Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2008

Доброкачествена простатна хиперплазия - патогенеза, клиника и диагноза

виж като PDF
Текст A
Д-р Георги Венков



Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е често заболяване при мъжете. ДПХ се намира при една четвърт от мъжете над 50 г., при една трета от мъжете над 60 г. и при половината от мъжете над 80 г.[1]. Простатата съдържа множество тубулоацинозни жлези и има форма на кестен. При раждането теглото на простатната жлеза е 1-2 грама, следва постепенно нарастване и при мъжете на 20 години достига тегло 20 грама. През периода на активна полова зрялост простатата не нараства. След 40-годишна възраст настъпва повторно нарастване и при 70-годишните мъже може да достигне около 60 грама тегло. Нарастването на простатата се поражда от уголемяване на периуретралните жлези, поради настъпване на стромна и епителна клетъчна хиперплазия[2].  
 
Хормонални етиологични фактори  
Етиологията на ДПХ е мултифункционална. Сигурни рискови фактори за развитие на заболяването са възрастта и хормоналното състояние[3]. Под влиянието на хипоталамусния гонадотропин рилизинг хормон и хипофизния лутеинизиращ хормон се отделя тестостерон от тестисите и надбъбрека. Циркулиращият в кръвта тестостерон не е физиологичен хормон, а представлява прохормон и служи за изграждане на 2 вида метаболити с различна биологична активност и функция. В простатата, тестисите и периферната мастна тъкан тестостеронът се метаболизира или до действащи андрогени, или до естрогени. До действащи андрогени тестостеронът се метаболизира чрез ензима 5 алфа-редуктаза до дихидротестостерон или чрез ензима 3-хидроксистероид-дехидрогеназа до 3 алфа-андростандиол. До естрогени тестостеронът се метаболизира чрез ензима ароматаза до 17 бета-естрадиол[4]. Кастрация или хипофизектомия преди пубертета спират нарастването на простатата[5]. В клетките на простатата се изгражда биологично най-активният андрогенен метаболит дихидротестостерон (ДХТ)[6]. Значението на ДХТ за развитие на ДПХ се подчертава от факта, че в клетките на пациенти с простатна хиперплазия се намира 5 пъти повече дихидротестостерон в сравнение с количеството му в нормалната простата. Количеството на ДХТ в периуретралните жлези е повече отколкото в периферията на простатата[7]. В цитоплазмата на простатните клетки ДХТ се свърва със специфични рецептори и се транспортира до ядрото, където ДХТ-рецепторен комплекс се свързва с хроматинните структури и повлиява синтезата[8]. В клетките на ДПХ са доказани рецептори за естрогени и прогестерон. Намалената продукция на андрогени намалява външната зона и увеличеното отделяне на естрогени води до нарастване на вътрешната зона на простатата[9].  
 
Анатомия и хистология  
Простатната жлеза е изградена от два странични дяла (Lobus dexter et sinister). Средният дял (Lobus medius) се намира под пикочния мехур и съдържа уретрата и двата ductus ejaculatorius.  
Хистологично простатата е съставена от жлези, тубули, еластични елементи, гладки мускулни влакна, съединителна тъкан (фибромускуларна строма), обвита е във фиброзна капсула. При ДПХ поради стромната и епителна хиперплазия, съотношението жлезна тъкан към мускулно-фиброзната част достига от 5:1 до 2:1 и определя консистенцията на простатата. Морфологично в жлезата може да си отграничи вътрешна зона на периуретралните жлези и периферна жлезна зона (glandula prostata propria).  
 
Патогенеза  
Заболяването ДПХ се развива от вътрешната зона на простатната тъкан, която чрез разрастването на периуретралните жлези се притиска периферно и се оформя така наречената хирургическа капсула на жлезата. Нарастването на периуретралните жлези притиска, стеснява и изпъва простатната уретра и затруднява микцията. При увеличаване средният дял навлиза в пикочния мехур и може да запушва като вентил вътрешния отвор на уретрата - статично-механична компонента. Нарастването на простатата затруднява фуниеобразното отпускане на мехурната шийка по време на микция - функционална компонента. Пикочният мехур реагира на покаченото вътремехурно налягане чрез хипертрофия на детрузора и трабекулиране. Поради механичното притискане на уретрата от увеличената простата, пикочният мехур не успява да изгони цялата урина в него и се образува остатъчна урина след микция. Лигавицата на пикочния мехур се притиска от вътремехурното налягане към трабекулираната мускулатура и се образуват псевдодивертикули. Мускулатурата на мехура декомпенсира и атрофира. Остеумите на уретерите загубват тонус и настъпва везикоуретерален и везикоренален рефлукс. Непълното изпразване на мехура и рефлуксът довеждат до хидроуретер, хидронефроза, редукция на бъбречния паренхим и бъбречна недостатъчност.  
 
Клиника  
В началния стадий на заболяването, въпреки притискането на уретрата от нарастването на простатата, пикочният мехур успява за изгони изцяло урината. В този стадий липсва образуване на остатъчна урина. Пациентите се оплакват от лека дизурия, полакиурия, никтурия, отслабване на струята, забавяне началото и удължаване времето на уринирането.  
 
Изброените оплаквания са назовани като: симптоми на долните пикочни пътища (СДПП).  
Прогресивният ход на заболяването предизвиква навлизане във втория стадий с образуване на остатъчна урина.  
 
Оплакванията се засилват и СДПП включват:  
•   Намаляване на максималната скорост на изтичане на урината при микция;  
•   Покачване на количеството на остатъчна урина над 100 мл;  
•   Нарастване на обема на простатата;  
•   Начална декомпенсация на пикочния мехур.  
 
Задържаната урина в мехура благоприятства развитието на инфекция в лигавицата и микрохематурия. Вените в областта на мехурната шийка се разширяват поради застоя от нарастването на вътремехурното налягане. Макрохематурия настъпва при руптура на тези вени.  
 
По-късно заболяването навлиза в третия стадий на декомпенсация. Никтурията, полакизурията и другите СДПП се засилват, настъпва тотална задръжка на урина и инконтинанция от препълване (Ischuria paradoxa). Хидростатичното налягане на урината и съпътстващата инфекция от застойния, атоничен мехур предизвикват двустранни хидроуретери, хидронефроза и бъбречна недостатъчност.  
 
Диагноза  
Анамнестично се изяснява същността и продължителността на симптомите от генитоуринарния тракт, данни за основни здравни проблеми и сексуалната функция, медикаменти, вземани наскоро от пациента и прекарани хирургични интервенции.  
 
Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ), представлява международен стандарт за определяне на степента на изразяване на симптомите от пациента. На всеки пациент се предлага самостоятелно да определи един от шестте отговора на 7 въпроса, показващи честотата на отделен симптом. Всеки отговор има определен брой точки и общият сбор (индекс) може да варира от 0 до 35 точки (10). Според броя на получените точки пациентите могат да се класифицират:  
•   С леко изразена симптоматика - 0-7 точки;  
•   С умерено изразена симптоматика - 8-19 точки;  
•   Силноизразена симптоматика - 20-35 точки;  
 
Символът за симптоматичния индекс е МПСИ (0-35).  
Оценка на качеството на живота (КЖ) се прави чрез запитване на пациента как би се чувствал, ако трябва да понася симптомите до края на живота си. Отговорът на въпроса варира от „отлично” до „ужастно” или от 0 до 6 точки. Символът за отговора за качеството на живот е КЖ (0-6).  
 
Физикално изследване за наличие на уринна задръжка в пикочния мехур.  
 
Ректално туширане на простатата - определя големината, консистенцията, формата, запазване или изглаждане на сулкуса. Опипване на твърд възел в простатата, множество възли, асиметрия на лобовете, уплътнения и промени в плътността, е суспектно за карцином в периферната зона на простатната жлеза. Палпацията намира разлика в плътността при обем на тумора над 0.2 мл. Малки възли, разположени в дълбочина, не могат да се опипат.  
 
Лабораторни изследвания. В урината се търсят промени в седимента. В кръвта се оценява бъбречната функция, като се изследва серумният креатинин.  
 
Простатоспецифичният антиген (ПСА) е ензим, произвеждан от епителните клетки на жлезата. Този глюкопротеин се намира в семенната плазма, но минимални количества преминават и в серума, където нормалната му стойност е 4 нг/мл.[11]. ПСА се изследва при всеки пациент с изразени СДПП. Заедно с доброкачествена простатна хиперплазия, може да се развива и карцином на простатата, но връзка между двете заболявания не е доказана. Повишаването на ПСА в кръвта е органоспецифичен, а не тумороспецифичен тест и при 30% се дължи на ДПХ или на простатит без да има карцином на простатата[12]. Стойностите на ПСА в границите на 4-10 пг/мл се приемат за сива зона, където развитието на карцином е вероятно.  
 
Eхографско изследване трансабдоминално определя размерите на простатната жлеза, нейния приблизителен обем и количеството на остатъчна урина в пикочния мехур след микция[13].  
 
Урофлоуметрия - неинвазивно изследване с голяма клинична стойност. Чрез урофлоуметрия се определя максималната скорост на уринния ток (Qmax) по време на микция. Поради зависимостта на Qmax от обема е необходимо да се направят две измервания при общо количество на отделена урина над 150 мл.  
 
Трансректална ехография на простатата (ТЕП). При мъже с повишени стойности на ПСА, чрез извършване на ТЕП се идентифицират лезии, суспектни за малигнени и се подобрява точността на простатната биопсия[14].  
 
Екскреторната урография служи за изобразяване на горните отдели на пикочните пътища. Препоръчва се при хематурия, анамнеза за уролитиаза или инфекция на пикочните пътища[15].  
 
Изследване на отношението налягане-поток чрез уродинамика се прави за разделяне на пациентите с ниска скорост на уринния ток и понижена активност на детрузора от пациентите с обструкция. Изследването сравнява налягането на детрузора в момента на максимална скорост на уринния поток с максималната постигната скорост на потока на урина. Най-важният параметър на изследването на отношението налягане-поток е налягането на детрузора (Pdet) в момента на максимална скорост на уринния поток (Qmax)[16].  
 
Уретроцистоскопия се извършва за определяне дали пациентът е подходящ за извършване на трансуретрална резекция на простатата или за отворена простатектомия.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Mc Vary KT: BPH: epidemiology and comorbidities. Am J Manag Care. 2006, 12 (5 Suppl):S122-8.  
2.   Haugen OA, Harbit OA, Harbitz TB: Prostatic weight in elderly men. An analysis in an autopsy series. Acta path. Microbial. Scand. Section A 80 (1972): 769-777.  
3.   Isaacs JT, Coffey DS : Etiology and disease progress of benign prostatic hyperplasia. Prostate, 1989; (Suppl 2): 33-50. Wilson JD : RFecent studies on the mechanism of action ot testosterone. New Eng. J. Med. 287 (1972): 1284-1291.  
4.    Huggins C, Clarck PJ: Quantitative studies of prostatic secretion. II. The effect of castration and estrogen injection on the normal and on the hyperplastic prostate glands of dog. J.Exp. Med. 72, (1940):747-761.  
5.   Bruchovsky N, Wilson JD: The intranuclear binding of testosterone and 5a-androstan-17b-ol-3-one by rat prostate. J. Biol. Chem. 243, (1968): 5953-5960.  
6.   Siiteri PK, Wilson JD: Dihydrotestosterone in prostatic hypertrophy. I. The information and content of dihidrotestosterone in the hypertrophic prostate of man. J. Clin. Invest. 49, (1970): 1737-1745.  
7.   Bruchovsky N, Rennie PS, Wilkin RP: New aspects of androgen action in prostatic cells: stromal localizacion of 5a-reductase, nuclear abundance of androstanolone and binding of receptor to linker deoxyribonucleic acid. In Schroder and de Voogt: Steroid Receptors, Metabolism and Prostatic Cancer, Experta medica, Amsterdam 1980, (p 57).  
8.   Bartsch G, Muller HR, Oberholzer M: Light microscopic stereological analysis of normal human prostate and of benign prostatic hyperplasia. Jour. Urol. 122, (1979): 487.  
10. Bosh JLHR, Hop WCJ, Kirkels WJ, Schroder FH: The international prostate symptom score in a community-based sample of men between fifty-five and seventy-four years of age. Prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br. J. Urol. 1995; 75: 622-630.  
11. Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldsteicher J: Serum prostate specific antigen as a predictor of prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53: 581-589.  
12. Potter SR, Horniger W, Tinzi M, Bartsch G, Partin A: Age, prostate specific antigen and digital rectal examination as determinants of the probability of having prostate cancer. Urology, 200; 157: 1100-1104.  
13. Koch WF, Ezz el Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ: The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. Jour. Urol. 1996, 155: 186-189.  
14. Aarnik RG, Beerlage HP, de la Rosette JJ, Debryne FM, Wijksta H: Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications. Jour. Urol. 1998, 159: 1568-1579.  
15. Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, Rosel PR: Assessment of prostatism: role of intravenous urography. Radiology 1987, 165; 831-835.  
16. Eri LM, Wessel N, Berge V: Test-retest variation of pressure flow parameters in men with bladder outlet obstruction. Jour. Urol. 2001; 165: 1188-1192.