Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2008

Остър неспецифичен пиелонефрит

виж като PDF
Текст A
Д-р Георги Венков



Анатомичният строеж и физилогията на урогениталния тракт определят типичното протичане на възпалителните процеси в пикочните пътища. Органите на урогениталния тракт - бъбреците, уретерите и пикочният мехур, често реагират като едно цяло при възпалителен процес, поради тесните анатомични съотношения. Бактериалното инфектиране може да настъпи ендогенно чрез навлизане на микробите в кръвното русло или екзогенно, каналикулярно чрез инфектиране на урината.  
 
Предразполагащи фактори  
Възпаленията на бъбречния паренхимн се благоприятстват от наличие на захарен диабет, хормонални промени при бременност, вродени или придобити обструкции на пиколните пътища, наличие на конкременти.  
 
Причинители  
Специфичните бактериални възпаления са: туберкулоза, гонорея, актиномикоза и паразитни заболявания.  
Неспецифичните възпаления на пикочните пътища се причиняват най-често от грам-негативни бактерии от факултативно патогенната чревна флора. Бактериите, причиняващи възпалителните процеси при младите и при възрастните пациенти се различават.  
 
При младите пациенти като причинители най-често се откриват щамове от групата на Escherichia coli. При възрастните пациенти възпалителните процеси често се предизвикват от: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia и други.  
 
Жените в младата възраст заболяват от възпаления на пикочните пътища много по-често от мъжете, като съотношението достига до 30:1и най-срещаният причинител е Escherichia coli. Причина за това се приема късата уретра при жените, която лесно се преодолява от причинителите. С напредване на възрастта броят на заболелите от инфекция на пикочните пътища мъже непрекъснато се покачва и достига съотношение 2:1 в полза на мъжете. Причина за тази промяна се намира в променения хормонален статус и развитие на доброкачествена простатна хиперплазия с оформяне на остатъчна урина, която благоприятства развитието на бактерии.  
 
Патогенеза  
Наблюдават се две форми на остро неспецифично възпаление на бъбречния паренхимн: първична и вторична.  
При първичната форма инфекцията достига до бъбречния паренхимн по хематогенен път и след преминаване на възпалението не оставя следи. Първичната форма често е двустранна и при заболелите се откриват придружаващи заболявания като: захарен диабет, подагра, отравяне с медикаменти (аналгетици).  
При вторичната форма бактериите навлизат в бъбрека по каналикулярно-асцендиращ път и често се открива пречка в оттичането на урината като: вродена или придобита стеноза на уретера, конкременти, рефлукс, вродени аномалии, доброкачествена простатна хиперплазия и други. Вторичната форма често се нарича: Остър обструктивен пиелонефрит.  
Понякога при началното развитие на заболяването е трудно да се установи, дали има остър пиелонефрит или остър тласък на хроничен пиелонефрит.  
 
Патология и хистология  
С развитието на възпалителния процес настъпва уголемяване на бъбреците. В капсулата и кората на бъбрека се развиват малки гнойни огнища. Лигавицата на чашките и легенчето се променя възпалително, като се развиват левкоцитни инфилтрати в интерстициума. Тубулите колабират и в тях се образуват левкоцитни цилиндри.  
Заболяването остър пиелонефрит представлява бактериален интерстициален нефрит, често придружен с абсцедиране в бъбречната кора. Изолирано възпаление само на бъбречното легенче не се наблюдава.  
 
Клиника  
Острият пиелонефрит се проявява чрез следните симптоми:  
?   Болка в лумбалната област - едностранна или двустранна, с разпространение в долната част на корема.  
?   Фебрилитет до 40 градуса, понякога с разтрисане.  
?   Тежко общо състояние.  
?   Дизурични симптоми от придружаващ цистит.  
?   Положително Sucusio renalis от страната на болката.  
 
Особености на клиничната картина на вторичния обструктивен пиелонефрит  
?   В детската възраст острият пиелонефрит често придружава други заболявания като: аномалии на пикочните пътища - рефлукс, стеноза на пиелоуретералния сегмент, мегауретер, клапи на уретрата, енурезис и други.  
При всяка рецидивираща резистентна на лечение пиелонефритна инфекция при децата трябва да се търси аномалия.  
?   В бременността се повишава рискът от развитие на пиелонефрит поради: покачване нивото на Progesteron, застои в бъбречното легенче и уретера чрез притискане от уголемената матка. При 4 до 8% от бременните се намира критично асимптоматичен пиелонефрит и сигнификантна бактериурия. При 50% от бременните с бартериурия симптоми не се наблюдават, но при 40% се развива остър пиелонефрит.  
Всяка инфекция на урината при бременни, дори и асимптомна, трябва да се лекува.  
?   При субвезикални обструкции поради сриктура на уретрата, доброкачествена простатна хиперплазия или простатен карцином чрез вторична задръжка на урината спомагат за възникване на пиелонефрит.  
?   При постоянен катетер в пикочните пътища се развива инфекция. Поради наличието на чуждо тяло, лечението има за резултат създаване на резистентна флора.  
?   При туморни заболявания в малкия таз като карцином на ректума или тумори на гениталиите при жени. След лъчелечение или при разрастване на туморния процес се развива притискане на уретерите или стеноза на уретерите от облъчване, подпомага настъпването на пиелонефрит.  
?   При неврогенен мехур се развива пиелонефрит поради задръжка на урина и рефлукс.  
?   Захарния диабет или заболяванията водещи до имунен дефицит често развиват бактериални инфекции.  
 
Диагноза  
Изследване на седимента на урината показва наличие на: левкоцитурия, бактериурия, протеинурия и понякога левкоцитни цилиндри.  
Основно изследване са посявката на урина, доказване на бактериурия и антибиограма. Намирането на сигнификантна бактериурия осигурява диагнозата. При първичен хематогенен пиелонефрит най-често се намира Staphilocoсcus aureus и по-рядко Pseudomonas.  
При вторичните обструктивни пиелонефрити се изолират други бактерии, като най-често се намира Escherichia coli.  
Допълнително към урокултурата се взима и хемокултура по време на разтрисане.  
 
Ехографското изследване често намира задръжка на урина в легенчето и уретера. Доказването на застой в бъбреците и фебрилитета повишават вероятността за развитие на уросепсис.  
 
Лечение  
Строг режим на легло. Обилно приемане на течности както през устата, така и парентерално. Симптоматично антипиретици и аналгетици. След взимане на стерилна урина за антибиограма начално лечение с високи дози широкоспектърен антибиотик. Корекция на лечението според антибиограмата, като при липса на вътреболнична инфекция монотерапия с антибиотик. При пациенти с доказана вътреболнична инфекция или със захарен диабет и имунна недостатъчност се прилага комбинирана антибиотична терапия. След преминаване на острата фаза и фебрилитета се изяснява естеството на обструкцията, чрез ехография, екскреторна урография, КАТ, урофлоуметрия и други. При доказване на вторичен пиелонефрит се премахва оперативно обструкцията. Антибиотичното лечение без корекция на застоя в пикочните пътища, често води до хронифициране на възпалението и развитие на бъбречна недостатъчност.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Merkle, W.: Pielonephritis. Urologie, Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1997, 117-121.  
2.   Lison, A. E., H. Losse: Pyelonephritis-Definition, Atiologie, Pathogenese, Diagnostik und therapie. Urologie A 20 (1981) 19.  
3.   Osterhage, H. R., J. W. Grups, R. Ackermann et al.: Aktuele Analyse von Keimspektrum und Resistenz bakterieller Harnwegsinfektionen. Forschr. Med. 102 (1984) 1178.  
4.   Schuster, H. P.: Sepsis als Hauptfaktor in der Pathogenese des Multiorganversagens. Med. Klin. 81 (1986) 29.  
5.   Ringelmann, R., I. Just, B. Stegmuller: Infektionen der Harnwege. Rationelle Diagnostik und Therapieuberwachung. Krankenhausartzt 56 (1983) 872.  
6.   Fuchs, Th., H. Nubling, R. Granold et al.: Klinische Bedeutung der Probegewinnung bei Leukozyturie. Dtsch. Med. Wschr. 107 (1982) 424.  
7.   Jacobi, G. H.: Entzundungen. Urologie, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart.1986, 143-154.  
8.   Hubmann, R.: Unspezifische Entzundungen der Nieren und der ableitenden Harnwege. Urologie in Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag Stuttgart.New York 1982, 346-362.