Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2008

Новости в бронхологията

виж като PDF
Текст A
Д-р Георги Хинков, д-р Елисавета Кръстева



Диагностичният подход при белодробен карцином може да се разглежда в два основни аспекта – поставяне на диагноза и определяне на стадия на заболяването. В клиничната практика най-често тези процеси се извършват едновременно. Така например с трансбронхиална аспирационна биопсия може да се установи карцином, но и да се определи степента на разпространение на тумора. Част от последните нововъведения в интервенционалната бронхология, незаменими в диагностичния процес, са ендобронхиалният ултразвук (EBUS), ендоезофагеалният ултразвук (EUS) и електромагнитната навигация.  
 
Ендобронхиален ултразвук (EBUS)  
Ендобронхиалният ултразвук е техника, която търпи непрекъснато развитие от появата си преди повече от 5 години. Първото поколение уреди са снабдени с трансдюсери, осигуряващи радиален образ. След преминаването през работния канал и надуването на балон, става заснемането на образа. Последващата биопсия обаче, не може да бъде ръководена от ехография в реално време. През 2004 година бе създаден нов тип изпъкнал трансдюсер, разположен на върха на специален бронхоскоп (EBUS-TBNA-скоп). По този начин става възможно едновременното извършване на трансбронхиална аспирационна биопсия под ехографски контрол (EBUS-TBNA).  
 
EBUS-TBNA може да се прави с локална анестезия и седация или под пълна упойка. Флексибилният бронхоскоп, съдържащ ултразвукова сонда се въвежда през трахеята и бронхиалното дърво до желаното място. За получаването на качествен образ е необходим пряк контакт на трансдюсера със стената на трахеята или бронха. При наличие на лезия, игла с дебелина 22G се вкарва през работния канал. Непосредствено преди самата пункция се извършва доплер сонография, за да се избегне евентуално нараняване на подлежащ съд, разположен между стената на бронха и лезията. Под ехографски контрол иглата се вкарва до желаната дълбочина. Аспирира се, а иглата се придвижва напред назад в лезията.  
 
С EBUS-TBNA могат да се достигнат всички медиастинални лимфни възли, достъпни за медиастиноскопия, както и N1 възли. Това са високите медиастинални, горни паратрахеални, долни паратрахеални, субкаринални, както и хилусни, интерлобарните и лобарните лимфни възли. Ендобронхиалната ехография с трансбронхиална аспирационна биопсия се използват в клиничната практика вече 4 години, като нарастващ брой проучвания доказват нейната полза. Наскоро проведено мултицентрово изпитване доказа ефективността и точността на EBUS-TBNA при оценка на медиастинална лимфаденопатия. Изследвани са 502 пациенти, биопсирани са 572 лимфни възела. Диагноза е успешно поставена при 535 възела (94%). Чувствителността е 94%, специфичност - 100%.  
 
Въпреки че новите техники в образната диагностика (PET с 18F - флуородеоксиглюкоза) доказаха своето предимство в оценката на медиастинума пред компютърната томография, е необходимо хистологично потвърждение на РЕТ – позитивните лезии. Проведено бе клинично изследване, което сравнява EBUS-TBNA, СТ и РЕТ на лимфни възли за стадиране на белодробен карцином. Включени са 102 операбилни пациенти с горната диагноза. Чувствителността на СТ, РЕТ и EBUS-TBNA е била съответно 76.9%, 80% и 92.3%, специфичността – 55.3%, 70.1% и 100%. Диагностичната точност е 60.8%, 72.5% и 98%. В заключение, може да се каже, че EBUS-TBNA е с най-висока специфичност и чувствителност сред трите метода на изследване за стадиране на медиастинум.  
 
Ендобронхиалната ехография позволява биопсирането на лимфни възли и от групи, недостъпни за медиастиноскопия, като субкаринални и хилусни. Все още няма данни от проспективни проучвания, които да проследяват ролята на EBUS за клиничния изход (необходимост от операция и др.). Предполага се, че почти 30% от пациентите, при които се извършва TBNA за стадиране на бронхогенен карцином се оказват неоперабилни.  
 
Друго проучване изследва точността на EBUS-TBNA при биопсия на лимфни възли с диаметър, по-малък от 1 см. Биопсирани са 119 лимфни възела с големина между 4 и 10 мм при 100 пациента. Злокачественост се доказа при 19 болни, пропусната е при двама, като всички диагнози са потвърдени с лимфна дисекция. Средният диаметър на биопсираните възли е 8.1 мм. Чувствителността на EBUS-TBNA за доказване на малигнитет е 92.3%, специфичност 100%, негативна предиктивна стойност 96.3%.  
 
Дори при напълно негативна находка от образно изследване на медиастинум, EBUS-TBNA повишава качеството на стадиране. Herth и сътр. побликуват своя опит с EBUS-TBNA при биопсия на медиастинални лимфни възли при пациенти с белодробен карцином, компютър-томографски данни за нормален медиастинум и без РЕТ активност. При пациенти, суспектни за недребноклетъчен белодробен рак, с неувеличени лимфни възли (с размер не повече от 1 см) от компютър-томографско изследване (СТ) и негативен РЕТ на медиастинум, е извършена EBUS-TBNA с последващо хирургично стадиране. Биопсирани са 156 лимфни възела с размер 5-10 мм при 97 пациента. Малигнитет се доказа при 9 пациента, пропуснат е при един. Средният диаметър на биопсираните възли е 7.9 мм. Чувствителността е 89%, специфичност 100% и негативна предиктивна стойност 98.9%. Не са описани усложнения. Изследователите заключават, че EBUS-TBNA може да е от полза при пациенти с белодробен карцином І-ви стадий, без СТ и РЕТ данни за засягане на медиастинум. Това може да послужи за точна преоперативна оценка при потенциално операбилни пациенти.  
 
И до днес оптималното лечение на недребноклетъчния белодробен рак ІІІА-N2 стадий е обект на дискусии. Пример за това е подлагането на операция на пациенти с регрес на заболяването в резултат на индукционна химиотерапия или комбинирана химио- и лъчетерапия. Някои ръководства не препоръчват хирургична намеса при тази група болни. Досега за повторно определяне на стадия се използваха техники като шийна медиастиноскопия и предна медиастинотомия, които се затрудняват технически от адхезиите и фиброзните изменения, появили се след първото такова изследване и индукционната терапия. Като резултат, намалява чувствителността и точността на метода. Данните от проучвания, проследяващи ролята на образните изследвания (СТ и РЕТ) за повторно стадиране са противоречиви. Тяхната ниска специфичност и чувствителност налага търсенето на последваща хистологична верификация.  
 
EBUS-TBNA е високо специфичен, точен и минимално инвазивен метод за повторно стадиране на медиастинум при пациенти с NSCLC. Въпреки това, поради ниската негативна предиктивна стойност, при недоказване на тумор се предприема операция. Тази техника не води до усложнения и предотвратява нуждата от други инвазивни процедури. Комбинираната употреба на EBUS-TBNA с ендоезофагеален ултразвук с тънкоиглена аспирационна биопсия успешно замества редица методи за оценка на пациенти с белодробен карцином, при които се подозират хилусни или медиастинални метастази, както и с лезии с неясен произход.  
 
 
 
Ендоезофагеален ултразвук с тънкоиглена аспирационна биопсия (EUS-FNA)  
Вече две десетилетия ендоскопската ехография намира своето място в диагностиката на злокачествените заболявания на гастроинтестиналния тракт, с висока точност и по-добри резултати от СТ и MRI, ангиографията и ERCP. При редица проучвания за нейното значение за оценка на медиастинални лимфни възли е показала чувствителност 54-75%, специфичност 71-98%, позитивна предиктивна стойност от 46-77% и негативна предиктивна стойност 85-93%. В сравнение с компютърната томография, ендоскопската ехография открива по-успешно засегнати от злокачествен процес лимфни възли, с по-малко фалшиво положителни резултати. С EUS може да се изследват почти всички групи медиастинални лимфни възли, както и да се търсят метастази в ляв надбъбрек, като увеличените размери на лезиите сами по себе си улесняват диагнозата.  
 
Характерните особености на лимфен възел, със суспекции за метастатичен са хипоехогенно ядро, ясно очертани ръбове, окръглена форма и диаметър надвишаващ 1 см. За доброкачественост говори хиперехогенното ядро (мастна тъкан), централна калцификация (грануломатозен процес в миналото), неясни граници, дълга или тясна форма, както и размер до 10 мм. Диагностичната прецизност на EUS значително се увеличава когато се извърши и тънкоиглена аспирационна биопсия /FNA/ на променения възел. 14 клинични изпитвания с общ брой на пациентите 877 доказват чувствителност на метода от 81-97% и специфичност 83-100%. Някои от проучванията са били само върху болни с недребноклетъчен белодробен рак, а други при такива без предварително поставена диагноза. Фалшиво негативните резултати могат да бъдат отдадени на малкото количество изследван материал (биопсирани са само най-суспектните възли).  
 
EUS-FNA е много точен, безопасен и икономически изгоден метод за изследване на медиастинални лимфни възли при пациенти с NSCLC. Необходими са нови проспективни рандомизирани проучвания, разкриващи нови перспективи в употребата й, например едновременното използване на EUS-FNA и РЕТ.  
 
 
Бронхоскопия с електромагнитна навигация (ENB)  
За съжаление флексибилната бронхоскопия е с ограничени възможности при периферно разположени белодробни лезии. Успехът намалява допълнително при процеси с големина по-малки от 2 см. Главното ограничение идва от необходимостта за достигане на огнището с допълнителни инструменти, които след излизането си от предния край на бронхоскопа стават трудно управляеми. Локализирането на лезията под рентгенов контрол е трудоемко, а алтернативните методи като СТ-навигирана бронхоскопия и ендобронхиален ултразвук са трудно достъпни. Електромагнитната навигация е нова технология, на базата на виртуална бронхоскопия и 3D СТ-образ в реално време. Този метод подпомага достигането и поставянето на ендобронхиалните инструменти (щипка, четка, игли) в желаното място в белия дроб. Използват се нискочестотни електромагнитни вълни, излъчващи се от специална маса, върху която лежи пациентът. Основна част от системата представлява флексибилен метален кабел (водач), снабден със сензорна сонда на върха, с размери 1 мм в диаметър и 8 мм дължина. Когато сензорът попадне в електромагнитното поле, неговата позиция и ориентация във всички равнини се улавя от системата. Информацията се представя на монитор. Водачът позволява завъртането на дисталния си сектор на 360 градуса. Сондата е поставена в гъвкав катетър (служещ за работен канал), който веднъж достигнал желаното място, създава лесен достъп за бронхоскопските инструменти. Софтуерът позволява на лекаря да наблюдава реконструираните триизмерни скенограми на пациента, както и насложена графична информация, изобразяваща позицията на сензорната сонда.  
 
Schwartz и сътр. провеждат опит, доказващ практичността, точността и безопасността на електромагнитната навигация в реално време за локализиране на изкуствено създадени периферни белодробни лезии при прасета. Не са отчетени усложнения като пневмоторакс или кървене. Изследователите заключават, че ENB, съчетана с предварително направен скенер е точна и ценна технология, която може да подпомогне стандартната бронхоскопия при достигането на периферно разположени белодробни лезии и тяхната биопсия. Becker и сътр. провеждат пилотно проучване при хора. Те използват метода при 30 пациента с белодробна находка. Размерите на лезиите варират между 12 и 106 мм. Изследването е извършено при 29 болни, като при 20 (69%) от тях е поставена дефинитивна диагноза, без възникнали усложнения. Установява се, че продължителността на конвенционалната бронхоскопия се увеличава средно само с 15 минути. Изследване публикувано през 2006 г. показва 100% успеваемост при достигане на таргетните лезии (57% от които, с размер под 2 см). Бронхоскопията с електромагнитна навигация диагностицира 80.3% от тях, 74% от периферните лезии и 100% от лимфните възли. Успеваемостта не показва значителна зависимост от големината на процеса. Ролята на ENB в бронхоскопската практика не е окончателно установена и проблем остава възможността на биопсичния инструмент да измести правилно позиционирания работен канал, докато заема мястото на сензорната сонда.  
 
Eberhardt и сътр. изследват успеха при ENB без флуороскопия за диагностициране на периферни белодробни лезии и солитарни нодули. От 89 пациенти са биопсирани 92 периферни образувания. Диагноза е поставена при 67% от болните, независимо от големината на процеса. Средното отклонение в навигацията е 3-15 мм. Най-висока е била успеваемостта при биопсия на десен среден лоб (88%). Учените заключават, че ENB може да бъде използвана като самостоятелна бронхоскопска техника без да се повишава риска от пневмоторакс. Това може да доведе до съкращаване на времето на изследването и избягване на облъчването.  
 
При ENB няма метод, с който да се изобразят директно лезиите преди биопсията. Досега не са побликувани и данни за ползата от комбинираното прилагане на електромагнитна навигация с ендобронхиален ултразвук. Въпреки това, се счита, че те ще играят все по-голяма роля в диагностицирането и стадирането на бронхиалния карцином. Докато EBUS ще заема централно място за оценка на медиастинални лимфни възли, ENB ще повлияе едновременно процеса на определяне на стадия на болестта и диагностиката на периферни лезии. Няма достатъчно налична информация, за да се прецени, кой метод е по-добър и най-вероятно те ще се допълват взаимно. Ведъж доказали своето значение в клиничната практика, вниманието на лекарите ще се насочи в посока намаляване на себестойността на технологиите и внедряването им в мултидисциплинарния подход към пациента с белодробен карцином.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Krasnik M, Vilmann P, Larsen SS, Jacobsen GK: Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound-guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hilar lesions. Thorax 2003; 58:1083-1086.  
2. Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, Chhajed PN, Shibuya K, Iizasa T, Fujisawa T. Real-time Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest 2004; 126: 122-128.  
3. Yasufuku K, Nakajima T, Motoori K, et al. Comparison of Endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT for lymph node staging of lung cancer. Chest 2006; 130:710-718.  
4. Herth FJF, Krasnik M et al. Real-time Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration: a new technique to stage the mediatinum. Thorax 2006, 61(9):795-8.  
5. Fritscher-Ravens A, Soehendra N, Schirrow L, et al. Role of transesophageal endosonography-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. Chest 2000; 117:339-345.  
6. Kramer H, Groen HJM. Current concepts in the mediastinal lymph node staging of nonsmall cell lung cancer annals of surgery 2003; 238:180-188.  
7. Yehuda Schwarz, Atul C. Mehta, Armin Ernst, Felix Herth, Ahuva Enge, Doron Besser, Heinrich D. Becker. Electromagnetic navigation during flexible bronchoscopy. Respiration 2003; 70: 516-522.  
8. Eberhardt R, Anantham D, Herth FJF et al. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy in peripheral lung lesions. Chest 2007; 131:1800-5.