Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2008

Диагностика и терапия на спонтанните аборти ? собствен алгоритъм

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Емилияна Конова, д-р Катя Тодорова, д-р Катя Ковачева, д-р Алкан Емин, д-р Петър Иванов, д-р Цветан Луканов



Невъзможността за износване и раждане на жив плод (инфертилитет) обхваща хетерогенна група от загуби на плода в зависимост от етапите на неговото развитие, повторяемостта на загубите и етиологичните фактори. Все още не са унифицирани класификацията и терминологията на загубите на плода. Според СЗО, загубата на ембрион или фетус под 500 грама (състояние, отговарящо на 20-та гестационна седмица), се определя като аборт[1]. Алтернативно, в Обединеното Кралство, абортът се определя като спонтанна загуба на плода преди 24-та гестационна седмица[2]. Повтарящите се загуби на плода се определят чрез различни синоними: хабитуални аборти, повтарящи се аборти, спонтанни аборти и др., а така също и чрез различен срок и брой на абортите. Според някои автори, като повтарящи се аборти се определят три и повече спонтанни аборта, според други ? два и повече. Според срока, повтарящите се аборти се ограничават до аборти в първи триместър, но според някои автори ? в дефиницията се включват и повтарящи се аборти във втори триместър.  
     
В зависимост от гестационния срок, загубите на плода могат да се класифицират съответно като[3]:  
1. Биохимична бременност, която може да бъде: много ранна загуба при позитивен тест за бременност или загуба след 6-та гестационна седмица, но без ехографска находка на интраутеринна бременност;  
2. Ранна загуба на плода: след ехографска находка на интраутеринен гестационен сак, но преди установяване на сърдечна дейност;  
3. Загуба на плода през първи триместър, след установяване на сърдечна дейност;  
4. Загуба на плода през втори триместър: между 14 и 24 гестационна седмица;  
5. Загуба на плода през трети триместър: след 25-та гестационна седмица.  
 
Загубите на плода са с различна честота в зависимост от етапите на неговото развитие. Установено е, че едва 30% от фертилизациите завършват с износване на жизнеспособен плод. 50% от тях се прекъсват още преди следващата менструация[4], а 25% от имплантираните ембриони се резорбират в рамките на 7-14 дни след прикрепването към ендометриума[5]. Загубата на клинично установени бременности преди 20-та гестационна седмица е около 15%[6], а при 2-5% от жените се наблюдават повтарящи се загуби на плода, дефинирани като три или повече загуби на интраутеринни бременности преди 28-ма гестационна седмица[7].  
 
Известните етиологични фактори, водещи до загуби на плода, се обединяват в следните основни категории: генетични, анатомични, ендокринни, инфекциозни, имунологични. Като отделна категория може да бъде определена тромбофилията, която включва генетични и имунологични фактори.  
Разнородният характер на факторите определя необходимостта от мултидисциплинарен подход към диагностиката и лечението на загубите на плода и жените с репродуктивни неуспехи вече не са пациенти само на акушер-гинеколози, а и на по-широк кръг специалисти ? ендокринолози, генетици, имунолози.  
 
През последните години интензивно се изследва ролята на имунологичните фактори за фертилизацията, бременността и функцията на плацентата като автономен имунологичен орган. Още през 1953 год. Medawar предполага, че фетусът е имунологично чужд трансплантат, който се толерира от имунната система на майката по време на бременността[8]. Успешната репродукция е резултат от динамично взаимодействие между имунологични и имуногенетични фактори. Невъзможността за зачеване или износване на плода, може да се дължи на нарушен имунен толеранс на майката спрямо семи-алогенния плод[9], с включване на хуморални и клетъчни ало- и автоимунни реакции. Установени са ефектът и ролята на множество имунологични и имуногенетични фактори, влияeщи върху различни етапи на оплождането и бременността, в зависимост от които е построена и следната класификация[10]:  
1. Имунологични фактори, влияещи върху развитието на гаметите:  
- Експресия на HLA антигени;  
- Антиспермални антитела;  
- Антиовариални антитела.  
2. Имунологични фактори, влияещи върху формирането на бластоцист/трофобласт:  
- Антифосфолипидни антитела;  
- Антитрофобластни антитела;  
- Антиендометриални антитела;  
- Ендометриални адхезионни фактори;  
- Т-лимфоцити;  
- NK-клетки.  
3. Имунологични фактори, влияещи върху имплантацията: Th1/Th2 баланс.  
4. Имунологични фактори, влияещи върху феталното развитие и преживяемост: Анти-HLA антитела.  
Имунологичните фактори могат да индуцират две основни патогенетични усложнения: автоимунитет, когато клетъчният или хуморален имунен отговор са насочени към автоантигени на майката и алоимунитет, когато тези отговори са насочени към алоантигени на феталните тъкани.  
Факторите, които са обект на интензивни проучвания при спонтанни аборти и рутинно се наложиха като минимум в диагностичните панели на водещите центрове по репродуктивна медицина, са: тромбофилични фактори (вродени ? генни мутации, асоциирани с тромбофилия и придобити ? антифосфолипидни антитела), автоантитела (включително антитиреоидни) и NK лимфоцити. Тяхното изследване в хода на диагностичния процес при жени с повтарящи се аборти допринася не само за изясняване на причините и тяхното последващо лечение, но също така и за диагностициране на други заболявания като: системни автоимунни заболявания, антифосфолипиден синдром, автоимунни тиреоидити, вродена тромбофилия. По този начин, комплексният диагностичен подход към повтарящите се загуби на плода е важен за общото здраве на жената и за откриването на заболявания, чиито първи клинични изяви са спонтанните аборти.  
 
Тромбофилия  
Бременността е придобито хиперкоагулабилно състояние и успешният й изход зависи от адекватната плацентарна циркулация. Най-честите предразполагащи фактори за тромбоемболизъм по време на бременността са наследствената и придобита тромбофилия. Майчината тромбофилия може да предизвика редица патофизиологични нарушения с аномалии в плацентарното кръвообращение и да съдейства за усложнения на бременността като тромбози на плацентата, плацентарна абрупция, интраутеринно забавяне в растежа на плода, прееклампсия, спонтанни аборти и мъртвораждания[11].  
 
Генни мутации, асоциирани с тромбофилия  
В редица проучвания се установява, че около 60% от жените с повтарящи се спонтанни аборти са носители на унаследен дефект, предразполагащ към тромбофилия, сравнено с около 15% при такива, които са без репродуктивни неуспехи като комбинирана тромбофилия, т.е. носителство на повече от един унаследен дефект се наблюдава до 5 пъти по-често при жени с репродуктивни неуспехи[12]. Трите най-чести генетични дефекти за тромбофилия, известни като предразполагащи към развитие на венозни тромбози, са: мутация G1691A в гена на Фактор V Leiden (FVL), мутация G20210A в протромбиновия ген (PR) и мутация C677T в гена на ензима метилентетрахидрофолатредуктаза (MTHFR)[11,13].  
 
Мутацията FVL е един от най-честите генетични дефекти, свързани с вродена тромбофилия. Тя представлява нуклеотидна замяна на G c A на 1691 място в нуклеотидната верига, което води до замяна на аминокиселината аргинин с глутамин на 506 място в полипептидната верига на белтъка. Активният FVL в нормални условия се инактивира от комплекс, изграден от активен протеин С (АРС) и протеин S. Промяната в конформацията на FVL десетократно забавя инактивирането му, в резултат на което той се задържа по-дълго в кръвната циркулация, довеждайки до състояние на хиперкоагулация и увеличен риск за тромбоза[14,15]. Мутацията FVL се открива в 20-40% от случаите с венозен тромбемболизъм и в 3-5% от общата популация[16,17]. Според наши[18] и други проучвания[19,20], носителството на FVL е рисков фактор за загуба на плода във втори триместър (OR-11.0) и повторяемост ≥3 загуби на плода (OR-8.7).  
 
Хиперхомоцистеинемията се разглежда като самостоятелен фактор, увреждащ съдовия ендотел и предразполагащ към активиране на коагулационната система. Като най-честа причина за повишеното ниво на хомоцистеин в кръвта се счита мутация C677T в гена на ензима MTHFR. Химерхомоцистеинемия е установена в около 26% при бременни с преждевременно отлепване на плацентата и в 31% при жени с преждевременно стареене на плацентата и плацентарни инфаркти, сравнено с около 9% при бременни без такива усложнения на бременността[21,22,23]. Нашите данни[18,24], както и на други автори[13,25,26] показват, че честотата на дефекта при жени със загуби на плода е около 2 пъти по-висока от тази в контролите, като носителството му повишава около 2.5 пъти риска през първи триместър и не показват асоциация с повторяемостта на загубите.  
 
Мутацията (G20210A) в PR представлява еднонуклеотидна замяна на гуанин с аденин на 20210 място в 3?нетранслируемия участък на PR. Тя е свързана с повишено ниво на протромбин в кръвта, съответно увеличаване на тромбин и нарушена инактивация на фактор Vа от АРС. Счита се, че 16% от тромбемболичните заболявания се дължат на този генетичен дефект, като честотата на хетерозиготите по мутантния алел е от порядъка на 3% от здравото население[27,28,29]. Наше[18] и други проучвания[19,30,31] показват, че мутацията G20210A е с 2 до 4 пъти по-висока честота сред жени със загуби на плода в сравнение със здрави контроли, като носителството е свързано със среден по величина риск в първи триместър и с повторяемост на загубите ≥2.  
 
Противоречиви са мненията относно показанията за изследване за генни дефекти, асоциирани с тромбофилия. Нашият опит и алгоритъм съвпадат с мненията на някои автори относно следните групи пациенти, които следва да бъдат изследвани активно преди планиране на бременност:  
1.   Жени с история за дълбоки венозни тромбози;  
2.   Жени с фамилна история за такива прояви, както и родственици от първа степен на носители на наследствена тромбофилия;  
3.   Асимптоматични жени без история за тромбемболични събития, но с история за повтарящи се загуби на плода или др. съдови усложнения на бременността[11,32].  
Положителните резултати предполагат повишен риск за предстоящите бременности и прилагането на антикоагулантна терапия повишава процента на успешните бременности при такива жени (до 75% при лекувани жени, в сравнение с 20% при нелекувани)[11].  
 
 
Антифосфолипидни антитела  
   Антифосфолипидните антитела (aPL) са автоантитела, насочени срещу отрицателно заредени фосфолипиди (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и др.) и фосфолипид-свързващи протеини (бета2-гликопротеин І, протромбин). Те могат да бъдат насочени срещу фосфолипидни антигени, разположени върху клетъчните мембрани (тромбоцити, ендотелни клетки, трофобластни клетки), в комплекси с ко-фактори ? плазмени протеини (бета2-гликопротеин І)[33,34] или директно срещу плазмени протеини без фосфолипидни антигени[35]. Установено е, че свързването на aPL с фосфолипиди може да зависи от плазмени протеини като протромбин, анексин V, Фактор Ха, протеин С, протеин S и др.[36]. Следователно aPL могат да бъдат разглеждани като хетерогенна група от антитела, насочени срещу бета2-гликопротеин І и фосфолипидни епитопи, стабилизирани от взаимодействието им с други протеини.  
 
Най-честата клинична изява на aPL са репродуктивните неуспехи ? повтарящи се загуби на плода, прееклампсия, интраутеринна ретардация на плода, плацентарна абрупция, мъртвораждане[37,38,39]. Асоциацията на aPL със загуби на плода и/или други клинични изяви (артериални или венозни тромбози) е известна като антифосфолипиден синдром. aPL могат да влияят върху бременността от етапа на сформиране на бластоцист/трофобласт до раждането. Патогенетичните ефекти на aPL върху бременността са разнородни и включват:  
1.   Инхибиране на трофобластната инвазия и продукция на хормони (beta-hCG);  
2.   Свързване с трофобластни клетки и инхибиране сформирането на синцитиотрофобласт;  
3.   Инхибиране диференциацията на екстравилозния трофобласт;  
4.   Повишено съотношение тромбоксан/простациклин в плацентата и тромбози на утероплацентарната повърхност;  
5.   Тромбози на спиралните артерии след повишена тромбоцитна агрегация, понижена активация на протеин С, повишена експресия на тъканен фактор и повишена синтеза на тромбоцит активиращ фактор (PAF);  
6.   Хроничен утероплацентарен васкулит, плацентарна тромбоза и инфаркт, интервилозит, вилозит и др.[40,41,42].  
Съществуват противоречия в литературата относно: кои aPL имат патогенетично значение за бременността, каква е тяхната честота и в кой триместър е значима тяхната роля. Съществува консенсус относно изследването на лупус антикоагулант (LA) и антикардиолипин антитела при жени с повтарящи се загуби на плода, тъй като:  
1.   Те са сигнификантно увеличени при тези групи пациенти;  
2.   Прогнозата на бременността при пациенти с такива антитела е по-лоша спрямо контролите  
3.   Лечението с хепарин и аспирин при тези пациенти показва по-висок процент на успешни бременности[43,44,45]. Проучвания на Stern и сътр.[46,47] убедително доказват, че анти-бета 2-гликопротеин І антителата от клас ИгМ също се асоциират с повтарящи се спонтанни аборти и IVF неуспехи. Установени са различни честоти на aPL в зависимост от срока на загубите на плода: 16-38% при ранни загуби на плода[48,49], 2-16% при аборти в първи триместър[50,51,52] и 41-80% при аборти в късен първи, втори и трети триместър[53,54].  
 
Автоантитела  
Литературата изобилства с доказателства за асоцииране на субклинични автоимунни заболявания с репродуктивни неуспехи. Първоначално е доказана връзка с наличието на LA[55] и aPL[56], а в последствие и с антитиреоидни[57,58] и различни други автоантитела[59]. През 1988 г. Gleicher и сътр. въвеждат понятието Синдром на репродуктивна автоимунна недостатъчност (RAFS)[60], отнасящ се до пациентки, при които автоантителата се асоцират единствено с репродуктивна недостатъчност. Известно е, че автоимунни заболявания като SLE, антифосфолипиден синдром, ревматоиден артрит, захарен диабет тип І и др., сами по себе си са риск за бременността, но пациентки с такива заболявания са имали спонтанни аборти преди поставянето на диагнозата. Тази асоциация от една страна потвърждава патогенетичната роля на автоантителата за загубите на плода, а от друга - предполага автоимунен поликлонален характер на загубите, подобно на поликлоналния характер на самите заболявания. Вече се приема за малко вероятно единствено LA или антикардиолипин антитела да индуцират спонтанни аборти. Предполага се участието на повече от едно автоантитяло и други автоимунни механизми.  
 
Специално внимание предизвиква тиреоидният автоимунитет. Поне 18 контролирани проучвания (10 проспективни и 8 case-control) и техният мета-анализ показват сходна сигнификантна връзка между тиреоидните автоантитела и спонтанните аборти[61]. Предполагаемите механизми са:  
1. Асоциация на тиреоидните автоантитела с други автоантитела (SLE, антикардиолипин), които сами по себе си са висок риск[62];  
2. В случаи на селектирани групи без други автоантитела, се предполага друг подлежащ автоимунен механизъм, като напр. повишени CD5+CD20+ B-лимфоцити при жени с повтарящи се аборти и антитиреоидни антитела[63] или абнормни Т-клетъчни функции[64];  
3. Наличие на други асоциирани неимунологични фактори като възраст и тиреоидна функция[65]. Установено е, че еутиреоидни жени с анти-ТРО антитела са средно със 6 години по-възрастни и имат умерено повишен TSH спрямо анти-ТРО негативни жени[65]. По-високата възраст на жената и хипофункцията на щитовидната жлеза, особено в период на високи изисквания, какъвто е бременността, са рискови фактори за загуба на плода[66].  
 
NK лимфоцити  
Около 10% от ендометриалните стромални клетки в пролиферативната фаза, 20% в секреторната и 30% от децидуалните стромални клетки през ранната бременност са левкоцити. От тях съществен дял се състои от eстествени клетки убийци (Natural killers cells, NK), като през първи триместър те са 70% от децидуалните стромални левкоцити[67]. NK клетките са популация от лимфоцити с уникални фенотипни характеристики и функционални качества. Те биват периферни и утеринни (ендометриални или децидуални), като двете субпопулации се различават фенотипно и функционално, а също така самите те се променят в зависимост от фазата на менструалния цикъл и по време на бременност.  
 
Утеринните NK лимфоцити се различават от тези, циркулиращи в периферна кръв по своя антигенен фенотип ? CD3-CD56brightCD16-[68]. Използваните от различните автори синоними за тези клетки са: големи гранулирани лимфоцити, ендометриални гранулоцити, К клетки, ендометриални гранулирани лимфоцити и децидуални гранулирани лимфоцити. Терминът ?утеринни NK лимфоцити? е подходящ, тъй като обединява различните субпопулации на ендометриални и децидуални NK лимфоцити. Множество проучвания през последните две десетилетия потвърждават ролята на утеринните NK лимфоцити за успешното реализиране и изход на бременността. Те са обилни в децидуата около инфилтриращите екстравазални трофобластни клетки[69] и изпълняват следните основни функции:  
1.   Регулация на трофобластния и плацентарен растеж чрез продукция на цитокини (GM-CSF, CSF, LIF, IFN-gamma)[70-72];  
2.   Локална имуномодулация чрез галектин-1 (инхибиране на Т-клетъчна пролиферация) и гликоделин А (подтискане на Т-клетъчна активация)[73];  
3.   Контрол върху трофобластната инвазия чрез клетъчно-медиирана цитотоксичност[74].  
Утеринните NK клетки имат противоположните свойства да протектират и инхибират растежа на ембриона. Промените в броя, фенотипа и функциите им могат да влияят върху неблагоприятния изход на бременността[75]. Понижен брой CD56bright/CD16- клетки и повишени CD56bright/CD16+ в плацентарни биопсии са установени при жени със загуби на плода[76,77]. Репродуктивният неуспех при CD56bright/CD16- и CD56bright/CD16+ дисбаланс може да е резултат от CD16+ и Il-2 индуцирана цитокинова секреция, NK клетъчна цитотоксичност и Th1 имунни реакции срещу трофобласта[77].  
 
Периферните NK лимфоцити (CD3-CD56dim/CD16bright) също показват промяна в субпопулациите си в зависимост от фазата на менструалния цикъл и бременността. Те също могат да бъдат асоциирани с репродуктивен неуспех [78-80]. Установено е, че жени с повтарящи се загуби на плода имат повишени периферни CD3-CD56+CD16+ NK лимфоцити, в сравнение с контролите[78]. Жени с повтарящи се аборти и висока преконцептуална NK клетъчна активност имат сигнификантно по-висок брой последващи аборти в сравнение с жените с нормални преконцептуални NK стойности[79].  
 
Флоуцитометричното изследване на CD3-CD56+CD16+ NK лимфоцити в периферна кръв при жени с повтарящи се загуби на плода е достъпен метод за оценка на този рисков фактор при планиране на бременност, както и по време на бременността.  
 
Собствен алгоритъм за диагностика и терапия при загуби на плода  
За първи път през 1995 г. приложихме интравенозна гамаглобулинова терапия при бременна жена с два предшестващи спонтанни аборта и установени антифосфолипидни антитела. От тогава до сега, в Центъра се разработи и прилага собствен алгоритъм за диагностика и терапия на загубите на плода. Подходът ни е разработен на базата на обширни литературни данни, колаборация с водещи специалисти от САЩ и Европа и най-вече ? чрез натрупване на собствен опит, чиято висока успеваемост потвърждава правилния избор на клинично поведение.  
 
Схематично представен, алгоритъмът включва следните основни етапи:  
 
Селекция на пациенти, показани за изследване:  
Един от основните въпроси е кои жени и кога са показани за диагностично уточняване. Изследвания могат да се правят както след регистриране на загуба, така и по време на настояща бременност. Най-добре е, обаче, всички изследвания и консултации да са проведени преди планиране на следваща бременност. След първична консултация, показани за изследване са следните групи пациенти:  
1. Жени без живородено дете, с анамнеза за два или повече последователни спонтанни аборта (преди 22 г.с.);  
2. Жени без живородено дете, с анамнеза за едно или повече мъртвораждания (след 22 г.с.);  
3. Жени без живородено дете, с кървене ex utero по време на настояща бременност и анамнеза за един спонтанен аборт;  
4. Жени с едно живородено дете и последващи два или повече спонтанни аборта;  
5. Жени с едно живородено дете и последващи едно или повече мъртвораждания;  
6. Жени с анамнеза за ретардация на плода при предшестваща бременност;  
7. Жени с ретардация на плода при настояща бременност;  
8. Жени с анамнеза за прееклампсия при предшестваща бременност;  
9. Жени с прееклампсия в настояща бремен¬ност.  
 
Диагностични панели  
В зависимост от общата и акушерска анамнеза на жената, лекарят назначава един или повече от следните диагностични панели:  
1. Панел за тромбофилия: генни мутации, асоциирани с тромбофилия (G1691A в гена на FVL, G20210A в PR, C677T в гена на MTHFR, генетичен вариант в гена на тромбоцитен гликопротеин ІIb/IIIа - носителство на хаплотип А2, 4G/4G PAI-1) и антифосфолипидни антитела;  
2. Панел за тиреоидна функция: FT4, TSH, анти-тиреоглобулин и анти-ТРО антитела;  
3. Имунологичен панел: антифосфолипидни антитела, други автоантитела (ANA, dsDNA и др.) периферни CD3-CD56+CD16+ NK лимфоцити;  
4. Медико-генетично изследване: цитогенетичен анализ за изключване на носителство на балансирани хромозомни изменения.  
 
Консултации със специалисти  
При необходимост, в зависимост от получените резултати и анамнезата, се назначават консултации със съответния специалист: медико-генетична консултация, консултация с ендокринолог и ехография на щитовидната жлеза; консултация с клиничен имунолог. Специалистът проследява жената и по време на бременността.  
 
Терапия  
Прилаганата от нас терапия включва комбинации от следните групи препарати: антиагреганти - Aspirin (100 mg/ ден); антикоагуланти ? нискомолекулен хепарин (Fraxiparin, Clexan); имуномодулатор - интравенозен гама-глобулин (Immunovenin intact); препарати, подтискащи активността на NK клетките ? Intralipid; хормонални препарати, препарати на фолиевата киселина; мултивитаминни препарати и др.  
 
Схемите за терапия при всяка жена са индивидуални и се оформят на базата на получените разултати, проведените консултации и историята на предшестващите загуби на плода. По наши наблюдения, терапията гарантира висока успеваемост, когато отговаря на следните условия:  
1. Започва при планиране на бременност или възможно най-рано след регистриране на бременността;  
2. Комбинира принципите на имуномодулация и антикоагулантна терапия;  
3. Преценява се индивидуално в хода на бременността, в зависимост от мониториране на лабораторните показатели и ехографския контрол на плода и плацентата.     
 
В заключение, нашият подход към жени с репродуктивни неуспехи, отговаря на принципа ?всяко действие има равно противодействие?. Приемаме, че всяка загуба има потенциална причина, която следва да бъде потърсена. Да, някои аборти са резултат на ?случайността? (генетичен дефект на самия плод). Но следва ли да лишим останалите от диагноза или да изчакаме трети или четвърти аборт и тогава да потърсим причината? Имунологията и генетиката дадоха убедителни отговори за неизвестни в миналото причини. Време е в българските учебници по акушерство и гинекология да се пренапишат главите за етиология, патогенеза и лечение на инфертилитета. Въпрос на личен избор на бъдещите автори е дали ще променят миналото. Както и въпрос на личен избор на акушер-гинеколога е какъв подход ще избере към жените със загуби на плода. От гледна точка на съвременната репродуктивната медицина обаче, този избор е въпрос на лична отговорност.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   World Health Organization (1977). Recommended definition, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 56, 247-253.  
2.   Reiss, H.E. (1998) Reproductive medicine: From A to Z. Oxford University Press. Oxford.  
3.   Li TC, Iqbal T, Anstie B, Gillham J, Amer S, Wood K, Laird S.An analysis of the pattern of pregnancy loss in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2002 Nov; 78 (5): 1100-6.  
4.   Еdmonds, D. K., Lindsay, K.I. and Miller, J.F. (1982) Early embryonic mortality in women. Fertil. Steril., 38, 447- 453.  
5.   Baines, M. G. and Gendron, R.L. (1993) Natural and experimental animal models of reproductive faiture. In Chaouat, G. (ed), Immunology of Pregnancy. CRC Press, Boca Raton, pp. 173- 203.  
6.   Alberman, E. (1988) The epidemiology of repeated abortion. In Beard, R.W. and Sharp, F. (eds), Early Pregnancy Loss: Mechanisms and Treatment. Springer ? Verlag, New York, pp. 9-17.  
7.   Daya S. Habitual abortion. In: Copeland LJ, Jarell JF, eds. Textbook of gynecology, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002:227-71.  
8.    Medawar, P.B. (1953) Some immunological and endocrinological problems raised by the evolution of viviparity in vertebrates. Symp.Soc. Exp.Biol., 7, 320-338.  
9.   Hill, J.A. (1995a) Immunologic factors in recurrent spontaneous abortion. In Kurpisz, M. and Fernandez, N. (eds) Immunology of Human Reproduction, BIOS Scientific, Oxford, pp. 401-424.  
10.   Choudhury SR, Knapp LA. Human reproductive failure I: immunological factors. Hum Reprod Update. 2001 Mar-Apr;7(2):113-34. Review.  
11.   Brenner B. Inhereted thrombophilia and fetal loss. Curr Opin Haematol, 2000 Sep, 7(5):290-5.  
12.   Sarig G, Hoffman R, Younis J, Lanir N, Blumenfeld Z, Brenner B. Thrombophilia is common in women with pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage. Thromb Haemost, suppl, (abstr.) 712, p226, 1999.  
13.   Carp H et al. Prevalence of genetic markers for thrombophilia in recurrent pregnancy loss. Human reproduction, 2002; vol. 17, 6:1663-1637.  
14.   Molloy E, Cahill M, O'Hare JA.Cerebral venous sinus thrombosis precipitated by Graves' disease and Factor V Leiden mutation Ir Med J. 2003 Feb;96(2):46-7.  
15.   Simsic JM, Uber WE, Lazarchick J, Bradley SM. Systemic-to-pulmonary artery shunt thrombosis in a neonate with factor V Leiden mutation. Ann Thorac Surg. 2002 Dec;74(6):2179-81.  
16.   Keijzer, M. B. A. J.; den Heijer, M.; Blom, H. J.; Bos, G. M. J.; Willems, H. P. J.; Gerrits, W. B. J.; Rosendaal, F. R. : Interaction between hyperhomocysteinemia, mutated methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factors in recurrent venous thrombosis. Thromb. Hemost. 88: 723-728, 2002.  
17.   Balgin C, Brown K, Luddington R, Balgin T.Risk of recurrent venous thrombebmolism in patients with the factor V Leiden (FVLR506Q) mutation: effect of warfarin and prediction by precipitating factors. East Anglian trombophilia Study groupBr. J Heamattol 1998 Mar; 100(4):764-8.  
18.   Ковачева К., Иванов П., Конова Е., Симеонова М., Комса-Пенкова Р. Генетични дефекти за тромбофилия (Фактор V Leiden, протромбин G20210A, MTHFR C677T) при жени с повтарящи се загуби на плода. Акушерство и гинекология, Vol. 46, 7, 2007: 10-16.  
19.   Foka ZJ, Lambropoulos AF, Saravelos H, Karas GB, Karavida A, Agorastos T, Zournatzi V, Makris PE, Bontis J, Kotsis A. Factor V leiden and prothrombin G20210A mutations, but not methylenetetrahydrofolate reductase C677T, are associated with recurrent miscarriages. Hum Reprod. 2000 Feb;15(2):458-62.  
20.    Murphy RP, Donoghue C, Nallen RJ, D'Mello M, Regan C, Whitehead AS, Fitzgerald DJ. Prospective evaluation of the risk conferred by factor V Leiden and thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms in pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000 Jan;20(1):266-70.  
21.   De Vries Jip, Dekker Ga, Huijgens Pc, Jakobs C, Blomberg Bm, Van Geijn Hp: Hyperhomocysteinaemia and protein S deficiency in complicated pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 104:1248-54, 1997.  
22.   Goddijn-Wessel Ta, Wouters Mg, Van Der Molen Ef, Spuijbrock Md, Steegers-Theunissen Rp, Blom Hj, Boers Gh, Eskes Tk: Hyper-homocysteinemia: a risk factor for placental abruption or infarction. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 66:23-9, 1996.  
23.   Vollset Se, Bjorke-Monsen Aal, Irgens Lm: Plasma total homocysteine and previous pregnancies: the Hordaland Homocysteine Study. Proceedings of the 2nd International Symposium on Homocysteine, Neijmegen, Holland, 1998.  
24.   Ivanov P, Kovacheva K, Komsa-Penkova R, Konova E, Simeonova M, Popov I, Gecheva S, Bozhinova S, Tanchev S, Tsafarov M. Genetic variant C677T in the MTHFR in women with recurrent early fetal loss. Akush Ginekol (Sofiia). 2007;46(4):19-22.  
25.   Tranquilli AL, Giannubilo SR, Dell'Uomo B, Grandone E. Adverse pregnancy outcomes are associated with multiple maternal thrombophilic factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Dec 1;117(2):144-7.  
26.   Mousa AH and Alfirevic Z. Thrombophilia and adverse pregnancy outcome. Croat Med J, 2001; 42:135-145.  
27.   Martinelli I, Bucciarelli P, Margaglione M, De Stefano V, Castaman G, Mannucci PM. The risk of venous thromboembolism in family members with mutations in the genes of factor V or prothrombin or both., Br J Haematol 2000 Dec;111(4):1223-9 4.  
28.   Bick RL. Prothrombin G20210A mutation, antithrombin, heparin cofactor II, protein C, and protein S defects. Hematol Oncol Clin North Am 2003 Feb;17(1):9-36.  
29.   Vaya A, Mira Y, Mateo J, Falco C, Villa P, Estelles A, Corella D, Fontcuberta J, Aznar J. Prothrombin G20210A mutation and oral contraceptive use increase upper-extremity deep vein thrombotic risk. Thromb Haemost 2003 Mar;89(3):452-7 3.  
30.   Brenner B, Sarig G, Weiner Z, Younis J, Blumenfeld Z, Lanir N. Thrombophilic polymorphisms are common in women with fetal loss without apparent cause. Thromb Haemost. 1999 Jul;82(1):6-9.  
31.   Pihusch R, Buchholz T, Lohse P, Rübsamen H, Rogenhofer N, Hasbargen U, Hiller E, Thaler CJ. Thrombophilic gene mutations and recurrent spontaneous abortion: prothrombin mutation increases the risk in the first trimester. Am J Reprod Immunol. 2001 Aug;46(2):124-31.  
32.   Martinelli I, Taioli E, Cetin I, Marinoni A, Gerosa S, Villa MV, Bozzo M, Mannucci PM. Mutations in coagulation factors in women with unexplained late fetal loss. N Engl J Med. 2000 Oct 5;343(14):1015-8.  
33.   Galli M, Comfurius P, Maassen C, Hemker HC, de Baets MH, van Breda-Vriesman PJ, Barbui T, Zwaal RF, Bevers EM. Anticardiolipin antibodies (ACA) directed not to cardiolipin but to a plasma protein cofactor.Lancet. 1990 Jun 30;335(8705):1544-7.  
34.   McNeil HP, Simpson RJ, Chesterman CN, Krilis SA. Anti-phospholipid antibodies are directed against a complex antigen that includes a lipid-binding inhibitor of coagulation: beta 2-glycoprotein I (apolipoprotein H). Proc Natl Acad Sci U S A. 1990 Jun;87(11):4120-4.  
35.   Sugi T, McIntyre JA. Autoantibodies to kininogen-phosphatidylethanolamine complexes augment thrombin-induced platelet aggregation. Thromb Res. 1996 Oct 15;84(2):97-109.  
36.   Roubey RA. The antiphospholipid antibody syndrome: new pieces to the puzzle. Bull Rheum Dis. 1994 Oct;43(6):6-8.  
37.   Lockshin MD, Qamar T, Druzin ML, Goei S. Antibody to cardiolipin, lupus anticoagulant, and fetal death. J Rheumatol. 1987 Apr;14(2):259-62.  
38.   Triplett DA, Harris EN. Antiphospholipid antibodies and reproduction. Am J Reprod Immunol. 1989 Nov-Dec;21(3-4):123-31. Review.  
39.   Branch DW. Antiphospholipid antibodies and reproductive outcome: the current state of affairs. J Reprod Immunol. 1998 Apr;38(1):75-87. Review.  
40.   Kutteh WH. Antiphospholipid antibodies and reproduction. J Reprod Immunol. 1997 Nov 15;35(2):151-71. Review.  
41.   Rote NS, Vogt E, DeVere G, Obringer AR, Ng AK. The role of placental trophoblast in the pathophysiology of the antiphospholipid antibody syndrome. Am J Reprod Immunol. 1998 Feb;39(2):125-36. Review.  
42.   Quenby S, Mountfield S, Cartwright JE, Whitley GS, Chamley L, Vince G. Antiphospholipid antibodies prevent extravillous trophoblast differentiation. Fertil Steril. 2005 Mar;83(3):691-8.  
43.   Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am J Obstet Gynecol. 1996 May;174(5):1584-9.  
44.   Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies) BMJ. 1997 Jan 25;314(7076):253-7.  
45.   Empson M, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials.Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):135-44. Review. Summary for patients in: Curr Rheumatol Rep. 2002 Oct;4(5):377-8.  
46.   Stern C, Baker G, Chamley LW. Antiphospholipid antibodies and reproductive failure. Hum Reprod. 2000 Jul;15(7):1649-50. No abstract available.  
47.   Stern C, Baker HW, Chamley L. Human reproductive failure is not a clinical feature associated with beta(2) glycoprotein-I antibodies in anticardiolipin and lupus anticoagulant seronegative patients.  
48.   Pattison NS, Chamley LW, McKay EJ, Liggins GC, Butler WS. Antiphospholipid antibodies in pregnancy: prevalence and clinical associations. Br J Obstet Gynaecol. 1993 Oct;100(10):909-13.  
49.   Lockwood CJ, Romero R, Feinberg RF, Clyne LP, Coster B, Hobbins JC. The prevalence and biologic significance of lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies in a general obstetric population. Am J Obstet Gynecol. 1989 Aug;161(2):369-73.  
50.   Parazzini F, Acaia B, Faden D, Lovotti M, Marelli G, Cortelazzo S. Antiphospholipid antibodies and recurrent abortion. Obstet Gynecol. 1991 Jun;77(6):854-8.  
51.   Parke AL, Wilson D, Maier D. The prevalence of antiphospholipid antibodies in women with recurrent spontaneous abortion, women with successful pregnancies, and women who have never been pregnant. Arthritis Rheum. 1991 Oct;34(10):1231-5.  
52.   Rai RS, Regan L, Clifford K, Pickering W, Dave M, Mackie I, McNally T, Cohen H. Antiphospholipid antibodies and beta 2-glycoprotein-I in 500 women with recurrent miscarriage: results of a comprehensive screening approach. Hum Reprod. 1995 Aug;10(8):2001-5.  
53.   Branch DW, Silver RM, Blackwell JL, Reading JC, Scott JR. Outcome of treated pregnancies in women with antiphospholipid syndrome: an update of the Utah experience. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):614-20.  
54.   Oshiro BT, Silver RM, Scott JR, Yu H, Branch DW. Antiphospholipid antibodies and fetal death. Obstet Gynecol. 1996 Apr;87(4):489-93.  
55.   Lubbe WF, Butler WS, Palmer SJ. Lupus anticoagulant in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:357-63.  
56.   Gleicher N, El-Roeiy A, Confino E, Friberg J. Reproductive failure because of autoantibodies: unexplained infertility and pregnancy wastage. Am J Obset Gynecol 1989; 160:1376-85.  
57.   Pratt D, Novotny M, Kaberlein G, Dudkiewicz A, Gleicher N. Antithyroid antibodies and association with non-organ-specific antibodies in recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:837-41.  
58.   Stagnaro Green A, Roman SH, Cobin RH, El Harazy E, Alvarez-Marfany M, Davies TF. Delection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies. J Am Med Assoc 1990; 264:1422-5.  
59.   The significance of antibodies to DNA in the primary antiphospholipid syndrome. [Editorial] Clin Exp Rheumatol 1994; 12:1-3  
60.   Gleicher N, El-Roeiy A. The reproductive autoimmune failure syndrome (RAFS). Am J Obset Gynecol 1988; 159:223-7.  
61.   Prummel MF, Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity and miscarriage. European Journal of Endocrinology 2004; 150:751-755.  
62.   Reznikoff-Etievant MF, Cayol V, Zou GM, Abuaf N, Robert A, Johanet C et al. Habitual abortions in 678 healthy patients: investigation and prevention. Human Reproduction 1999 14 2106-2109.  
63.   Roberts J, Jenkins C, Wilson R, Pearson C, Franklin IA, MacLean et al. Recurrent miscarriage is associated with increased numbers of CD5/20 positive lymphocytes and an increased incidence of thyroid antibodies. European Journal of Endocrinology 1996; 134 84-86.  
64.   Stewart-Akers AM, Krasnow JS, Brekosky J & DeLoia JA. Endometrial Leukocytes are altered numerically and functionally in women with implantation defects. American Journal of Reproduction and Immunology 1998 39 1-11.  
65.   Streider TG, Prummel MF, Tijssen JG, Endert E & Wiersinga WM. Risk factors for and prevalence of thyroid disorders in a cross-sectional study among healthy female relatives of patients with autoimmune thyroid desease. Clinical Endocrinology 2003 59 396-401.  
66.   Roberts CP & Murphy AA. Endocrinopathies associated with recurrent pregnancy loss. Seminars in Reproductive Medicine 2000 18 357 -362.  
67.   Bulmer JN, Morrison L, Longfellow M, Ritson A, Pace D. Granulated lymphocytes in human endometrium: histochemical and immunohistochemical studies. Hum Reprod. 1991 Jul;6(6):791-8.  
68.   King A, Burrows T, Verma S, Hiby S, Loke YW. Human uterine lymphocytes. Hum Reprod Update. 1998 Sep-Oct;4(5):480-5.  
69.   Loke YW, King A. Human Implantation: Cell biology and Immunology. Cambridge University Press. 1995. Cambridge.  
70.   Loke YW, King A, Gardner L, Carter NP. Evidence for the expression of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor receptors by human first trimester extravillous trophoblast and its response to this cytokine. J Reprod Immunol. 1992 Jun;22(1):33-45.  
71.   Saito S, Saito M, Enomoto M, Ito A, Motoyoshi K, Nakagawa T, Ichijo M. Human macrophage colony-stimulating factor induces the differentiation of trophoblast. Growth Factors. 1993;9(1):11-9.  
72.   King A, Loke YW. Effect of IFN-gamma and IFN-alpha on killing of human trophoblast by decidual LAK cells. J Reprod Immunol. 1993 Jan;23(1):51-62.  
73.   Koopman LA, Kopcow HD, Rybalov B, Boyson JE, Orange JS, Schatz F, Masch R, Lockwood CJ, Schachter AD, Park PJ, Strominger JL. Human decidual natural killer cells are a unique NK cell subset with immunomodulatory potential. J Exp Med. 2003 Oct 20;198(8):1201-12.  
74.   King A, Loke YW. Human trophoblast and JEG choriocarcinoma cells are sensitive to lysis by IL-2-stimulated decidual NK cells. Cell Immunol. 1990 Sep;129(2):435-48.  
75.    King A. Uterine leucocytes and decidualisation. Hum. Reprod. Update. 2000. 28-36.  
76.    Lea RG, Underwood J, Flanders KC, Hirte H, Banwatt D, Finotto S, Ohno I, Daya S, Harley C, Michel M. A subset of patients with recurrent spontaneous abortion is deficient in transforming growth factor beta-2-producing "suppressor cells" in uterine tissue near the placental attachment site. Am J Reprod Immunol. 1995 Jul;34(1):52-64.  
77.   Lachapelle MH, Miron P, Hemmings R, Roy DC. Endometrial T, B, and NK cells in patients with recurrent spontaneous abortion. Altered profile and pregnancy outcome. J Immunol. 1996 May 15;156(10):4027-34.  
78.    Kwak JY, Beaman KD, Gilman-Sachs A. Upregulated expression of CD56+, CD56+/16+ and CD19+ in periferial blood lymphocytes in pregnant women with recurrent pregnancy losses. Am. J. Reprod. Immunol.1995 Aug;34 (2): 93-9.  
79.   Aoki K, Kajiura S, Matsumoto Y, Ogasawara M, Okada S, Yagami Y, Gleich er N. Preconceptional natural-killer-cell activity as a predictor of miscarriage. Lancet. 1995 May 27;345(8961):1340-2.  
80.   Ntrivalas EI, Kwak-Kim JY, Gilman-Sachs A, Chung-Bang H, Ng SC, Beaman KD, Mantouvalos HP, Beer AE. Status of peripheral blood natural killer cells in women with recurrent spontaneous abortions and infertility of unknown aetiology. Hum Reprod. 2001 May;16(5):855-61.