Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2008

Алгоритъм на хроничната кашлица през погледа на оториноларинголога

виж като PDF
Текст A
Д-р Петко Кабакчиев



Един от често срещаните проблеми в ежедневната предклинична и клинична практика е хроничната кашлица - термин, който често дори е неясно дефиниран[1].  
 
Искаме да определим термина „хронична кашлица” (или „персистираща”), когато кашлицата продължава повече от три седмици, това е периодът, необходим симптомите на обикновените инфекции на горните дихателни пътища да преминат. След този период се налага изследване на причината за продължаващата кашлица. За съжаление, статистиката говори, че понякога минава повече от шестмесечен период между началото на симптомите и поставянето на точна диагноза[2].  
 
Нормално децата и възрастните кашлят средно по около 12 пъти на ден - кашлицата е протективен механизъм и е част от естествения механизъм на почистване на цилиарния епител, покриващ дихателните пътища от малки частици и мукус.  
 
Механизъм на кашлицата  
Механизмът на рефлекса на кашлицата е комплексен[3]:  
-   Кашличните рецептори се намират навсякъде (въпреки че не са намерени строго специфични рецептори, роля играят миелинизираните, бързоадаптивни белодробни стреч-рецептори RARs и немиелинизираните бронхиални SARs влакна) - от горните дихателни пътища до бронхиолите, без терминалните бронхиоли и алвеолите; намират се и в носа и във външния слухов проход;  
-   Аферентните импулси се предават по n. vagus до центъра на кашлицата в Nucleus Tractus Solitarii (продълговатия мозък);  
-   Еферентните импулси отново се връщат по n. vagus до ларинкса, мускулите на гръдния кош, диафрагмата, коремната стена, тазовото дъно и бронхите;  
-   Много сложен интегрален механизъм води до кашлицата.  
 
Акт на кашлицата  
Самият акт на кашлицата се състои от три основни фази:  
-   Първата фаза е дълбок инспириум, белите дробове се изпълват с въздух;  
-   Втората фаза е компресивна - мускулите на корема, на гръдния кош и диафрагмата се контрахират, като интраторакалното налягане и налягането върху гласните връзки се покачва до 300 мм Hg;  
-   Глотисът внезапно се отваря и „взривът”, с който въздушната струя излиза през ларинкса може да достигне 3/4 от скоростта на звука; голямата скорост причинява стесняване на дихателните пътища и вибрации на стените им - така мукусът се отлепя от тях и се изчиства.  
Причини за кашлицата  
Какви са причините за хроничната кашлица при децата и възрастните?
 
Hollinger (по Irwin[4]) приема бронхиалната астма като причина в 50% от случаите; други 25% свързва с възпалителни промени при рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища и гастроезофагеален рефлукс. Останалите случаи се дължат на различни анатомични аномалии (компресия на трахеята от а. innominata, васкуларни пръстени), муковисцидоза, чужди тела в дихателните пътища, имунологични дефицити, пневмонии. Психогенната кашлица също трябва да се вземе под внимание.  
 
Според Hollinger етиологията на хроничната кашлица зависи от възрастта на децата. При кърмачетата той намира в голям процент аномалии, включително аберантна a. innominata, астма и гастроезофагеален рефлукс (ГЕР); при малките деца - риносинузити и астма; при подрастващите - астма, синузит и психогенна кашлица. Hollinger смята, че при точно поставена диагноза и правилно проведена терапия в 90% от случаите настъпва оздравяване или има значително подобрение.  
 
Принципно, за кашлицата при децата вирусните заболявания на горните дихателни пътища (причинени от Influenza A, B, Rhinovirus, Adenovirus, RSV, МРV, включително HIV и SARS) са водеща патология, предизвикваща кашлица. С нарастване на възрастта по-голямо значение добиват и бактериалните инфекции (от Bordetella pertussis, Легионелози), Chlamydia, рикетсиози; при рисковите групи - Mycobacterium tuberculosis.  
 
От страна на горните дихателни пътища, гастроезофагеалният рефлукс (или ларингофарингеален рефлукс) е честа причина за реактивно заболяване на дихателните пътища[5], протичащо с кашлица, при това може да има дрезгав глас, чувство за чуждо тяло или други УНГ симптоми - упорит ринит, секреторен отит.  
При долните дихателни пътища, причини са супуративните белодробни заболявания - муковисцидоза, бронхектазии, изключително разнообразни вродени аномалии, съдови аномалии, трахеоезофагеални фистули, много рядко - вирусен интерстициален пневмонит.  
 
От страна на долните дихателни пътища честа причина е коклюшът, туберкулозата също не трябва да се пропуска (при продължителна кашлица се изпраща сутрешна храчка за изследване).  
 
Чуждите тела в горните и долни дихателни пътища са много често срещани при децата и предизвикват дразнеща и упорита кашлица, неподдаваща се на лечение, но могат да бъдат и напълно безсимптомни (след кратък кашличен пристъп в началото) до настъпването на пневмония. Рентгенографиите на бял дроб са показателни при бронхиални чужди тела (десен бронх - по-често от ляв) - хиперпросветляване, еднакво при графии в инспириум и експириум.  
 
Муковисцидозата също има типична рентгенографска картина на сериозно белодробно заболяване - петнисто засенчване, перибронхиални инфилтрати.  
 
Синдромът на Kartagener (на цилиарната дискинезия) е сравнително рядко заболяване, при което може да има декстрокардия и инфилтрати в белия дроб от задържан секрет, непрекъсната носна секреция. Диагнозата се поставя с биопсия и електронна микроскопия.  
 
Пасивното пушене също може да предизвиква хронична кашлица (основно поради намаление на цилиарния клирънс). Известно е, че при деца - пасивни пушачи, заболеваемостта на долните дихателни пътища се увеличава около 30%, а на горните дихателни пътища с 50%; серозните отити също са срещани с 30% по-често при деца на пушещи родители[6].  
 
При по-големите деца като причина за хроничната кашлица се среща много по-често, заедно с вирусните инфекции, възпалението на околоносните кухини. Увеличава се и процентът на микоплазмената пневмония - суха, мъчителна кашлица, с типичната липса на аускултационна находка и значителни рентгенографски промени или тежко клинично протичане и минимална рентгенографска находка.  
 
При пациенти в пубертетна възраст, освен пасивно пушене, се среща често и активно. При спиране на пушенето при децата в 80% от случаите кашлицата преминава.  
 
Психогенната кашлица (прост, вокален кашличен тик) не трябва да се подценява като причина за оплаквания. Започва да се среща в училищната възраст и се отличава със странната си природа. Пациентите обикновено имат и други прояви на общо неврологично разстройство и спират да кашлят, когато заспят, а това е решаващо за диагнозата.  
 
Според Lie[7] при хроничната кашлица има една причина в 7% от случаите, при 53% причините са две, а при останалите 40% - три или повече причини.  
 
Анамнеза  
Внимателно снетата анамнеза може да подпомогне в значителна степен диагнозата. Определянето на качествата на кашлицата насочва и към причината.  
 
Така при муковисцидоза кашлицата е влажна, свързана с отделяне на големи количества храчки.  
При заболяване на трахеята и големите бронхи, кашлицата е суха, често болезнена (болки в гърдите) и може да е с металически нотки (като от месингови духови инструменти). При инфекции на горните дихателни пътища, причинени от хламидии, кашлицата е стакато: кашлица-вдишване-кашлица-вдишване-кашлица; при причинени от бордтела пертусис също е стакато, но вдишването между кашлиците е много шумно.  
 
При бронхиална астма кашлицата се наблюдава влажна, свиркаща кашлица.  
 
Ако кашлицата е лаеща (и често има съпътствуващ стридор), причината е ларинготрахеобронхит (субхордален ларингит).  
 
При белодробна туберкулоза с бронхаденит, притискащ лумена на бронхите, може да се долови битонална кашлица (първия тон е от стеснението, втория - от ларинкса).  
 
Времето на започване и продължителността на оплакванията може също да ни ориентира за диагнозата - конгениталните аномалии или пневмония скоро след раждането; чужди тела – след 6-месечна възраст; сезонната кашлица обикновено е свързана с алергия. Децата от детска градина или училище боледуват най-често от вирусни инфекции. Трябва да се има предвид също боледуването на децата през първите три години от живота - различните респираторни инфекции могат да бъдат до осем в една година и практически детето боледува целогодишно.  
 
При приемане на определени медикаменти – АСЕ инхибитори, появата на оплакванията е свързана с времето, когато тези медикаменти са били предписани на пациента.  
 
Значение може да има и времето на деня, когато се появява кашлицата - сутрин се изкашля мукуса от носа, синусите, бронхектазии, муковисцидозата; нощната кашлица е свързана с гастроезофагеален рефлукс, муковисцидоза (при тях кашлицата се усилва и при физически усилия). Както беше отбелязано по- горе, изчезващата по време на сън кашлица е психогенна.  
 
Оценката на качествата на изкашляните храчки може да допринесе за диагнозата също: в прозрачните храчки липсват възпалителни клетки; когато са зелени или жълти – оцветяването е от продуктите на разпадащите се неутрофили и еозинофили. Пневмококовата пневмония протича с типични продуктивни ръждиви храчки (от смесените хроматин и гной). При възпаление на горните дихателни пътища и фаринкса може да се открият кървави жилки в храчките; те могат да се видят и при по-сериозни супуративни заболявания на белия дроб- туберкулоза, коклюш, белодробен емболизъм, понякога и при чужди тела.  
 
Оториноларингологичен статус и изследвания  
 
Поставянето на точна диагноза често налага оториноларингологът да проведе консултации с педиатър, алерголог, гастроентеролог, пулмолог, кардиолог.  
Необходим е цялостен статус - общо състояние, фебрилитет, наличие на задух, стридор, цианоза, честота на дишането.  
 
Локалният статус започва с оглед и палпация на шията - за деформации, девиация на трахеята, шийна лимфаденопатия. Търсят се данни за алергия - тъмни кръгове около очите (поради затруднения венозен оток през вените без клапи, отвеждащи кръвта от носа и синусите), оток на клепачите (изразен с наличие на допълнителна хоризонтална гънка), конюнктивит.  
 
Риноскопията показва оточна и бледа/бледосинкава мукоза, мукоиден секрет. Възможно е наличието на прозрачни, блестящи от покриващия ги секрет носни полипи, запълващи различен обем от носните ходове.  
 
При фарингоскопия се изследва рефлексът за повръщане и преглъщане, състоянието на мукозата (значителни промени при инфекциозните процеси; при коклюш лигавицата на фаринкса е цианотична по време на кашличния пристъп).  
 
С индиректна ларингоскопия се търсят възпалителни, туморни или конгенитални аномалии на хипофаринкса и ларинкса; отокът и зачервяването на мукозата на аритеноидите и интераритеноидната област, хипертрофията на фарингеалната лимфоидна тъкан, са данни за гастроезофагеален рефлукс.  
 
Лабораторните тестове могат да ни насочат към определена патология - брой левкоцити, еозинофилията, кръвни газове и особено кислородното насищане.  
 
Рентгенографията на белия дроб (инфекции, аномалии, чужди тела) и изследването на хранопровода и стомаха с контраст (гастроезофагеален рефлукс) могат да бъдат от изключително значение за поставяне на диагнозата. За откриването на някои аномалии се налага провеждането на СТ или MRI. Рентгенографията на околоносните кухини е задължителна при съмнение за синузит.  
 
Допълнителни данни могат да се получат от микробиологичното изследване на гърлен секрет или храчка (от носен секрет не е точно), понякога и от функционални тестове на дишането.  
 
Усложнения  
Усложненията на кашлицата могат да бъдат разнообразни и понякога много сериозни: от мускулоскелетната система - болка, фрактура на ребра, дискова херния; хеморагични усложнения - хемоптиза, субконюнктивални хеморагии, петехии. Възможни са пневмоторакс, пневмомедиастинум; брадикардия и синкоп (медиирани от участието на n. vagus). Най-често срещаните все пак са главоболие, гадене, анорексия.  
 
Терапия  
Лечението на хроничната кашлица е успешна в над 80% от случаите[3], но при условие, че е поставена точна диагноза и се провежда специфична терапия. Тук трябва отново да припомним твърдението на Lie[7], че хроничната кашлица се дължи само на една причина в 7% от случаите; в останалите 93% причините са две или повече.  
 
Приложението на муколитици, експекториращи средства, бронхолитици и В2 симпатикомиметици е най-ефективно при точно определена причина и правилно назначаване. Необходимо е да се вземат под внимание и страничните действия на различните препарати, използвани при кашлица.  
 
Иска ни се специално да подчертаем, че използването на потискащи кашлицата медикаменти не подпомага лечението на инфекциите на горните дихателни пътища.  
 
Промяната в начина на живот може да повлияе в значителна степен психогенната кашлица. Начинът на живот трябва да се промени и при хроничната кашлица, свързана с гастроезофагеален рефлукс (намаление на теглото, високопротеинна антирефлуксна диета, високо повдигане на главата по време на сън и др.). В определени случаи може да се опита и емпирично лечение с инхибитори на протонната помпа[5].  
 
Още веднъж трябва да се спомене, че проблемът с хроничната кашлица е преди всичко диагностичен и терапията се основава на подробната анамнеза и внимателния преглед, с помощта на необходими лабораторни изследвания.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Susan M. Harding. Chronic Cough - Practical Considerations. Chest, Posted: 04/02/2003.  
2.   Irwin RS, Madison JM. Clinical commentary: the persistently troublesome cough. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1468-1474.  
3.   Widdicombe JG. Neurophysiology of the cough reflex. Eur Respir J 1995; 8:1193-1202.  
4.   Irwin RS, Boulet L-P, Cloutier MM et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114 (suppl):133S-181S.  
5.   Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 1993; 104:1511-1517.  
6.   Becklake MR, Lalloo U. The "healthy smoker": a phenomenon of health selection? Respiration 1990; 57:137-144.  
7.   Lie, D. Evidence-Based Approach for Diagnosis, Treatment of Chronic Cough. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007; 98:305-313.