Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2008

Лечение на възпалителните и гинекологични заболявания на долния генитален тракт с Fungolon® и Azatril®

виж като PDF
Текст A
Ил. Борисов, Е. Шопова, Т. Гарнизов



Резюме  
Инфекциозните (бактериални и гъбичкови) гинекологични заболявания са една трета от всички гинекологични заболявания. Повечето от тях се пренасят по полов път и тези, при които има асцендиране на инфекцията към горния генитален тракт са опасни за здравното състояние и репродуктивните възможности на жената. В ежедневната клинична практика не е възможно да бъдат етиологично дефинирани всички възможни причинители на вагинит и цервицит. Лекарствените режими, използвани за лечение на гениталния флуор трябва да покриват най-вероятните причинители, да имат широк спектър на действие и да са удобни за приложение.  
 
Използвани са два протокола за лечение, в зависимост от клиничната оценка.  
Целта на настоящето проучване е да се приложат ефективни схеми за лечение на гениталния флуор при жени като се използват клинични критерии и някои некомплицирани лабораторни тестове. Проучени са 134 жени с основно оплакване генитален флуор. Жените бяха разпределени в три групи:  
1. С белези на вагинална инфекция.  
2. С белези на цервицит.  
3. С белези на цервицит и вагинит.  
 
Първи режим: Azatril® 1 g + Trichomonacid 2 g, перорално, еднократно. Същата терапия се даваше и на сексуалния партньор.  
Втори режим: Azatril® 1 g + Fungolon® 200 mg, перорално, еднократно. Същата терапия се дава на сексуалния партньор.  
 
Приложените лекарствени схеми постигат успешно излекуване при 100% от случаите с трихомониаза, 96% при случаите с кандидоза, 65% при случаите с бактериална вагиноза и 68.4% при случаите с неинфекциозна левкорея. Включването на Azatril® в лекарствената схема дава излекуване при 82% от случаите с данни за цервицит. При 55.2% от пациентките с вагинална инфекция се установяват признаци на цервицит. Препоръчва се скрининг и за цервикална инфекция при налични симптоми за генитален флуор. Използваните лекарствени режими дават възможност за ефективно лечение при комбинирана инфекция вагинит, съчетан с цервицит.  
 
Материали и методи  
Проучени са 134 жени с основно оплакване генитален флуор. Те са разпределени в три групи:  
1. Жени с белези на вагинална инфекция.  
2. Жени с белези на цервицит.  
3. Жени с белези на цервицит и вагинит.  
 
Критериите за включване при клиничното изследване бяха изявени белези на цервицит и вагинит.  
Клиничните белези на вагинит включваха: оплаквания от генитален флуор; хиперсекреция, несвързана с менструацията; неприятна миризма на течението; жълтеникав секрет, наличие на флуор, парене, сърбеж, диспареуния, белези на възпаление върху вулвата и влагалищните стени.  
 
Клиничните белези на цервицит включваха: мукопуролентна секреция от ендоцервикса, хиперемия, ектопия и лесно кървене при допир, увеличаване броя на левкоцитите повече от 10 на поле върху натривка, оцветена по Gram при изследване на цервикален секрет  
 
Използвани лабораторни тестове: Рh на влагалищен секрет, sniff test ? аминен тест с 10% КОН, нативен препарат за trichomonas vaginalis, нативен препарат + 10% KOH (fungal elements - хифи и бластоспори), оцветяване на натривка по Gram (вагинален и цервикален секрет) - lactobacilli, отношение на полиморфонуклеарните левкоцити (PMNs) към вагиналните епителни клетки, наличие на елементи на candida и clue cells (ключови клетки).  
 
Критерии за изключване: Бременни и кърмещи жени. Жени, които са извършили вагинална промивка в рамките на 48 часа. Жени със симптоми и белези, насочващи за инфекция на горния генитален тракт (аднексити, тазово възпалителна болест - PID).  
 
Клиничен протокол:  
Клинично изследване, включващо оглед със спекулум и бимануална палпация, допълнителни лабораторни тестове. Назначаване веднага на терапия, като на базата на клиничната симптоматика се подбира единият или другият протокол на лечение.  
Контролен преглед след 10-14 дни, като се извършват същите изследвания.  
 
Протокол за лечение:  
Два протокола за лечение, в зависимост от клиничната оценка.  
1. Azatril® 1 g + Trichomonacid 2 g перорално, еднократно.Същата терапия се дава на сексуалния партньор.  
2. Azatril® 1 g + Fungolon® 200 mg перорално, еднократно. Същата терапия се дава на сексуалния партньор  
 
Резултати:  
Ефективност на приложената терапия при вагинити.
 
След клиничната оценка, на базата на клинично проявените симптоми на пациентките бе предписван един от посочените лекарствени режими. Девет от пациентките не са се явили за контролен преглед, при който се отчита резултатът от проведеното лечение. Оценката е извършена при 125 пациентки.  
 
Първият лекарствен режим (перорално еднократно Azatril® 1 g + Trichomonacid 2 g) е приложен при 49 пациентки. При прилагане на допълнителните лабораторни изследвания се установи, че 42 от тях са с бактериална вагиноза и 7 - с трихомониаза. При контролното изследване след проведеното лечение при 16 от пациентките с бактериална вагиноза клиничните симптоми бяха налични. При нито една от пациентките с трихомониаза не бяха установени симптоми на инфекция.  
 
Ефективността на приложената схема по отношение излекуването на бактериалната вагиноза е 65%, а по отношение на трихомониазата е 100%.  
Резултатите са представени на Табл. 1.  
 
Таблица 1. Наличие на клинична симптоматика след лечение с Azatril® 1 g + Trichomonacid 2 g  

Диагноза

Брой пациентки

Преди лечение

След лечение

Бактериална вагиноза

42

16

Трихомониаза

7

0

 
 
При 83 пациентки, които клинично бяха оценени като кандидозни вулвовагинити е приложена втората схема на лечение - перорално еднократно Azatril® 1 g + Fungolon® 200 mg. След прилагането на допълнителните лабораторни тестове при 45 от тях се установи наличие на кандидоза, а при 38 не бе идентифициран инфекциозен причинител и те бяха означени като ?неинфекциозна левкорея?.  
 
Успехът от лечението е 96% при случаите с кандидоза и 68.4% при случаите с неинфекциозна левкорея.  
 
Резултатите са представени на Табл. 2  
 
Таблица 2. Наличие на клинична симптоматика след лечение с Azatril® + Fungolon  

Диагноза

Брой пациентки

Преди лечение

След лечение

Кандидоза

45

2

Неинфекциозна левкорея

38

12

 
 
Клинични прояви на цервицит се установиха при 48 пациентки. При извършването на допълнителните лабораторни изследвания (микроскопска оценка по Gram на натривка от цервикален секрет, наличие на > от 10 левкоцита на поле) се установиха при 26 жени, при които не са откриха клинични белези на цервицит. Като се съчетаят клиничните с лабораторните критерии, общият брой на жените с цервицит беше 74. Това представлява 55.2% от общия брой жени изследвани по повод генитален флуор. Персистиране на симптомите след лечение с Azatril® се наблюдаваше при 5 жени с налична клинична симптоматика и при 8 асимптоматични жени с лабораторни данни за цервицит.  
 
Ефективността на Azatril® при лечението на цервицита е 90% при случаите с клинично проявен цервицит и 70% при асимптоматичните жени с лабораторни данни за цервицит.  
Резултатите са представени на Табл. 3  
Табл. 3. Наличие на клинична симптоматика след лечение с Azatril®  
 

Диагноза

Брой пациентки

Преди лечение

След лечение

С клиника на цервицит

48

5

Асимптоматични, но >10 Leuco на поле

26

8

 
 
Разпределение на отделните видове инфекции:  
При извършеното проучване при жени с генитален флуор се установи, че при вагинитите преобладаващи са: кандидоза ? 33.5%, следвана от бактериална вагиноза ? 31.3% и трихомониаза 6.7%. Неинфекциозна левкорея (без да се установен инфекциозен причинител) е наблюдавана в 28.3% от случаите (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. Разпределение на вагинитите според етиологичния фактор.  
 
 
По отношение на цервицита, клинично проявени белези се наблюдаваха при 35.8% от проучените пациентки. При 19.4% от асимптоматичните пациентки се установиха лабораторни данни за цервицит (>10 левкоцита на поле в изследване на натривка от цервикален секрет, оцветена по Gram). При обединяването на клиничните и лабораторни данни се констатира, че 55.2% от изследваните жени с генитален флуор показват белези на цервицит  
 
 
Фиг. 2. Разпределение на изследваните пациентки по отношение на цервицит.  
 
 
При част от пациентките се установи повече от една инфекция. От всички пациентки 73 имаха един единствен инфекциозен причинител. При другите се наблюдаваха смесени инфекции, като асоциация на бактериална вагиноза (BV) с трихомониаза (TV) се установи при 2.2 % от случаите, асоциация на бактериална вагиноза и кандидоза - при 3.7 % от случаите, асоциация на бактериална вагиноза и цервицит - при 7.4% от случаите и на кандидоза с цервицит - при 10.4% от случаите. Резултатите са представени на Фиг. 3  
 
 
Фиг. 3 Наличие на смесени инфекции при изследваните пациентки  
 
 
Обсъждане и изводи  
Предимството при извършеното проучване върху лечението на пациентки с генитален флуор е, че на базата на клиничните критерии се прилага веднага лечение, без да е необходимо да се изчакват резултати от лабораторни изследвания. Освен това не е възможно да бъдат изследвани всички възможни причинители на вагинита и цервицита. Също така са възможни и смесени инфекции, както се вижда от резултатите на проучването.  
Друго предимство при приложените лекарствени схеми е еднократният прием на терапията, което значително улеснява пациентките. Тъй като е възможно етиологичният фактор при вагинитите (трихомониаза) и цервицитите  
(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) да се дължи на сексуално трансмисивни агенти, е уместно прилагането на същата схема на лечение и при сексуалния партньор на пациентката. Това дава възможност за избягване на реинфекция.  
Резултатите от проучването показват, че при 55% от пациентките с генитален флуор се установяват клинични или лабораторни данни за наличен цервицит. Диагностиката на цервицита при липса на клинични прояви е трудна. Недиагностицираният и нелекуван цервицит е опасен по отношение асцендиране на инфекцията и възникване на тазова възпалителна болест с нейните усложнения и неблагоприятно въздействие върху репродуктивната функция на жената. Добавянето на Azatril® при лечението на гениталния флуор може да предотврати тези неблагоприятни последствия.  
 
Прилагането на първата схема перорално еднократно Azatril® 1 g + Trichomonacid 2 g е ефективно при 100% от жените с трихомониаза. При бактериална вагиноза ефектът от лечението е 65%. Причината за по-малкия успех може да бъде това, че еднократната доза Trichomonacid 2 g не е достатъчна за възстановяване на нарушената микрофлора на влагалището. Друга възможност е тази, че бактериалната вагиноза може да бъде комбинирана с други инфекции (кандидиаза, цервицит).  
 
Прилагането на втората схема перорално еднократно Azatril® 1 g + Fungolon® 200 g е ефективно при 96% от случаите с доказана кандидоза. В част от случаите, които клинично са определени като кандидиаза след извършване на лабораторните изследвания не се изолира определен инфекциозен агент и те са определени като неинфекциозна левкорея. Прилагането на този лекарствен режим е довело до подобрение на клиничната симптоматика при 70% от тези случаи, което може да се обясни с широкия спектър на действие на приложените медикаменти, както и тяхното комбинирано действие за нормализиране на микрофлората.  
 
Приложението на Azatril® 1 g перорално е ефективно при 90% от случаите с клинично проявен цервицит и при 70% при асимптомните жени, но с налични лабораторни данни за цервицит. Независимо, че Azatril® е ефективен спрямо голям брой сексуално преносими патогени, причиняващи цервицит (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), някои от цервицитите могат да бъдат причинени и от вируси (Human papilloma virus, Herpes simplex virus тип II), към които антибиотиците нямат ефект. Добавянето на Azatril® в терапията е уместно при случаи с наличен генитален флуор, тъй като половината от жените с генитален флуор, както се вижда от настоящото проучване, имат белези на цервицит. Излекуването на цервицита би предотвратило неблагоприятните последици върху репродуктивното здраве на жената.  
 
Започването на терапия веднага след извършване на прегледа е от полза за пациентите и за контрол на инфекциите, които се предават по полов път.  
 
Приложените комбинирани терапевтични схеми с Azatril® + Trichomonacid и Azatril® + Fungolon® са с висока ефективност и могат да се използват като първо средство на избор при емпиричното лечение на сексуално преносимите инфекции.