Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2008

Роля на фунгите в етиопатогенезата на хроничния риносинуит

виж като PDF
Текст A
Д-р Асен Куцаров



Хроничните риносинуити (CRS) са често срещани заболявания. Тяхната честота за САЩ е 16%, която е по-висока от тази на хипертоничната болест, артрита и травматизма[33]. Заболяването се развива бавно и постепенно в продължение на много месеци и години[1]. Поради специфичната симптоматика на това заболяване, която не предизвиква тревога и притеснения в болните, те свикват с нея и често търсят медицинска помощ късно[2]. Хроничният риносинуит нарушава значително качеството на живот на тези пациенти.  
 
Причините за развитието на това страдание са много и различни.  
През последните години чуждестранни автори споменават за водещото място на фунгите в патогенезата на хроничния риносинуит[3].  
 
Различават се 4 форми на гъбното заболяване[8]:  
1.
Мицетом (фунгална топка) - засяга най-често единия максиларен синус при пациенти с добре изразен имунитет. Развива се след травма и нараняване. Касае се за неинвазивна форма, която не предизвиква значителен имунен отговор[11,21].  
2. Алергичен фунгален синуит - алергична реакция към гъби от околната среда[4].  
3. Хроничен безболезнен синуит - при пациенти без смущения в имунитета. Напредва с месеци и години. Ха¬ра¬к¬те¬ри¬зи¬ра се с главоболие, прогресиращ лицев оток, увреждане на зрението от нахлуването в орбитата. Касае се за грануломатозно възпаление. При имунологичен спад - риск от инвазия[20].  
4. Фулминантен фунгален синуит - при имуносупресирани болни. Има силно лизиращо костта действие. Инвазия в орбита и мозък[35].  
 
Allergic fungal sinusitis (AFS)  
През последните две десетилетия AFS става все по-често дефиниран. Често смятан за тумор на параназалните синуси, той представлява алергична реакция към разпръснати във въздуха фунги[24]. Те са най-вече от fam. Dematiaceous при имунокомпетeнтни болни[6]. Това е различно от имунодефицитни болни, при които се развива агресивна форма. Повечето от пациентите имат анамнеза за алергичен ринит и хроничен риносинуит и е трудно да се различи преминаването в AFS[30]. Дебелите фунгални формации и алергичният муцин трябва да бъдат отстранени хирургично, с което се отстранява алергена, генерирал тази реакция. Съществува риск от рецидив, който се намалява с противовъзпалителна и имунотерапия. През 1999 г. в клиниката MAYO, USA при изследване на 210 пациенти с хроничен риносинуит, се установяват при 96% от случаите положителни фунгални находки в носния секрет, а при 97% наличие на алергичен муцин след хирургична интервенция[33].  
Това заболяване се развива в чувствителни индивиди, при които присъствието на фунги завършва със заболяване. Имунната система реагира с еозинофилия за унищожаване на фунгите, които предизвикват и увреждане на епитела[13].  
 
История  
Преди няколко десетилетия AFS се смяташе за агресивно и смъртоносно заболяване[35], а Аspergillus беше единствената открита гъба. Рядката диагноза на това заболяване се дължеше на ограничени методики и техники на изолирани и слабо познаване на гъбните инфекции[19].  
1976 г. Safirstein забелязва комбинация между носна полипоза, образуване на кори в носа и гъбни култури от Aspergillus в синусите.  
1989 г. Robson представя термина AFS, и че това може да е резултат от различни видове гъби, т.е. Aspergillus не е единствен причинител.  
1991 г. Allphin и колеги различават AFS от другите форми.  
1993 г. Loury an Schaefer предлагат диагностични критерии.  
1994 г. МAYO опростяват диагностичните критерии[7].  
1995 г. Deshazo обособява 5 диагностични критерии.  
 
Честота  
МAYO, USA - 96% от пациенти със CRS[33].  
Европа ? 91.3% от пациенти със CRS[36].  
 
Етиология:  
І. fam. Dematiaceous[18]:  
- Spp. Bipolaris; Culvularia; Exerochilum; Alternaria; Penicillium;  
- Cladosporium;  
- Spp. Helmintosporium; Fusarium ? по-рядко.  
ІІ. Spp. Aspergillus.  
 
Патофизиология  
Гъбите от посочените родове са нормални сапрофити в носа. При здрави индивиди те не предизвикват имунна атака. Съществува атопия при тези болни. Гъбата привлича еозинофили, които се дегранулират и отделят токсични протеини (МВР, ECP, EPO, EDN). Тези протеини увреждат лигавицата и създават условия за бактериална инфекция.  
Пациентът е изложен на гъбно въздействие чрез вдишвания въздух, което се явява първоначален антигенен стимул. Този стимул генерира имунна реакция от тип-І или по-често тип-ІІІ[27]. Тази реакция води до тъканен оток и остеомеатален блок, който може да бъде асоцииран с deviation septi nasi и хипертрофия на раковините, завършващо със стаза в синусите. Тъмната и влажна околоносна кухина е идеална среда за по-задълбочено разпространение на гъбите, увеличавайки антигенното излагане, на което домакинът е алергичен. Продуктът нa това възпаление е алергичният муцин, който изпълва въвлечените синуси. Алергичният муцин със своите клинични, хистологични и рентгенологични характеристики са уникални за AFS[34].  
 
Клинична характеристика  
Характеризира се със симптоми на алергичен ринит и хроничен риносинуит:  
1. Затруднено носно дишане;  
2. Гнойна ринорея, резултат на участието на бактериите в процеса;  
3. Стичащ се назад секрет от носа;     
4. Главоболие (тежест);  
5. Кашлица.  
Поради факта, че затрудненото носно дишане е постепенен процес, пациентът не го усеща. Болката не е типичен симптом, а когато е налице се касае за включване във възпалителния процес и на бактерии.  
 
Лабораторна находка  
1. Увеличение на общите IgE антитела.  
2. Наличие на спец. IgE (алерген-специфични антитела) срещу фунгални антигени[28].  
Последните проучвания показват, че при по-малко от 50% от пациентите с АFS се откриват специфични IgE aнтитела. Някои автори предлагат замяна на понятието АFS с ЕFS[16].  
3. Специфични IgG антитела.  
4. Кожно-алергични проби за доказване на свръхчувствителност към фунгални алергени[25].  
 
Рентгенови изследвания  
1.
КАТ - не е специфична находката, но насочва към диагнозата. Тази находка е резултат на натрупването на хемосидерин в алергичния муцин. При AFS Ro-графията може да бъде нормална, но КАТ ? с данни за увеличена плътност[28].  
2. MRI[29].  
 
Хистологична диагноза  
Оцветяване на алергичния муцин с хематоксилин и еозин и гомори метенамин силвър стейн и наблюдаване на микроскопския препарат. Установяват се гъбни хифи, еозинофили, разпадни продукти на еозинофила (Charco-Leyden кристали)[33,34].  
 
Лечение  
1.
Хирургия - функционална ендоскопска синус хирургия (FESS)[31].  
Целта е:    а) отстраняване на гъбната формация и алергичния муцин.  
b) възстановяване на вентилацията и дренажа на синусите и запазване на мукозата[23].  
2. Кортикостероиди - локално и системно[15].  
3. Антихистаминови препарати.  
4. Физиологичен разтвор.  
5. Антифунгални средства-локални[9,14].  
Няколко проучвания показват подобрение в субективната и обективна находка (КАТ) след 3-месечно приложение в 75% от случаите[22].  
6. Имунотерапия [14,15,17,26].  
 
Заключение  
Хроничният риносинуит е често срещано заболяване, което нарушава качеството на живот на болните. Гъбите имат основна роля в патогенезата на CRS. Те предизвикват имунна, не толкова алергична реакция. В резултат на това се развива оток на мукозата, блок в остеомеаталния комплекс и стаза в околоносните кухини. Всичко това води до развитието на хроничния процес. Лечението с антибиотици не спира развитието на хроничния процес и е слабо ефективно, защото то е насочено към бактериите, които не са основен причинител. Хирургичното лечение е водещо. То цели премахване на гъбната маса и муцина и възстановяване нормалната вентилация и дренаж на засегнатите синуси. Пред- и постоперативното консервативно лечение също има значимо място и не бива да се подценява.  
Доказването на тази теза би променило както диагностиката на хроничния синуит, така и комплексното му лечение.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Allphin AL, Strauss M, Abdul-Karim FW: Allergic fungal sinusitis: problems in diagnosis and treatment. Laryn¬go¬sco¬pe 1991 Aug; 101(8): 815-20.  
2. Bent JP 3rd, Kuhn FA: Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1994 Nov; 111(5): 580-8.  
3. Bent JP 3rd, Kuhn FA: Allergic fungal sinusitis/polyposis. Allergy Asthma Proc 1996 Sep-Oct; 17(5): 259-68.  
4. Bent JP 3rd, Kuhn FA: Antifungal activity against allergic fungal sinusitis organisms. Laryngoscope 1996 Nov; 106(11): 1331-4.  
5. Berrettini S, Carabelli A, Papini M, et al: [Allergic fungal sinusitis: is this rare disease an allergy or infection?]. Acta Otorhinolaryngol Ital 1996 Oct; 16(5): 447-54 .  
6. Chrzanowski RR, Rupp NT, Kuhn FA, et al: Allergenic fungi in allergic fungal sinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997 Nov; 79(5): 431-5.  
7. Cody DT 2nd, Neel HB 3rd, Ferreiro JA, Roberts GD: Allergic fungal sinusitis: the Mayo Clinic experience. Laryngoscope 1994 Sep; 104(9): 1074-9.  
8. Corey JP: Allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 1992 Feb; 25(1): 225-30.  
9. Denning DW, Van Wye JE, Lewiston NJ, Stevens DA: Adjunctive therapy of allergic bronchopulmonary aspergillosis with itraconazole. Chest 1991 Sep; 100(3): 81deShazo RD, Swain RE: Diagnostic criteria for allergic fungal sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1995 Jul; 96(1): 24-35.  
10. deShazo RD, O'Brien M, Chapin K, et al: Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. J Allergy Clin Immunol 1997 Apr; 99(4): 475-85.  
11. Deshpande RB, Shukla A, Kirtane MV: Allergic fungal sinusitis: incidence and clinical and pathological features of seven cases. J Assoc Physicians India 1995 Feb; 43(2): 98-100.  
12. Feger TA, Rupp NT, Kuhn FA, et al: Local and systemic eosinophil activation in allergic fungal sinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997 Sep; 79(3): 221-5.  
13. Ferguson BJ: Immunotherapy and antifungal therapy in allergic fungal sinusitis. Presented at: Annual Meeting of the American Academy of Otolaryngic Allergy; 1993; Minneapolis, Minn.  
14. Ferguson BJ: What role do systemic corticosteroids, immunotherapy, and antifungal drugs play in the therapy of allergic fungal rhinosinusitis? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 Oct; 124(10): 1174-8.  
15. Ferguson BJ: Categorization of eosinophilic chronic rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Jun; 12(3): 237-42.  
16. Folker RJ, Marple BF, Mabry RL, Mabry CS: Treatment of allergic fungal sinusitis: a comparison trial of postoperative immunotherapy with specific fungal antigens. Laryngoscope 1998 Nov; 108(11 Pt 1): 1623-7.  
17. Gourley DS, Whisman BA, Jorgensen NL, et al: Allergic Bipolaris sinusitis: clinical and immunopathologic characteristics. J Allergy Clin Immunol 1990 Mar; 85(3): 583-91.  
18. Neerai Singh , N H Bhalodija : Allergic fungal sinusitis(AFS)- earlier diagnosis and management.J of Laryngology and Otology London Nov.2005 lss.11 pg.875,7.  
19. Gungor A, Adusumilli V, Corey JP: Fungal sinusitis: progression of disease in immunosuppression--a case report. Ear Nose Throat J 1998 Mar; 77(3): 207-10, 215.  
20. Katzenstein AL, Sale SR, Greenberger PA: Allergic Aspergillus sinusitis: a newly recognized form of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1983 Jul; 72(1): 89-93.  
21. Jen, Albert, Kacker, Ashutosh, Huang, Clark,Anand, Vijay: Fluconazole nasal spray in the treatment of allergic fungal sinusitis:A pilot study ENT oct.2004 vol.83, issue 10.  
22. Kuhn FA: Role of endoscopy in the management of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004 May; 193: 15-8.  
23. Richard D deShazo, Kimberle Chapin, Ronnie E Swain: Fungal sinusitis. The New England Journal of Medicine Boston: 1997 Jul; Iss.4; pg.254, 6 pgs.  
24. Mabry RL, Marple BF, Mabry CS: Mold testing by RAST and skin test methods in patients with allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999 Sep; 121(3): 252-4.  
25. Mabry RL, Marple BF, Mabry CS: Outcomes after discontinuing immunotherapy for allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Jan; 122(1): 104-6.  
26. Manning SC, Holman M: Further evidence for allergic pathophysiology in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1998 Oct; 108(10): 1485-96.  
27. Manning SC, Mabry RL, Schaefer SD, Close LG: Evidence of IgE-mediated hypersensitivity in allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1993 Jul; 103(7): 717-21.  
28. Manning SC, Merkel M, Kriesel K, et al: Computed tomography and magnetic resonance diagnosis of allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1997 Feb; 107(2): 170-6.  
29. Marple BF: Allergic fungal sinusitis. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery 1999; 7: 383-387.  
30. Marple BF: Allergic fungal rhinosinusitis: surgical management. Otolaryngol Clin North Am 2000 Apr; 33(2): 409-19.  
31. Mukherji SK, Figueroa RE, Ginsberg LE, et al: Allergic fungal sinusitis: CT findings. Radiology 1998 May; 207(2): 417-22.  
32. Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB, et al: The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999 Sep; 74(9): 877-84.  
33. Ramadan HH, Quraishi HA: Allergic mucin sinusitis without fungus. Am J Rhinol 1997 Mar-Apr; 11(2): 145-7  
34. Robson JM, Hogan PG, Benn RA, Gatenby PA: Allergic fungal sinusitis presenting as a paranasal sinus tumour. Aust N Z J Med 1989 Aug; 19(4): 351.  
35. Brann H, Buzina W, Frendenschuss K, Beham A, Schtammberger H: Еоsinophilic fungal rhinosinusitis: a common disorder in Europa? lWW 2003; Feb. 113(2): 264-9.