Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2008

Небактериални пневмонии, придобити в обществото (ППО)

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Владимир Максимов – Ръководител Катедра по белодробни болести – МУ София;



Вирусни пневмонии  
Най-голямо значение за практиката имат грипните пневмонии.  
 
Епидемиология  
Грипните пневмонии се срещат най-често по време на епидемия, при студените и влажни месеци на годината. Рискови болни са лица над 65 години с предхождащи пневмопатии, със сърдечни пороци и намален имунитет.  
 
Етиология и патогенеза  
Заболяването се пречинява от три типа грипни вируси А, В, С, които търпят антигенни промени. Вирус В се среща най-често при млади лица. Грипният вирус има епителотропно, ангиотропно и невротропно действие. Той води до увреждане на епителните клетки на дихателните пътища и пневмоцити 1 и 2, както и на ресничестия епител.  
 
Клинична картина  
Различават се първична грипна пневмония, която се среща рядко, по-често се среща вторичната вирусно-бактериална пневмония (най-често се касае за субинфектиране със стафилококи). Различават се две клинични форми:  
1.   Лека форма – започва с КГДП, епистаксис, главоболие, ангина, отпадналост и болки по мускулите, суха, дразнеща кашлица, фебрилитет 37.5-38оС. Към 4-5-ти ден храчките стават гнойни – бактериална инфекция. Физикалната находка е бедна, може да се чуе изострено везикуларно дишане и сухи хрипове. Кръвната картина обикновено е непроменена. Диагнозата се поставя с рентгеново изследване – налице са данни за интерстициална пневмония и серологична РСК реакция.  
2.   Тежка форма (фулминантна) - среща се при лица с намален имунитет, но по изключение при млади здрави хора. Заболяването протича с изразен фебрилитет, интоксикация, бързо развитие на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност и некардиогенен белодробен оток, респираторен дистрес синдром.  
 
Най-чести усложнения на грипните пневмонии са бронхиолит, от сърдечно-съдовата система - миокардит, перикардит, ритъмни нарушения, от нервната система - менингит, менингоенцефалит, трансверзален миелит.  
 
Прогноза  
Прогнозата е добра при леката форма и при млади неувредени пациенти. При тежка форма и увреден терен смъртността се движи между 30 и 50%  
 
Микоплазмена пневмония  
Епидемиология
 
Микоплазмените инфекции се разпространяват по въздушно-капков път и се срещат най-често при ученици и студенти, живеещи в общежитие, войници и отделни фамилии. Инфекцията е разпространена по цял свят и през цялата година като зачестява в началото на зимата.  
 
Етиология  
Причинява се от микоплазма пневмоние или агент на Итън, който се отнася към така наречените РРО микроорганизми. Причинителят няма ригидна клетъчна стена. Той предизвиква хемолиза в овнешки еритроцити и неговият растеж се подтиска от тетрациклини и макролиди. Микоплазмата провежда екзитоксин (хемолизин), който обуславя образуването на студови антитела.  
 
Клинична картина  
Инфекцията с микоплазма може да протече като фарингит, трахеобронхит или пневмония (до 10-30%). Инкубационният период е 3-4 седмици. Началото е постепенно, с главоболие, фебрилитет, продължаващи от 1 до 5 дни, след което остава субфебрилна температура. Често се среща суха кашлица, рядко се наблюдава кръвохрачене. Установяват се болки по ставите и мускулите, изпотяване и болки в гърлото, хрема, отит.  
     
При физикалното изследване се установяват незначителни патологични отклонения. Рядко се чуват сухи хрипове.  
     
Рентгеновото изследване установява най-често сегментни или лобарни инфилтрати, което налага да се направи диференциална диагноза с пневмококова пневмония.  
     
Характерен белег е наличието на хемолитична анемия със студови антитела. Протичането е най-често благоприятно, но са възможни усложнения – миокардити, перикардити, нефрити, миалгии, артрити, хемолитична анемия, тромбоцитопения, полиневрити, трансверзален миелит, менингоенцефалит. От страна на кожата се описва синдромът на Стивън-Джонсън, протичащ с кожни обриви – еритема мултиформе.  
 
Пневмонии, причинени от хламидии (пситакоза, орнитоза)  
Те съставляват 6 до 17% от амбулаторните пневмонии. Причинители са хламидия пневмоние, хламидия пситаци, по-рядко хламидия трахоматис. Източник на заразата са около 200 вида птици – папагали, гълъби, пуйки, гъски. Инфекцията става по въздушно-капков път чрез инхалации на изсъхнали секрети, рядко от човек на човек.  
 
Патоморфология  
Инфекцията се разпространява в целия организъм и засяга РЕС. Откриват се интерстициални пневмонични инфилтрати с лимфоцити, моноцити, наблюдава се оток и хеморагии в интерстициума.  
     
Клинична картина  
Заболяването започва с втрисане, температура 39-40оС, главоболие, болки поставите и мускулите, ларингит, суха, дразнеща кашлица, рядко кръвохрачене. Физикалната находка е бедна. Кръвната картина е непроменена в 60% от болните.  
 
Рентгенологично се откриват предимно интерстициални пневмонии, рядко лобуларни.  
Често се наблюдават плеврални изливи и извънбелодробни усложнения – миокардит, перикардит, менингоенцефалит, менингит, хепатит, орхит.  
 
Прогноза  
Прогнозата е добра. Смъртността е под 1%.  
     
Рикетциозна пневмония – КУ треска  
Епидемиология
 
Заболяването беше описано в Австралия, а по-късно и на Балканския полуостров – включително и в нашата страна. В последните години се установяват чести ендемични огнища с Ку треска в различни райони на България. Ку треската е зооноза, която е разпространена в различни насекоми и животни – говеда, кози, агнета, овци, малки гризачи и дивеч. Човек може да се зарази посредством непастьоризирано мляко, фекалии, урина, плацента (при раждане на овце и говеда). Боледуват по-често животновъди и работещи в кланица.  
 
Етиология  
Р. Бърнети е облигатен интрацелуларен микроорганизъм, който заема средно място между бактерии и вируси. Той е Грам-отрицателен микроорганизъм, който може да бъде отгледан чрез инжектиране на мишки, морски свинчета и пилешки ембриони. За разлика от другите рикетциози Р. Бърнети не води до развитие на кожни обриви.  
 
Клинична картина  
Инкубационният период е от 10 до 20 дни. По своето протичане заболяването наподобява летен грип. Началото е остро с втрисане, висока температура, силно фронтално главоболие, световъртеж, миалгии, болки в гърба, отпадналост, болки в очните ябълки, схващане на гърба. Повечето болни се оплакват от суха кашлица и болки в гръдния кош.  
 
Физикалната находка от страна на белия дроб е бедна и рядко се чуват крипитиращи хрипове. Черният дроб е увеличен в единични случаи. Броят на левкоцитите е нормален с леко олевяване. Рентгенологично се виждат ивицисти и петнисти сенки или сегментни сенки, имитиращи белодробен карцином или метастатичен бял дроб.  
 
При по-тежки случаи се наблюдават усложнения: миокардит, ендокардит, релативна брадикардия и хипотония, плеврални изливи. Често се развива хепатит с иктер, нефрити, артрит, тромбоцитопения, орхид. При някои болни на преден план е клиничната картина на менингит и менингоенцефалит.  
 
В повечето случаи заболяването протича доброкачествено, усложненията са редки. Обратно развитие на измененията се наблюдава след 1-2 месеца. Подобно на хламидийните пневмонии, често се установява остатъчен фебрилитет, изпотяване, отпадналост.  
 
Лечение  
При чисти грипни пневмонии може да се използват М2 инхибитори – Адамантани (Римантиндин) или Невраминидазни инхибитори (Oseltamivir). Лечението трябва да започне още в първите часове. При смесените вирусно-бактериални и останалите небактериални пневмонии има няколко възможности за лечение:  
1. Макролидни антибиотици. Те имат няколко предимства:  
- Действат вътреклетъчно;  
- Осигуряват висока концентрация в бронхиалното дърво и белия дроб. Такива са:  
А. Кларитромицин - 2 х 500 мг – 7 до 10 дни или Кларитромицин с удължено освобождаване 500 мг 1 път дневно, 7 до 10 дни;  
Б. Азитромицин 500 мг, 7 до 10 дни;  
В. Рокситромицин 300 мг, дневно 7 до 10 дни.  
2. Четири-хинолони  
- Ципрофлоксацин - 2 х 500 мг, 7 до 10 дни;  
- Левофлоксацин 500 мг, 7 до 10 дни  
- Моксифлоксацин 400 мг, 7 до 10 дни  
3. Тетрациклини – Доксациклин 0.100, 7 до 10 дни  
 
Лечението на небактериалните пневмонии може да бъде амбулаторно – при пациенти под 65 години без имуносупресия и съпътстващи заболявания. При увредени пациенти над 65 години със съпътстващи заболявания, имуносупресия, вредни навици (алкохолизъм, наркомания), лечението се провежда в болнична обстановка с парентерално приложение на гореспоменатите антибиотици 7 до 10 дни (при усложнено протичане лечението продължава по-дълго). При доказани хламидийни пневмонии се провежда по-продължително лечение 30-40 дни х 10 дневни курсове от различни антибиотици – например макролиди, хинолони, тетрациклини. Контролни серологични изследвания се провеждат след 2 месеца.  
 
При пациенти с упорита суха кашлица и бронхоспазъм се налага включване за кратко време на кортикостероиди и по-често на инхалаторни кортикостероиди (ИКС, както и НСПВ 10 до 15 дни).  
 
Профилактика  
1.   Ежегодна противогрипна васинация при възрастни над 65 години, лица с хронични заболявания, работещи в здравни заведения.  
2.   Използване на лични предпазни средства (при селскостопански работници, животновъди).  
3.   Строг ветеринарен контрол.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Андреев, В., Мединфо, 2007, 10, 12-17.  
2.   Ганчева, Г., Мединфо, 2008, 55-10.  
3.   Добрев, П., Пневмонии С. МИФ, 1985, 314.  
4.   Добрев, П., Клинична пневмология СМИФ, 1988, Максимов, В., Възпалителни заболявания на белия дроб, СМ и Фм.  
5.   Treanhor, J. J. Clurluee, Liuiadsfone, 2005, vall, part ІІІ, Charter 162.  
6.   Monto Tsefal, J. Jhfect. Dis. 2002, 186, 1582-1588.