Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2008

Съвременно лечение на уролитиазата

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Ил. Салтиров, д-р Ц. Петков



Уролитиазата в нейните различни клинични форми е често срещано заболяване[1,11,13,17]. Тя винаги е била един от големите и проблемни раздели на урологията[1,18,19,24,28]. С навлизането в практиката на новите технологични възможности за малкоинвазивно лечение на уринарните камъни тази значимост не намаля и бъбречнокаменната болест продължава да заема важно място в ежедневната урологична практика[1,10,14,20,22,25,30,32,38,41]. Ето защо е важно и необходимо да оценяваме съвременните научни познания за уролитиазата с цел да извличаме от тези знания направления и препоръки за диагнозата, медикаментозното и интервенционално лечение, профилактиката и метафилактиката на камъните на уринарния тракт[1,12,15,16,21,23,24,27,29].  
 
Съвременните високотехнологични и малкоинвазивни методи за диагностика и лечение на уролитиазата и заболяванията на горния уринарен тракт, бяха внедрени в Клиниката по урология на ВМА, през втората половина на 80-те години на ХХ век: перкутанната нефролитотрипсия (PCNLT) – 1985 г.; екстракорпоралната литотрипсия (ESWL)–1986 г.; ригидната уретерореноскопия (URS) – 1987 г.; флексибилната уретерореноскопия (FURS) – 1990 г.; ендопиелотомията и ендоуретеротомията (EUT, EPT) – 1990 г.[1-9].  
 
Това доведе до коренна промяна в терапевтичното поведение към различните форми на бъбречнокаменната болест[1,31-37]. С натрупването на опит, и в резултат на редица творчески, научни търсения, бяха преосмислени мястото, възможностите, показанията и противопоказанията на всеки от тези методи и бяха формулирани съвременни принципи, прилагани при лечението на уролитиазата[1,39,40,42].  
 
Материал и методи  
На основата на опита и традициите на Клиниката по урология при ВМА, в приложението на малко инвазивните съвременни методи на лечение на урологичните заболявания, през 2000 година се създаде Клиниката по ендоурология и екстракорпорална литотрипсия. Във функционалната концепция на клиниката, бяха заложени възможностите за прилагане, усъвършенстване и развитие на апаратурните, инструментални и ендоскопски методи на диагностика и лечение не само на уролитиазата, но и на други заболявания на горния, и на долния уринарен тракт.  
 
Възможностите на клиниката включват въвеждане на нови малко инвазивни методи за лечение на урологичните заболявания и усъвършенстване и разширяване на показанията на прилаганите вече методи. Развитието на този модел в продължение на годините показа висока ефективност и отлични резултати.  
 
За изследване и анализ на прилаганите диагностично-лечебни подходи в клиниката обработихме досиетата на 1 690 пациента с уролитиаза, лекувани за период от две години и половина. От тях 740 бяха жени (43,7 % ) и 950 (56.3 %) мъже, на възраст от 12 до 83 години (средно 42±12 години) От пациентите 942 (55.7 %) бяха с камъни в бъбрека и 748 (44.3 %) с камъни в уретера.  
 
На Фиг. 1 е показано разпределението на лекуваните болни с уролитиаза по пол.  
 
 
При 1 185 пациенти е извършена екстракорпорална литотрипсия с апарат на Siemens-Lithostar Multiline. Oт тях 790 бяха са камък в бъбрека и 395 с камък в уретера. При 114 пациента с камъни в бърека е извършена перкутанна нефролитотрипсия и при 329 пациента с камък в уретера е извършена уретероскопия с енергийна литотрипсия. Като класически хирургични операции са извършени 38 пиело- и нефролитотомии и 24 уретеролитотомии.  
 
На Фиг. 2 са представени методите, прилагани за лечение на уролитиазата.  
 
 
Показанията за прилагане на съответния метод за лечение определяме индивидуално за всеки клиничен случай, като се ръководим от следните фактори:  
 
Фактори за определяне на терапевтично поведение  
•   Големина на камъка;  
•   Местоположение на камъка;  
•   Вид на камъка;  
•   Функционално състояние на отделителната система;  
•   Наличие и степен на обструктивни промени;  
•   Наличие на клинични и лабораторни данни за уринарна инфекция;  
•   Извършени предишни операции и манипулации за уринарни камъни;  
•   Възраст, общо състояние и хабитус на пациента;  
•   Придружаващи заболявания и бременност.  
 
Отстраняването на камъка не търпи отлагане и изчаквателно поведение при пациенти с:  
•   Изразен болкови синдром, въпреки адекватното медикаментозно лечение;  
•   Наличие на обструкция, застрашаваща от трайно увреждане на бъбречната функция, или вече довела до такова увреждане;  
•   Камъни, съчетани с уринарна инфекция;  
•   Риск от развитие на пионефроза или уросепсис;  
•   Двустранна уретерна обструкция;  
•   Бременност.  
 
 
Резултати  
При лечението на уролитиазата при 96.4% (1627 пациенти) успешно са прилагани неинвазивни и малкоинвазивни методи за лечение. Само в 3.6% (62пациенти) са използвани класическите оперативни методи.  
Камъни в уретера  
Лечението на камъните в уретера беше приемано за успешно, ако последната рентгенография или ултразвуково изследване показваше пълно отстраняване на фрагментите на камъка от уретера.  
 
Успех имахме при 370 (93.8%) от пациентите, лекувани с ESWL; при 320 (97.3%) от пациентите, лекувани с уретероскопия с енергийна литотрипсия и при 24 (100%) от оперираните пациенти.  
 
На Фиг. 3 са представени методите, прилагани за лечение на камъни в уретера.  
 
 
Резултатите в първите две групи бяха сравнени и чрез коефициент за ефективност, изчислен по формулата на Clayman et al. (Clayman RV, Mcclennan BL, Garvin TJ, Denstedt JD. An electromagnetic acoustic shock wave unit for extracorporeal lithotripsy. J Endourol 3:307, 1989  
 
                 % пациенти без камъни след лечението  
Коефициент = -------------------------------------------------------------------------- x 100  
                 100 % + % повторно лечение + % допълнит. процедури
 
     
Стойността на Коефициента за ефективност беше съответно 76.1% за ESWL групата и 926% за ендоурологичната група.  
 
Размерът на камъка не беше определящ фактор за успех при пациентите, при които беше извършена ендоурологична операция. При пациентите, подложени на ESWL, с увеличаване на размера на камъка намаляваше процентът на успех.  
 
Предвид местоположението на камъка по-добри резултати с ESWL бяха постигнати при камъните в горна трета на уретера. При камъните, локализирани в средна и дистална трета на уретера, по-добри резултати постигнахме с уретероскопията, като успехът при лечението на камъните в дисталния уретер беше 100%. Данните от нашето изследване показват по-добри резултати от прилагането на ендоурологични операции при лечение на камъни в дисталния уретер и при камъни в средния уретер по-големи от 10 мм.  
     
За камъните в проксималната трета на уретера и за тези в средната трета по-малки от 10 мм, метод на избор остава ЕSWL. Методът може да се прилага in situ, с използване на push-back техника или след поставяне на уретерален стенд. Подходът се определя индивидуално в зависимост от останалите фактори за определяне на терапевтично поведение.  
 
Камъни в бъбрека  
При лечението на камъните в бъбрека приложихме при 38 пациенти (4.03%) класическа хирургия, при 114 пациенти (12.1%) перкутанна нефролитотрипсия, като при някои от пациентите с коралиформена литиаза сме комбинирали метода с ESWL на остатъчни фрагменти и при 790 пациенти (83.86%) сме извършвали ESWL in situ или ESWL след поставяне на уретерален стенд или перкутанна нефростома.  
 
Краен успех при отстраняването на камъните в бъбрека (липса на остатъчни фрагменти три месеца след извършване на операцията) постигнахме при 89.4% от групата оперирани, при 96.4% от групата, лекувана с перкутанна нефролитотрипсия и при 93.1% от групата, лекувана с ESWL.  
 
На Фиг. 4 са представени методите за лечение на камъни в бъбрека.  
 
 
Mетодът за лечение, в зависимост от големината на камъка в бъбрека сме избирали в следната последователност:  
 
- Камъни с големина до 20 мм  
 
1. Рентгенопозитивни камъни  
•   ESWL  
•   Stent + ESWL  
•   PCNLT  
2. Рентгенонегативни камъни  
•    ESWL под ехографски контрол  
•    Stent + ESWL+ химиолиза  
•    Перорална химиолиза  
 
- Камъни с големина > 20 мм  
 
1.   Ренгенопозитивни камъни  
•   PCNLT  
•   PCNLT + ESWL  
•   Stent + ESWL  
2.   Рентгенонегативни камъни  
•   PCNLT + химиолиза  
•   Stent + ESWL+ химиолиза  
 
-   Коралиформени камъни  
 
1.   Рентгенопозитивни камъни  
-   PCNLT  
-   PCNLT + ESWL  
-   Отворена хирургия  
-   Отворена хирургия + ESWL  
-     
2.   Рентгенонегативни камъни  
- PCNLT  
- PCNLT + ESWL  
- PCNLT/ ESWL + химиолиза  
- Отворена хирургия + химиолиза  
 
При пациентите с уроинфекция и с камъни > 20 мм прилагаме задължително парентерално антибиотично лечение. В зависимост от останалите фактори за определяне на терапевтичното поведение, можем да подхождаме индивидуално и да комбинираме различни терапевтични методи при отделните клинични случаи.  
 
Обсъждане  
При определяне на показанията за приложение на всеки терапевтичен метод при пациентите с уролитиаза се подхожда строго индивидуално. Така при всеки пациент се прилага най-ефективният метод за лечение, или тяхна комбинация при съответна последователност. Този подход осигурява висока ефективност, минимален болничен престой и разходи[1,16,20,27,29].  
 
При лечението на камъните в уретера като метод на избор за локализираните в проксимална трета, като метод се прилага ESWL[1,15,20,21,32]. При инклавирани в уретерната лигавица камъни, при афункция на бъбрека, или сериозни обструктивни промени, както и при наличие на уроинфекция предварително извършваме катетеризация с опит за репозиция на камъка. При невъзможност за връщане на камъка в легенчето на бъбрека поставяме уретерален стенд. Ако това не е възможно оставяме върха на уретерален катетър непосредствено под камъка. През този катетър по време на литотрипсията вкарваме периодично физиологичен серум. Това позволява да се създаде водна среда около камъка и повишава ефективността на метода. Ето защо, при лечението на камъните в уретера чрез ESWL през последните години сме поставяли перкутанна нефростома рядко. Това е ставало главно при пациенти с пионефроза и уросепсис, като първи етап от лечението.  
 
При камъните в средна трета на уретера, ESWL е метод за избор при камъни под 10 мм и при камъни, позволяващи преминаване на урина покрай тях[25,32,34]. При камъните с ниска рентгенологична плътност и рентген негативните, за улесняване на позиционирането на камъка сме поставяли катетър в уретера, до нивото на камъка. При около 50 % от пациентите литотрипсията се извършва по корем.  
 
Камъните в средна трета на уретера, с диаметър над 10 мм и плътно инклавираните в уретерната лигавица, лекуваме с уретероскопия и енергийна литотрипсия.  
 
От нашият опит при лечението на камъните в дисталния уретер, метод на избор е уретероскопията, с успех 100%. Екстракорпорална литотрипсия на камък с такава локализация извършваме рядко, поради високия процент повторни литотрипсии и необходимост от допълнителни манипулации.  
 
И при камъните в бъбрека, както при камъните в уретера, нашите критерии за прилагане на метод на лечение не се различават от приетите от Европейската асоциация по урология – Насоки за лечение на уролитиазата (EAU – Guidelines on Urolithiasis).  
 
За камъните в бъбрека с размер до 20-25 мм, метод на избор за лечение е ESWL, независимо дали се налагат допълнителни манипулации преди процедурата (поставяне на уретерален стенд, или перкутанна нефростома). За лечение на солитарните камъни с големина над 25 мм и при коралиформената литиаза, метод на избор за лечение е PCNLT, като монотерапия или в комбинация с ESWL.  
 
Не извършваме рутинна ESWL на коралиформени камъни, като монотерапия, въпреки че ESWL монотерапията е привлекателна алтернатива. Методът е с малка инвазивност, ниска доза рентгеново облъчване на пациента и персонала, малка вероятност от нужда от кръвна трансфузия и се прилага под венозна седоаналгезия. Но от друга страна ESWL монотерапията изисква множествени лечебни сесии, което значително удължава лечебния период, има висок процент усложнения и вторични непланирани манипулации.  
 
Затова нашият избор за лечението на коралиформената литиаза е PCNLT, като монотерапия или последвана от ЕSWL. По този начин постигаме висок процент на пълно отстраняване на камъка, при кратък следоперативен период, нисък процент усложнения и вторични манипулации.  
 
Заключение  
Ефективността на лечението на уролитиазата в специализирани клиники, в които се прилагат всички съвременни, високотехнологични лечебни методи, които разполагат с подготвени кадри, и където се спазват установените консенсусни терапевтични модели, е много голяма.  
 
Развитието на този модел през годините показа висока ефективност и отлични резултати. Създадените възможности и постигнатите резултати утвърдиха Клиниката по ендоурология и екстракорпорална литотрипсия на Военномедицинска академия като център с национално значение за лечение на уролитиазата.  
 
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.    Д. Младенов, Ил. Салтиров. Уролитиаза, ЮПИ-ТП, София, 2006.  
2.   Ал. Лилов, Т. Тончев, Ил. Салтиров, Р. Пенков. Уретероскопията при лечение на камъни в уретера - предварително съобщение.  
3.   V-ти Българо-баварски симпозиум по урология и Симпозиум по    ендоурология, 17-18 юли, 1987 г., гр. Русе.  
4.   Т. Патрашков, Ал. Лилов, П. Михайлов, Ил. Салтиров Клинично    приложение на уретероскопията при лечението на камъните в уретера.  
5.   Хирургия, 1988, 6,71-76.  
6.   Ил. Салтиров, Ал. Лилов, Т. Патрашков. Случай на перфорация на уретера, настъпила при уретероскопия, Хирургия, 1989, 5, 82-83.  
7.   Ал.Лилов, Ил.Салтиров, Т.Патрашков, П.Михайлов, Св. Николов Лечение на коралиформената бъбречна калкулоза с екстракорпорална литотрипсия, перкутанна литотрипсия и уретероскопия. Хирургия, 1989, 6, 66-69  
8.   Ил. Салтиров, Ал. Лилов, Д. Драгиев, Т. Патрашков Усложнения при уретероскопия Военно-медицинско дело, 1990, 4, 12-15.  
9.   Ал. Лилов, Ил.Салтиров, Св. Николов, Д. Драгиев, Б. Димов Комплексно лечение на бъбречнокаменната болест. V-та Научно-практическа конференция по нефрология, урология и балнеология, 23-25 септември 1993 г., Хисаря, Сборник доклади, 18-22  
10.   Ил. Салтиров, Д. Драгиев, Ц. Петков, Св. Николов Терапевтичен избор за уретерни камъни- ендоурология или екстракорпорална литотрипсия. Урология, 2001, 7, 1, 7-9  
11.   Ил. Салтиров. Перкутанна нефролитотомия – метод на избор при лечението на коралиформената бъбречна литиаза. Урология, 2001, 7, 2, 37-41  
12.   Bissada N.K. Nephroscopy with removal of renal pelvic calculi, J.Urol.,1974,414.  
13.   Brantley R.G., U-tubic nephrostomy for postoperative retained stones, J.Urol., 1974, 111,7.  
14.    Carlson KJ, Dretler SP, Roth RA. Extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for urinary calculi: comparison of immediate and long term effects. J Stone Dis 1993; 5: 8-18.  
15.   Das S. Transurethral ureteroscopy and stone manipulation under direct vision, J.Urol., 1981, 125, 112-113.  
16.   Davis T.A. Removal of ureteral calculi by a new catheter type extractor, J.Urol.1954,72,346-349.  
17.   Dormia E. Dormia basket standart tehnique, observations and general concepts, Urology,1982,20,437.  
18.   Dretler S., Keating M. An algorithm for the management of ureteral calculi. J Urol 1987, 136, 1190-1192.  
19.   Engelking R., Die secundare transrenale Entfernung fon Nierenbeckenkonkrementen uber eine Nephrostomie, Urologe, (AusgA),1969, 28,198.  
20.   Fabiano A. Die electrishe Lithotripsie von steinen der Harnwege unter Besonderer Berucksichtigung der transvesicalen Uretersteinzertrummerung, Endoscopy,1970, 2, 157.  
21.   Fernstrom I. ,Johanson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique, Scand. J. Urol. Nephrol., 1976, 10,257.  
22.   Fuchs G., Chaussy C. Curent management concepts in the treatment of ureteral stones. J Endourol 1988, 2, 117-120.  
23.   Godshtein G. Nephrolithiasis, Lihtenberg VA, Voelcer F, Wildbolz H (eds) Handbuch der Urologie IV, II Springer Berlin,1927,263.  
24.   Goodfriend R., Ultrasonic and electrohydraulic lithotripsy of ureteral calculi, Urology,1984, 23,1,5-8.  
25.   GoodmanT.M. Ureteroscopy with pediatric cystoscope in adults, Urology, 1977. 9,394.  
26.   Goodwin W.E. Percutaneous troacar (needle) nephrostomy in hydronephrosis, JAMA,1955,157,891.  
27.   Harris R.D. Percutaneous nephroscopy using a fiberoptic Bronhoscope et removal of renal calculus, Urology, 1975, 6, 376.  
28.   Hofbaur J., Tuerk C. ESWL in situ or ureteroscopy for ureteric stones? World J Urol 1993, 11, 54-58.  
29.   Jonson F.P. A new method of removing ureteral calculi, J.Urol,1937,37,84-89.  
30.   Kostakopoulos A., Sofras F. Ureterolithotripsy: Report of 1,000 casses. Br J Urol 1989, 63, 243-244.  
31.   Leadbetter W.F.Instrumental visualisation of the renal pelvis at operation as and aid to diagnosis; presentation of a new instrument J. Urol.,1950, 63,1006.  
32.   Lyon E.S. Transurethral ureteroscopy on women a ready addition to the urological armamentarium, J.Urol., 1978, 119, 35-36.  
33.   Lupu A., Fuchs G. Treatment of ureteral calculi by extracorporeal shock wave lithotripsy: UCLA experience. Urology, 1988, 32, 217-219.  
34.   Marberger M., Hofbaur J. The management of ureteric stones Eur Urol 1994, 25, 265-268.  
35.   Marshal F. Fiber optics in urology, J. Urol., 1964, 91,110-114.  
36.   Моrgensen P., Anderson J.T. Primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi. Scand J Urol Nephrol 1994, 157, 159-164.  
37.   Perez-Castro Ellend E, Martinez Pineiro J.A. La ureterorenoscopia transuretral, Arch.Esp.Urol., 1980, 33,3-18.  
38.   Preminger G., Technique versus technology: What is the most appropriate method for the removal of ureteral calculi. J.Urol 1994, 152, 66-67.  
39.   Reuter H.J. Electronic lithotripsy of ureteral calculi, J.Urol., 1973, 110, 181-183.  
40.   Reuter H.J. Transurethrale Ultrashall Lithotripsie im ureter ,Ac.Urol., 1984, 15,1,28-31.  
41.   Rose MB, Follows OJ. Partial nephrectomy for stone disease. Br J Urol 1977; 49: 605-610  
42.   Rupel E., Braun R., Nephroscopy with removal of stone following nephrostomy for obstructive calculous anuria, J.Urol., 1941, 46, 177.  
43.   Rutner A. Baloon dilatation of lower ureter to facilitate cystoscopic extraction of large ureteral calculi, Urology, 1989, 21, 226,231.  
44.   Shihata A. Ureteric stone extraction by a new double baloon catheter an experimental study J.Urol.,1983,129,616-620.