Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2008

Белодробен рак
Проблеми на диагнозата и лечението

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Христо Ганчев



Белодробният рак (БР) е несъмнено най-честото злокачествено заболяване и е водеща причина за смъртност при тези болести. Заболяването е на първо място по разпространение при мъжете и на второ място в много страни при жените. По редица причини (субективни и обективни) диагнозата се поставя късно, не рядко даже в ІV-ти стадий, когато възможностите за лечение са силно ограничени. Основните хистологични варианти са: плоскоклетъчен (около 28-30% от всички), аденокарцином (около 15-20%), едро (крупно) клетъчен (около 10%), като всички те поради сходните си отнасяния към химиотерапевтиците, общата склоност към бавно метастазиране и много добро повлияване от хирургическото лечение се определят като недребноклетъчен карцином. За разлика от дребноклетъчния (около 30%), типичен със своята агресивност и лоша прогноза.  
 
В САЩ при мъжете и жените смъртността е 70 на 100 000 души, като през 2003 г. са диагностицирани с БР 171 900 американци, а са починали в същата година 157 200 от това заболяване. Със 187 000 пациенти, загиващи ежегодно в страните от Европейския съюз БР е причина за 1/3 от всички смъртни случаи, причинени от злокачествени болести.  
Приема се, че годишно в света се откриват 1.2 милиона нови случаи, а починалите са около 1.1 милиона пациенти.  
 
Едва 30% от болните с напреднал недребноклетъчен белодробен рак при комбинирано с платина лечение имат частичен отговор.  
Разспостранението на БР в България и напредналите страни на сто хиляди население е представено на Табл. 1.  
Табл. 1.  

 

България

Света

Мъже

84.4%

50.1%

Жени

14.8%

7.4%

 
 
Най-засегната възраст при мъжете е между 60 и 69 г., а при жените между 70 и 79 г. Петгодишната преживяемост е най-малка при болните от БР - едва 15%, докато при други често срещани ракови локализации достига високи нива: рак на дебелото черво – 61%, на гърдата – 86%, простата – 96%. Само тези данни са достатъчни да определят белодробният карцином като един от най-тежките нерешени проблеми в медицината на ХХІ век.  
 
Основните средства за диагноза на БР са:  
•   Анамнеза;  
•   Образна диагноза;  
•   Бронхоскопско изследване;  
•   Компютърна томография;  
•   Ехография;  
•   Сцинтиграфия при нужда;  
•   Костно-мозъчна пункция;  
•   Торакотомия;  
•   Плевроскопия.  
 
Анамнеза  
Причините за закъснялата диагноза са определено субективни и обективни. Оплакванията на болните се определят от хистологичния вариант на тумора, размерите му и регионалната инвазия, а също и от евентуалното наличие на метастази. Българският пациент е склонен да подценява оплакванията си и поради това късно се обръща към лекар. За нас е важно да анализираме другата част от субективното, а именно мястото на лекаря, който пръв се среща с болния. Решаващо е изказването на съмнение за БР. А това става след внимателен анализ на оплакванията на болния. Например, един изключително важен белег, често подценяван, е загубата на тегло без промяна в апетита и физическата активност. Други симптоми са: кашлица, хемоптиза, пневмония с кашлица и гнойни храчки, температура, клинични и рентгенови белези за абсцес, “хриптене” зад гръдната кост. Специално внимание следва да се обръща на промяната в характера на кашлицата. Обикновено пушачите приемат като нещо нормално сутрешната кашлица и не я споменават в анамнезата. Но когато тази кашлица стане постоянна или промени характера си, това е сериозен алармиращ знак.  
 
Много често, за съжaление, болните търсят лекар когато са налице данни за засягане на съседни структури и органи. Гръдна болка, дрезгав глас, плеврален излив, болка или слабост в рамото, синдромът Сlaude Bernard-Horner, синдром на вена кава супериор, ангажиране на перикард със заплашваща сърдечна тампонада са симптомите на “засягането”. Една от особеностите на БР е, че тези белези могат да се появяват наистина като първи и болният няма вина за закъснението при търсенето на лекар.  
 
Понякога голям проблем създават т. нар. “паранеопластични” синдроми. В резултат от хормонална продукция на тумора те симулират “друга” болест и насочват клиничното мислене в грешна посока и може да се забави и даже пропусне диагностицирането на БР. Особено важно е да се знае, че клиничните прояви на тези синдроми не са противопоказание за оперативно лечение. Напротив, отстраняването на тумора може да доведе до изчезването на синдрома.  
 
Най често срещаните “паранеопластични” синдроми са:  
Костно-ставни:  
•   ХОАП (хипертрофична остеоартропатия).  
Кожни:  
•   Акрокератоза на Basex.  
•   Акантоза мигранс.  
Ендокринни:  
•   Синдром на Schwartz-Bartter.  
•   Хиперкортицизъм.  
•   Хипертиреоидни.  
•   Хиперкалциемия.  
Нефротични:  
•   Нефротичен синдром - изключително редки.  
Неврологични:  
•   Церебрална дегенарация.  
•   Периферна невропатия.  
•   Енцефалопатия.  
•   Миозит.  
•   Подобен на миастения гравис синдром.  
•   Подостра церебрална дегенерация.  
•   Eaton-Lambert синдром.  
•   Очни неврити.  
 
Образна диагноза  
•   Класическа рентгенова снимка.
Решението за правене на рентгеновата снимка е основно за поставянето на диагноза, защото първите обективни белези са промените в рентгеновия образ.  
  •    Когато болният има съмнение за централен карцином, бронхоскопията е задължителна за поставяне на диагнозата. Ако резултатите са негативни, следват други диагностични тестове като Трансторакална аспирационна биопсия (ТТАБ) под КТ контрол, цитология на храчка (с несигурни резулатати). Диагнозата на рака е клетъчна и не следва да се приема само по клинични и рентгенови белези.  
    •   Компютърна томография  
  •    Инвазивната инфилтрация на медиастинума, уточнена с помощта на методите на образна диагностика се диагностицира с бронхоскопска транс бронхиална щипкова биопсия, EBUS – система, ТТАБ или медиастиноскопия.  
  •    Когато лезията е периферна и по-малка от 2 см, най-доброто средство е ТТАБ. При размер повече от 2 см се препоръчват и други методи за получаване на тъканен материал.  
  •    При съмнение за дребноклетъчен карцином, препоръките са да се прилагат всички известни методи – цитология на храчка, тънкоиглена биопсия, бронхоскопия с всичките й методи (включително ТБЩБ), EBUS – система, костно-мозъчна биопсия.  
  •    Наличието на плеврален излив изисква торакоцентеза и ако цитологичните резулатати са негативни се прави торакоскопия с плеврална биопсия.  
  •    Когато се намерят екстра торакални лезии се прилага тънкоиглена биопсия или още по-добре (ако локализацията позволява) отстраняване и хистологично изследване.  
    •   Ядрено-магнитен резонанс – използва се за оценка на брахиалния плексус или телата на прешлените на гръбначния стълб и има малко значение за диагнозата на БР.  
    •   Ехография.  
    •   Нуклеарна медицина
    (сцинтиграфия).  
     
    Допълнителни диагностични методи - костно-мозъчна пункция, торакотомия, плевроскопия.  
     
    При съмнение за БР резюмирана схема за диагностично поведение изглежда така (Табл. 2).  
    Табл. 2  

    Съмнение за белодробен рак
    Компютърна томография

    Периферен тумор

    Централен тумор

    TTAB
    - под рентгенов или КТ контрол

    Цитология на храчка

    Бронхоскопия
    - трансбронхиална биопсия,
    четкова или иглова аспирация

    Бронхоскопия
    - биопсия
    - четкова
    - иглова аспирация

    Видеоасистирана торакоскопия
    - клиновидно изрязване,
    аспирация

    Перкутанна иглова - иглова
    аспирация

    Торакотомия

    Торакотомия

     
     
    Стадиране  
    След поставянето на диагнозата, от изключително значение е стадирането на рака. Последващото поведение към болния се определя от стадия на тумора.  
    Методите за стадиране на БР съгласно утвърдените европейски и американски стандарти са:  
     
  •     Компютърна томография със спирала.  
  •    Петскенер.  
  •    Ядрено-магнитен резонанс.  
    Високата цена и невъзможността засега големите болници в България да бъдат снабдени с подобна апаратура, ни принуждава да стадираме с досегашните методи:  
  •    Компютърна томография (със спирален скенер).  
  •    Ехография.  
  •    Сцинтиграфия при нужда.  
  •    Бронхоскопия.  
     
    След като болният е стадиран по TNM класификация, се представя на онкологичен комитет за определяне на терапевтично поведение. Броят на болните в I-ви и II-ри стадий, които са подходящи за хирургично лечение, е все още нисък, а в България - катастрофално нисък. В клиниката по белодробни болести на Университетската болница „Св. Марина” за последните две години са диагностицирани 475 болни с рак на белия дроб. От тях 45% са в ІІІБ и ІV-ти клиничен стадий, което прави прогнозата за преживяемост при тях много лоша. Петгодишна преживяемост при тези болни има по-малко от 1%.  
     
    Хирургичното лечение на НДБК се разглежда като единственото, което дава някаква надежда за излекуване. Прави се при строги показания, уточнени след стадиране и оценка на общото състояние на болния. За съжаление в България около половината болни, подходящи за хирургично лечение не го получават по различни причини. Болните в ІІІА стадий са подходящи за химиотерапевтично лечение и при възможност след това оперативно. Болните с химиотерапия, се лекуват най-често с Алимпта, Гемзар, задължително комбинирани с Платин, Паклитаксел, Доцетаксел, като в съображение влизат също Винорелбин, Етопозид, Топотекан (при лечението на дребноклетъчния вариант на БР).  
     
    С голям интерес и надежди се посрещат нови генерации медикаменти, като ангиокиназни инхибитори, които водят до туморна регресия и продължителна преживяемост.  
     
    Лъчелечението е съществена част от борбата срещу БР и има следните варианти: предоперативно перкутанно (строго индивидуално, рядко приложимо), следоперативно перкутанно самостоятелно лечение, на което подлежат всички болни, които са операбилни, но са отпаднали от хирургично лечение по общи показания или са отказали операция. В напредналите стадии на заболяването, когато не е възможно радикално лечение за подобряване качеството на живот се прави палиативно перкутанно лъчелечение. В случаите на лоша белодробна функция или болни с малки ендобронхиални тумори, като палиативно лечение може да се прави брахитерапия.  
     
    Комибинирано лъче- и химиолечение се прилага в различни схеми без утвърдени комбинации. Все пак лъче- и химиолечение се провежда от специалисти онколози химиотерапевти, но палиативните грижи трябва добре да се познават от всички лекари. Борбата с болката, която изисква добро познаване на стандартите и съответните препарати, е от изключително значение за по-добро качество на живот на болните. Последните седмици и дни от живота на раково болните е истинска катастрофа за болния, фамилията му, неговите приятели. Известният руски поет от края на ХІХ век Некрасов, болен от рак, казва на свои приятели “Не е страшно да умреш. Страшното е да умираш!”. Затова и ролята на лекаря в тази крайна фаза от живота е от изключително значение.  
     
    КНИГОПИС:
     
     
    1.   Jemal A, Murray T. Ward E, et al 2005, CA Cancer J Clin 2005; 55; 10-30.  
    2.   Goldstraw P, Crowley JJ. The International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Project on Lung Cancer. J Thorac Oncol 2006; 1:281-286.  
    3.   Goldstraw P, Crowley JJ, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE, Rusch V, Sobin LH, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (7th) edition of the TNM classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007; X:XXX-XXX.  
    4.   Gupta NC, Maloof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-FDG and PET. J Nucl Med 1996; 37:943-948.  
    5.   Hilberg F, Roth G J, Krssak M, et al BIBF 1120: Triple Angiokinase Inhibitor with Sustained Receptor Blockade and Good Antitumor Efficacy. Cancer Res 2008; 68 (12). June 15.  
    6.   Lai R, S. hee, Y. Ting, H. Wang, C. Linyly Diagnostic value of transbronchial Ling biopsy under gluoroscopic guidance in solitary pulmonary nodule in an endemic area of tuberculosis Respir Med 1996, 90, 3: 139-143.  
    7.   Wu S-G, Gow C-H,C-J Yu, et al. Freqent epidermal growth factor receptor gene mutations in malignant pleural effusion of lung adenocarcinomaEur Respir J 2008; 32: 924-930.