Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2008

Антибиотици в доболничната помощ

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Росица Вачева, дм



Откриването и въвеждането на антибиотиците в лечебната практика революционизира лечението на инфекциите през ХХ-ти век. Днес сме свидетели на тревожния факт, че антибиотиците губят своята ефективност.  
 
Европейският Център за контрол на болестите (European Centre for Diseases Control, ECDC), Стокхолм, организира за пръв път Европейски ден на антибиотиците - European Antibiotic Awareness Day - 18 ноември, 2008, поставяйки началото на една традиция, която цели разширяване информираността на пациентите и обществото за рисковете, свързани с неправилна антибиотична употреба.  
 
В своето изявление по повод това събитие, г-жа Сузана Джакаб - Директор на ECDC, отбелязва „Целта на този ден е да информира обществото като цяло, кога и как да се приемат антибиотици и колко е важна отговорната им употреба”.  
 
Проф. Ото Карс, Ръководител на катедрата по инфекциозни болести на Медицински Университет, Упсала, Швеция, посочва, че неправилната употреба на антибиотици води до селектиране на резистентни бактерии. Съществуват рискове от странични ефекти и дорълнителни, необосновани финансови разходи.  
 
От 90-те години ние сме свидетели на нова Европа – с отворени граници. В наши дни съществува свободно движение на хора, стоки, услуги и капитали и този процес е глобален. Бактериите пътуват с нас. Съвременници сме на глобално разпространение на резистентни бактерии. Явлението резистентност първоначално е било ограничено в лечебните заведения за болнична помощ. Понастоящем то се явява проблем с нарастваща честота и при извънболничните инфекции или т.нар. инфекции, придобити в обществото. Свидетели сме на появата и разпространението на множествено резистентни микроорганизми към препарати, прилагани често за лечение на инфекции на дихателните пътища, а също така и при менингит.  
 
Резистентността към антибиотици е сериозна заплаха за общественото здраве.  
За да се провеждат ефективни действия за ограничаване на този феномен, е необходимо да се изучават и познават многобройните механизми на устойчивост, които бактериите развиват през годините и причините, водещи до това.  
 
Сред основните причини за развитие на резистентност са свръхупотребата, както и неправилната употреба на антимикробни средства. Съществуват редица Европейски проекти, които събират и анализират данни за антибиотичната консумация в различните европейски страни. Проф. Херман Гусенс от Катедра „Медицинска микробиология” на Университета в Антверп, Белгия и координатор на европейския проект за надзор на антибиотичната консумация (ESAC) изтъква като главен проблем на резистентността в страните от Южна и Източна Европа, предписването на антибиотици както в болниците, така и в обществото в изключително големи размери. То надвишава два до три пъти нивото в страните от Северна Европа. Не е изненада фактът, че има връзка между свръхупотребата и нивото на резистентност. Вече има редица болести, проблемни за лечение, и то обикновени заболявания, като инфекциите на дихателните пътища, например.  
 
Възникнали веднъж, тези множествено резистентни бактерии се разпространяват в обществото и в болничната среда. Развива се епидемично разпространение на резистентни щамове. По данни на проекта EARS (European Antimicrobial Resistance Surveillance) се отчита повишаване на резистентността с бързи темпове. Антибиотиците губят своята ефективност и към такива бактериални видове, като например E. сoli, чест причинител на уроинфекции. Констатира се тревожният факт, че е нарастнал броят на страните членки на ЕС, при които делът на метицилин-резистентните стафилококи е 25% и по-висок, при всички групи заболявания, които този вид причинява.  
 
Най-сериозният проблем е, че не могат да бъдат лекувани успешно тежко болните пациенти в клиниките за интензивна терапия (КИТ). Необходимо е да съхраним и да имаме ефективно действащи антибиотици за пациентите, подлежащи на трансплантация, недоносени новородени деца, онкоболни, с намалена имунна защита и др. пациенти в риск от тежки инфекции.  
 
За да запазим антибиотиците като медикаменти, спасяващи човешки живот, е необходимо прилагането на стратегия за разумната им употреба от лекари и пациенти.  
 
Макар да е добре известно, че неподходящото прилагане и свръхупотребата на антибиотици са рисков фактор за инфекция или колонизация с резистентни патогени, ненужното им предписване остава повсеместно разпространено. Съществуват литературни данни, че в САЩ повече от 50% от прескрибциите на антибиотици за деца и възрастни са направени по повод инфекции на горни дихателни пътища (ГДП), които в голямата си част са вирусни. Подобни данни има и за Англия. Тези заключения с в унисон с резултатите от проучвания, които показват, че при 10-50% от амбулаторните пациенти се предписват антибиотици, без да е необходимо[3].  
 
Показателен е ефектът от разумната употреба на антибактериални средства, анализиран в едно Финландско проучване. След успешна кампания за популяри зиране сред медицинското съсловие на подходите за приложение на антибиотици е постигнато намаляване наполовина на резистентноатта към макролиди при изолатите Streptococcus pyogenes, гр. А.  
 
Срезово проучване, проведено в Исландия , установява, че носителството на пневмококи, резистентни на пеницилин, е строго обвързано с нивото на употреба на антибиотици в обществото. Докладван е положителен опит, че успешното провеждане на обучителни програми, може да намали делът на пневмококовите инфекции, причинени от пневмококи, резистентни на пеницилин.  
 
Неправилното предписване и употреба на антибиотици при вирусни инфекции, води до повишаване нивото на антибиотична резистентност сред Streptococcus pneumoniae и други патогени, които се придобиват в обществото[5].  
 
Факторите, които влияят за свръхупотреба на антибиотици са многопосочни (Табл. 1). Те включват от една страна отсъствие на специално обучение сред медицинските специалисти. Съществуването на диагностични колебания: бактериална или вирусна е инфекцията? Не бива да пропускаме изискванията и очакванията от страна на пациентите. Често въз основа на минал опит от подобрение след антибиотична терапия, пациентите настояват да им се предпише отново. Документирани са случаи на съдебни спорове във връзка с късно предписване на антибиотична терапия. Касае се за случаи, когато заболяването е започнало като вирусна инфекция, но впоследствие се е развило бактериално усложнение с бързо и тежко протичане. Не са редки и случаите, в които недоволни родители, че не се предписва исканото от тях антибиотично лечение, сменят личния лекар на детето[4].  
 
Необходими са многопосочни мерки за редуциране излишната антибиотична употреба. Обучение и обратна връзка с лекарите, предписващи антибиотици, може да доведе до промени в поведението. Обучителни интервенции на обществото като цяло, които включват кампании с ясни послания към пациентите.  
 
Институциите, свързани със здравеопазването, трябва да развиват политика, подкрепяща разумната употреба на антибиотици[2].  
 
 
Табл. 1. Фактори, допринасящи за свръхупотреба на антибиотици в обществото  

Фактори

Лекари, предписващи антибиотици

Пациенти и общество

Недостатъчно обучение

Недостатъци в подхода за диагноза и
лечение Липса на познания за естествения
ход на вирусните инфекции

Недостатъчни познания за различията между вирусни и бактериални инфекции

Опит

Утвърдени навици за предписване на антибиотици от ерата, предшестваща резистентността

Употреба на антибиотици за лечение на вирусни инфекции, възприемана като ефективна

Очаквания

Убеждението, че пациентът очаква антибиотик Удовлетворението се свързва
с предписанията

Убеждението, че някои състояния изискват антибиотик, като например гноен ринит

Икономически
фактор

Поощрения, свързани с удовлетворението
от прегледа; полза от повторна визита

Нужда да се върнат на работа по-бързо, а децата в детска градина

 
 
Цел на европейския ден на антибиотиците:  
•   Повишаване информираността на пациенти и общество.  
•   Осъзнаване изключителната важност на отговорната употреба на антибиотици и слагане край на необоснованата употребал  
•   Окуражаване на хората да следват инструкциите на своите лекари за това как и кога да използват антибиотиците.  
 
Не трябва да забравяме:  
•   Антибиотиците са лекарства, които се използват за лечение на инфекции, причинени от бактерии, като например стрептококова ангина или кожни и мекотъканни инфекции, причинени от стафилококи. Те не са ефективни срещу вируси и по тази причина не лекуват състоянията, известни като простуда, кашлица, грип.  
•   Когато използваме антибиотици срещу вирусни инфекции:  
- Няма да излекуваме инфекцията;  
- Няма да предпазим други хора от “прихващане” на вируса;  
- Няма да помогнем на пациента да се почувства по-добре;  
- Може да спомогнем за появата на резистентни бактерии.  
•   Неправилната им употреба и свръхупотреба спомага за развитие на феномена резистентност.  
•   Когато човек е инфектиран с резистентни бактерии, не само лечението на този пациент е затруднено, но и резистентните причинители могат да се разпространят сред други хора.  
•   Когато антибиотикът не действа, резултатът може да бъде:  
- Удължаване на заболяването;  
- Повече усложнения в хода на заболяването;  
- Повече посещения при лекаря;  
- Използване на по-силни и по-скъпи лекарства;  
- По-висока смъртност при бактериални инфекции.  
•   От лекарите се изисква да предписват антибиотици само, ако са клинично показани и да съветват пациентите за правилната им употреба[1].  
 
Правила за пациенти  
•   Пациентите не трябва да настояват и да изискват антибиотик, когато специалистът е преценил, че не е необходимо. За пациента най-добрият подход е да се консултира със своя лекар.  
•   Когато са Ви предписали антибиотик за лечение на бактериална инфекция, важно е да се приема по правилата, както сте инструктиран.  
•   Завършете пълният курс на лечение. Изключително важно е да се приеме цялото количество антибиотик, независимо, че започвате да се чувствате по-добре. Ако лечението се прекъсне по-рано, антибиотикът няма да е “убил” всички бактерии. Може отново да се влоши състоянието Ви, а останалите в организма бактерии да развият резистентност, т.е. да станат устойчиви на антибиотика, който сте приемали.  
•   Не прескачайте дози! Антибиотикът е най-ефективен, когато се приема регулярно.  
•   Не запазвайте антибиотик! Може би си мислите, че е възможно запазването на антибиотик за следващия път, когато се разболеете, но антибиотикът е ефективен за вашата инфекция в този момент. Никога не приемайте изостанали лекарства.  
•   Не приемайте антибиотик, предписан за някой друг! Той може да не е подходящ за Вашето заболяване, да забави коректното лечение и да влоши състоянието Ви.  
•   Антибиотикът може да даде странични ефекти като диария например.  
•   Говорете с Вашия лекар и задавайте въпроси. Назначаването на антибиотик става след извършване на микробиологично изследване, изолиране на бактериалния причинител и изготвяне на антибиограма, т.е. изпитване неговата чувствителност към антибиотици.  
•   Коректната диагноза и решението дали е необходимо антибиотично лечение, може да бъде взето само от лекар.  
 
Да не забравяме,че запазването на ефективността на антибиотиците е отговорност на всички нас!  
Ако продължим да използваме антибиотици в същите размери както досега, Европа може да се върне в пре-антибиотичната ера, когато обичайни инфекции като пневмония да се окажат равни на смъртна присъда. Затова трябва да използваме антибиотиците с отговорността да ги запазим ефективни за бъдещето.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Ashley, D., R Watson., Antibiotic guidelines: improved implementation is the challenge, MJA 2002; 176 (11): 513-514.  
2.   Belongia, E. , B. Schwartz. Strategies for promoting judicious use of antibiotics by doctors and patients. BMJ 1998; 317:668-671.  
3.   Belongia, E., M. Knobloch, B. Kiekeet al. Impact of Statewide Program To Promote Appropriate Antimicrobial Drug Use, Emerg.Inf.Dis., 2005, vol.116, 6, 912-920.  
4.   Pichichero, M. Understanding Antibiotic Overuse for Respiratory Tract Infections in Children. PEDIATRICS Vol. 104 No. 6, 1999, pp. 1384-1388.  
5.   Wigton R , Darr C., Corbett K. Et al. How do community practitioners decide whether to prescribe antibiotics for acute respiratory tract infections? J. Gen. Int. Med.,Vol. 23 ,10, p. 1615-1620.