 mg дневно, Timolol – 20 mg дневно или Nadolol – 80 до 240 mg дневно. Използването на тази група медикаменти също е ограничено, поради страничните ефекти при мъже (импотентност) и артериалната хипотония.  
4. Антиконвулсантите са много ефективна група медикаменти. Използват се най-често Валпроати в доза 800-1000 mg дневно и по-рядко Gabapentin. Напоследък бяха проведени 3 двойно-слепи плацебо-контролирани проучвания, показващи ефективността на Topiramate 100-200 mg дневно. Напоследък този медикамент се наложи като изключително ефективен. Страничните ефекти са свързани с промени в теглото (напълняване или отслабване), хепатотоксичност и сънливост.  
5. Блокери на калциевите канали. Досега са проведени 9 клинични проучвания на тази група медикаменти, като е установено, че Nifedipine и Nimodipine не са ефективни. Установена е клинична ефективност по отношение на Flunarizine и Verapamil. Страничните ефекти от тази група медикаменти са редки, поради което те се използват често. Наблюдава се слабо изразена сомнолентност, наддаване на тегло (до 3-4 кг) и рядко депресия или екстрапирамидна симптоматика.  
 
Flunarizine в дневна доза 10 mg вечер е най-често прилаганият медикамент от тази група. Дозира се еднократно дневно, поради дългия му плазмен полуживот. Установено е, че той е ефективен при 53% от пациентите, което е по-висока ефективност от тази установена за бета-блокерите (48%), антидепресантите (42%) и антиконвулсантите (34%). Намалява честотата на пристъпите с 50%, тяхната сила и продължителност. Еднократното му дневно приложение и липсата на сериозни странични ефекти правят медикамента много подходящ за профилактично лечение на мигрената. Няма лекарствени взаимодействия, които да ограничават приложението на медикаменти за лечение на мигренни пристъпи, когато те възникнат на фона на профилактичното лечение.  
 
Решението за включване на един или друг медикамент за профилактично лечение на мигрената се взема от специалиста, след преценка на страничните ефекти на медикаментите. То продължава 6-8 месеца, когато е достатъчно ефективно. На втория месец се преценява неговата ефективност и се взема решение дали да се продължи със същия медикамент или да се включи друг. В някои трудно повлияващи се случаи, могат да бъдат комбинирани два и повече медикамента от различни групи. Профилактиката продължава около 1 година, след което дозата на медикамента се намалява бавно. При зачестяване на пристъпите, което се наблюдава при 50% от пациентите, профилактиката трябва да продължи още 1 година. След приключване на курса профилактично лечение, трябва да се направи “медикаментозна почивка” при осигуряване на симптоматично лечение.  
 
Профилактичното лечение на мигренните пристъпи може да подобри качеството на живот на пациентите и да намали броя на дните, в които те са неработоспособни, поради тежки мигренни пристъпи.