Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2008

СПЕЦИАЛЕН ГОСТ

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Елиан Рачев



?...Над един милион българки се намират в специфичен етап от своя живот и се нуждаят от научно доказани съвременни мидицински грижи. Медицинската колегия и особено гинеколозите са техни длъжници...?  
 
 
 
Доц. д-р Елиан Рачев е роден през 1952 г. в София. Завършва медицина през 1979 г. От 1980 г. работи като асистент в НИАГ, а от 1995 г. е доцент в Катедрата по акушерство и гинекология при ВМИ ? гр. София. От 2001 г. е ръководител на акушеро-гинекологичния комплекс при Университетската болница ?Св. Анна? ? гр. София. Има над 100 научни публикации в областта на акушерството и гинекологията. Работи главно по проблемите на гинекологичната ендокринология, стерилитета и патологичния климактериум. Специализира във Великобритания, Канада, Италия и Япония. Автор на монографията ?Климактериум у жената?. Основател и председател на Българската асоциация по менопауза и андропауза. Член на Европейската и на Световната асоциация по менопауза. Избран за дописен член на Българската Национална Академия по Медицина (БНАМ, 2003 г.). Републикански консултант по акушерство и гинекология. Председател на Българското дружество по акушерство и гинекология (2004-2007 г.).  
 
Доц. Рачев, като Началник Клиника по акушерство и гинекология в УМБАЛ ?Света Анна? ? гр. София, кажете с какви гинекологични заболявания най-често се сблъсквате?  
Клиниката по акушерство и гинекология е част от ?гръбнака? на Университетската МБАЛ ?Св. Анна? - София АД. Самата клиника, разполагаща с 55 болнични легла, има класическа структура на специалността и се състои от Родилно отделение, Отделение по патологична бременност, Неонатологично и Гинекологично отделение. В клиниката работят общо 23 лекари, всички с призната специалност по АГ или неонатология. Годишно в клиниката постъпват и се лекуват или оперират около 4 000 пациенти.  
 
През 2007 г. в Родилно отделение се регистрираха 1 049 раждания, практически това е пределът на ресурсния капацитет на отделението. Налице са отлични майчини и неонатологични показатели. Делът на оперативните родоразрешения чрез цезарово сечение е до 20%. От модерната практика е известно, че много високият процент цезарови сечения не решава всички клинични майчини и перинатални проблеми, докато изкуствено задържаният нисък такъв е свързан с по-неблагоприятни перинатални резултати. По наша преценка, въпреки натиска за увеличение, дял от 20% оперативни раждания считаме за оптимален. В клиниката оперативните раждания се извършват по определени медицински индикации.  
 
Естествено, че над 1 000 са и ?пациентите?, преминали през нашата неонатология. Там се извършва първична реанимация на новородените, интензивно лечение и реанимация (вкл. апаратна вентилация, ексангвинотрансфузия и др.), грижи за недоносените и доносени новородени и особено тези с повишен риск, провеждане на съответните имунизации, ранна диагноза на вродени заболявания и др. Работи се основно по проблемите на майчино-феталните инфекции. До една пета от тях поради различни причини ? недоносеност, майчино-фетални инфекции и др., минават през сектора за интензивна терапия и специални грижи. Недоносеността ? 11.7% от всички новородени, си остава основен проблем пред неонатолозите. Леталитетът е много нисък ? 1.8 на хиляда, за сметка на недоносеността.  
 
Над 950 са и бременните, преминали през отделението по патологична бременност. Касае се за ранна и късна патология на бременността, като бременните с повишен риск и застрашен плод са обект на модерно електрофизиологично мониториране, своевременна изпреварваща диагностика и адекватно клинично поведение.  
 
Над 900 са и пациентките, лекувани и оперирани в гинекологията, оперативната ни активност е над 99%, като всяка трета гинекологична операция е извършена по спешност. Големите оперативни интервенции с коремен или вагинален достъп достигат до 45% от оперативните намеси въобще. Най-честите големи операции са свързани с туморната патология на матката, на второ място ? с тази на яйчниците.  
 
От ?малките? операции най-голям дял заемат маточните абразии, свързани с неправилни или неизяснени маточни кръвотечения през климактериума и след него.  
 
В клиниката се извършва и модерна лапароскопска диагностика, която е ?дефинитивна? по отношение на диагнозата. Чрез този метод се извършват и редица операции в спектъра на т.нар. миниинвазивна хирургия - напр. при извънматочна бременност, овариални кисти. Вече е налице и добър опит с т.нар. лапароскопски асистирана хистеректомия. Насърчаваме този съвременен диагностичен и оперативен метод поради някои явни предимства пред класическия подход. Разбира се, не всяка пациентка е подходяща за миниинвазивната гинекологична хирургия.  
 
Какви са методите на диагностика, които използвате?  
Нека по-специално да насоча вниманието към една новост в гинекологичната диагностика въобще ? това е въвеждането на лесен и достъпен тест за наличието на човешкия папиломен вирус - НРV. Установени са над 100 типа различни HPV, като тези с възможност да доведат до генитална инфекция са около 40. Според епидемиологичната им връзка с рака на маточната шийка ги разделяме на ниско и високо рискови. Инфекция с ниско рисковите типове ? напр. 6 или 11, причиняват доброкачествени изменения (генитални кондиломи, папиломатоза и др.). Високорисковите типове - напр. 16, 18, 31, 33 и др. на практика действат като канцерогени за развитието на рака на маточната шийка. Понастоящем връзката между инфекцията с високорисковите HPV и развитието на маточната шийка е доказана в 100%.  
В България положението е крайно неблагополучно, като по данни на Националния раков регистър у нас годишно се разболяват около 1000 жени от рак на маточната шийка, което е 7.3% от всички ракови заболявания при жените и е трето по честота злокачествено заболяване след карциномите на гърдата и на тялото на матката. Положението може да се смята за критично, защото в сравнение с вече далечната 1981 г. заболеваемостта, вместо да намалява, така както е в развитите страни, се е увеличила с 60%, основно поради недофинансираната и неефективна система на здравеопазване у нас.  
Откриването на възможност за установяване на наличие/липса на инфекция с HPV е иновация в гинекологичната практика и на нея се основават вижданията за по-ефективна профилактика и намаляване на случаите от рак на маточната шийка. Диагнозата на инфекцията с HPV може да се постави само с директно изследване на предполагаемото засегнато място - най-често маточната шийка. Съответно, наличието/липсата на инфекция е съвременен начин за оценка на риска от този тип злокачествени заболявания, особено при неясен за интерпретация резултат от цитологичното изследване. При условие, че HPV тестът е негативен и цитонамазката е с нормална характеристика, рискът от скорошно заболяване се изключва. Това дава възможност за разсрочване на следващите тестове в рамките на 2-3 години, в зависимост от възрастта на пациентката.  
Навлизането на тази нова диагностична технология, която е в пряка връзка с възможността за ранна и ефективна профилактика на риска от карцинома на маточната шийка е сред най-съществените постижения на модерната превантивна гинекология. Радостно е, че ние не закъсняваме с въвеждането на изследване за НРV инфекция, т.е. ние сме в рамките на европейския и американски стандарт по този много важен здравен проблем. Широкото диагностициране на инфекцията неизбежно има потенциала да намали честотата на това злокачествено заболяване. От няколко месеца, специалистите от КАГ при амбулаторни условия, надеждна диагностицират HPV-инфекцията.  
 
Какви са методите за лечение на стерилитета? Приблизително колко двойки годишно идват при вас с такъв проблем?  
Без да е демографско събитие, стерилитетът представлява особен и реален медико-социален проблем. Проучване на НСИ сред женската популация от 2001 г. показва честота на първичния и вторичния стерилитет от 6.1% и броят на тези жени се оценява на 116 000. Оценено чрез техните нагласи за потенциално родените деца, може да се определи, че обществото е ?загубило? около 240 000 новородени деца.  
 
На какви условия трябва да отговаря една двойка, за да се подложи пациентката на ин-витро оплождане?  
Успехите на артифициалните репродуктивни технологии през последните години са безспорни. Не трябва обаче да се счита, че ин-витро оплождането е приложим или необходим метод при всички двойки със стерилитет. Напр. доминиращата част от стерилитета - ендокринният - се лекува много резултатно медикаментозно. Ин-витро оплождането идва главно в съображение при случаите с тубарен стерилитет, както и при някои по-редки причини. С опита и резултатите от тази технология се подобряват непрекъснато. Независимо, че ин-витро центровете публикуват различни резултати, доста различаващи се понякога един от друг, трябва да приемем, че понастоящем резултатите от ин-витро оплождането са напълно съпоставими с възможностите за забременяемост при стандартни физиологични условия. Така например при здравите двойки се наблюдава 80% забременяемост при нормален полов живот в продължение на 6 месеца. Това вече е постигнато и при ин-витро оплождането, понякога резултатите са и по-добри.  
Приема се, че процедурата ин-витро се явява като метод за лечение на стерилитета без алтернатива при някои състояния. Тук влизат напр. двустранната обтурация на маточните тръби (доказана чрез хистеро¬сал¬пин¬го¬гра¬фия), някои от случаите с андрологичен фактор, т.нар. синдром на неруптуриралия фоликул, тежка форма на ендометриоза и др. Ако процедурите се поемат от НЗОК, възрастовото ограничение е 40 г. Необходими са редица медико-диагностични изследвания в хода на лечението. Последното се извършва чрез приет лечебно-диагностичен алгоритъм. В България вече работят повече от 15 специализирани центрове.  
От 2005 г. стартира програма за лечение на безплодието при жената, като всяка година по линия на НЗОК се лекуват по 1000 здравноосигурени жени. Няма точна статистика за частно третираните пациентки. Част от българките се лекуват и в чужбина ? Гърция, Франция и др.  
 
Каква е ролята на контрацептивите при гинекологичните заболявания?  
За съжаление, малко са знае за многобройните т.нар. неконтрацептивни преимущества на оралните контрацептиви (ОК). Употребата на ОК дава възможност за добър контрол на менструалния цикъл. Намалява се както самата продължителност на менструалното кървене, така и менструалната кръвозагуба. При необходимост може да се упражнява и контрол върху началото на менструалния цикъл. Намаляването на менометрорагията е свързано и с понижаване на железния дефицит. Значително се ограничава честотата на дисменореята - изчезва или намалява при 50-60% от случаите.  
 
ОК имат добро клинично влияние и върху пременструалния синдром, като симптоматиката му се повлиява положително при около 30% от случаите. Широко и ефикасно е използването им и при дисфункционалните маточни кръвотечения през фертилната възраст.  
 
Установено е, че ОК намаляват риска от овариален карцином, обясняващо се с подтискане на овулацията, ?травмираща? яйчникова повърхност и липсата на постоянния гонадотропен стимул за растежа на яйчниковия епител. Между менархето и менопаузата жената има около 400 менструални цикли, като най-често има едно-две раждания. Този ефект се увеличава с времето на употреба - при 5 г. рискът намалява до 0.5, а над 10 г. - до 0.2. Предпазният ефект не зависи от вида и дозата на контрацептива и се запазва дори до 10-15 години след преустановяването на приема.  
 
Чрез блокиране на овулаторния процес се обяснява и изключително благоприятното въздействие при функционалните яйчникови кисти. При употребяващите ОК рискът спада драматично под 0.1.  
Дори едногодишният прием на ОК намалява риска от ендометриален карцином на 0.6. Протективният ефект също е дълготраен и продължава 10-15 години след спиране на контрацепцията, като не е свързан с вида или дозата на контрацептива. Механизмът се обяснява с опониращото въздействие на гестагенната компонента, непозволяващо развитие на хиперпластични ендометриални процеси или преканцерози.  
 
Рискът от маточна миоматоза също се намалява от комбинираните ОК, като протекцията зависи от времето на приложение и също е свързана с опозиращото влияние на гестагенната компонента. При 2-4 годишно приемане рискът спада на 0.8, десетгодишната употреба го сваля на около 50%.  
 
От клиничната практика добре е известно и положителното въздействие на ОК при ендометриозата, като честотата на клиничната й изява се намалява, като дълготрайната употреба на ОК е свързана с по-добри резултати и с по-вероятна протекция на фертилния капацитет.  
 
Съвременните ОК имат и положително въздействие върху някои кожни състояния - като акне и хирзутизъм, независимо от причината - идиопатична или от овариален, адренален или смесен произход. Костната минерална плътност в постменопаузата е по-висока при продължителен прием на ОК.  
 
Претегляйки рисковете и ползите от ОК, определено трябва да се подчертае техния висок социално-здравен ефект. Изчислено е, че от 60 милиона жени в репродуктивна възраст в САЩ 15 милиона приемат ОК, което е свързано с 1600 хоспитализации по-малко годишно на 100 000 жени. Ежегодно се предотвратяват около 250 000 хоспитализации и операции. По-важните ?спестени? оперативни интервенции включват 23 500 свързани с доброкачествени тумори на млечните жлези, 11 700 поради ектопична бременност, 3 500 поради функционални овариални кисти, 2 000 за ендометриален карцином, 1 700 за овариален карцином и др.  
 
Вие сте председател на Българската асоциация по менопауза и андропауза (БАМА). Моля, разкажете за това, което стои на преден план пред Асоциацията за 2008 година?  
Българската асоциация по менопауза и андропауза (БАМА) е доброволна и неправителствена организация, създадена през 1996 г. в гр. София. Понастоящем в нея членуват над 500 лекари от цялата страна ? гинеколози, ендокринолози, общопрактикуващи лекари и др.  
 
Основната й цел е чрез дейността си да разширява познанията и интереса на обществото към климактеричната медицина, която в нашата страна е почти в зората на своето развитие. Над един милион българки се намират в специфичен етап от своя живот и се нуждаят от научно доказани съвременни медицински грижи.  
 
Медицинската колегия и особено гинеколозите са техни длъжници. Една от най-важните задачи на БАМА е да разширява приложението на хормонално-заместителната терапия. Тя е свързана с намаляване честотата на редица социално значими болести и техните последствия и води до възможност за значително подобряване на здравето, на качеството и продължителността на живота.  
 
За постигане на тази задача БАМА провежда изключително активна образователна програма чрез медиите. Десетки са научно-популярните публикации в българската преса, радио- и телевизионните предавания. Асоциацията издава четири до шест пъти годишно и специализиран бюлетин - ?Климактериум?, отразяващ разнообразната дейност на БАМП и новостите в климактеричната медицина. Почти постоянно се организират и специализирани курсове за лекари, на които се представят съвременни знания за климактериума и неговото хормонално заместване. Интердисциплинарният характер на климактеричнната медицина ангажира в работата си лекари от различни специалности ? гинеколози, ендокринолози, кардиолози и др.  
 
БАМА участва и във всички научни прояви в тази област, а на някои от тях е и инициатор. Още на Първата Национална Конференция по Климактерична Медицина с международно участие (1999 г.) бе приет първият у нас Консенсус по проблемите на патологичния климактериум и хормонално-заместителната терапия ? основен документ с научно-практическо съдържание, насочен към установяване на единно и стандартизирано клинично поведение към жените в климактерична възраст. С приемането на Консенсуса са поставени основите на модерната климактерична медицина в нашата страна.  
 
През 2000 г. се проведе и Втората национална конференция в Пловдив (също с международно участие), посветена на нехормоналните методи и средства за лечение на патологичния климактериум. Изключително успешно премина и работата на Третата национална конференция през есента на 2002 г. в гр. София. Четвъртата се проведе в Боровец през 2005 г., а провеждането на Петата е през следващата година.  
БАМА партнира активно и на МЗ в здравната политика по този проблем със съществено медицинско и социално значение, като усилията й са насочени към изработване на нормативна база за национална здравна стратегия в тази област, както и за увеличаване възможностите за реимбурсиране на средствата за хормонално-заместителна терапия и тези за профилактика и лечение на остеопорозата.  
БАМА ефективно съдейства на всички фармацевтичните компании у нас при въвеждането на всяко ново средство за хормонална профилактика и лечение.  
БАМА е член на Европейската и Международната асоциации по менопауза и пълноценно участва в тяхната дейност. Това позволява своевременен достъп до най-новото и ефективното в теорията и практиката в полето на климактеричната медицина.