Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Алергичен ринит

виж като PDF
Текст A
Д-р Николай Улевинов



Алергичните заболявания засягат около 25% от популациите в развитите страни и често са проблем в практиката на педиатри и ОПЛ. Алергичният ринит (АР) е най-честото алергично заболяване при децата, като влошава качеството на живот и представянето им в училище. Много често АР се съчетава с бронхиалната астма или е фактор за нейната поява. Увеличаването на честотата на АР започва от училищна възраст и достига връх до 15% при младежи.  
 
Патологичните изменения при алергичния ринит при алергичен ринит Първоначална хиперемия, оток и увеличаваща се серозна и мукоидна секреция в следствие на освобождаване на медиатори, водещи до различна степен на назална обструкция, сърбеж и ринорея. Алергията представлява особен имунологичен отговор на чужда субстанция. Този ?забавен? тип 1 отговор се включва от антигенното свързване на IgE молекулите към повърхността на мастните клетки, вследствие на което от дегранулацията на тези клетки се освобождават медиатори като хистамин и еозинофилни хемотаксични фактори, които причиняват уртикария, кихане и ?свирене? в гърдите. Продължителната симптоматика се проявява в резултат на по-късната продукция в мастните клетки на левкотриени, простагландини, активиращ тромбоцитите фактор и цитокини (тумор некротизиращ фактор TNF, IL-4, IL-5). Персистиращите алергични симптоми дължащи се на развитието на т.нар. алергичен възпалителен отговор е вследствие на нахлуване на базофили, еозинофили, моноцити, лимфоцити и неутрофили. Тези клетки си взаимодействат и увеличават продукцията на фактори като IL-4, IL-13, IL-3, IL-10, както и алерген - специфични IgE.  
 
Освобождаването на медиатори води до увеличаването на хиперемията, едема и секрецията в носните кухини, което предизвиква назалната обструкция. Тези процеси могат да засегнат очите и други структури като околоносните кухини, Евстахиевата тръба и средното ухо. Инхалационните алергени са отговорни най-вече за тези симптоми, но трябва да се забравят и хранителните алергени. Децата с АР са по-чувствителни и уязвими към инфекции на ГДП, както и обратното.  
 
Класификация на алергичния ринит  
1.
Целогодишен алергичен ринит (ЦАР).  
2. Сезонен алергичен ринит (САР).  
3. Епизодичен алергичен ринит.  
 
ЦАР се наблюдава през цялата година, но по-често през зимния сезон. Високата експозиция на домашни алергени при добре изолирани помещения, увеличаване на престоя у дома през зимата допринася за ЦАР.  
 
Сезонният алергичен ринит се появява в резултат на експозиция на специфични аеро-алергени, в това число полени и плесени, които се срещат през определени сезони, зависещи от вида на растенията и географската ширина. През останалата част от годината пациентите със сезонен алергичен ринит са асимптомни. Микроорганизмите в домашния прах са други чести алергени, проявяващи се в топла и влажна среда (20-25˚C и относителна влажност 70-80%). Частиците от микрокърлежите са доста по-малки от поленовите зрънца, филтрират се по-слабо от назалната лигавица и попадат в бронхите. Спорите на плесените също причиняват сезонен АР. Поради продължителното въздействие на някои алергени често сезонният АР преминава в целогодишен алергичен ринит.  
 
Клинично АР се изявява със сърбеж в очите, носа и фаринкса. Назалният сърбеж предизвиква пароксизмално кихане и рядко епистаксис. Повтарящото триене на носа с ръка е чест симптом при децата и е познат като ?алергичен поздрав?. Назалнта обструкция води до дишане с отворена уста, носов говор и хъркане.  
 
От обективното изследване се установява: бледо-ливидна и оточна назална лигавица и хипертрофични носни конхи. Най-типичен симптом на АР е бистрата назална секреция - предна ринорея, характеризираща се с често смъркане и стичане на секрет към гърлото, предизвикващ кашлица, фарингеален дискомфорт, инекция на конюктивите, сълзотечение, периорбитален оток и инфраорбитална цианоза. При някои пациенти се установява фарингеална обструкция.  
 
Лабораторните данни при АР са оскъдни. Често може да бъде установена еозинофилия в назалния секрет или кръвта. Определянето на специфичен алерген е наложително - КАП, определяне на алерген специфичен IgE.  
 
Диференциалната диагноза на АР се прави с инфекциозен ринит и синуит, чуждо тяло в носа, структурни аномалии, назални полипи, аденоидна хипертрофия.  
 
Медикаментозен ринит  
Злоупотреба с назални деконгестанти и медикаменти като клонидин, бетаблокери, кокаин и други.  
 
Усложнения на алергичния ринит  
Нарушение в дренажната функция на синусите - синуити, назална полипоза, дакриоцистити и кисти.  
 
Лечение  
Основен принцип на терапията е да се индентифицира причинителят - алерген и да се прекъсне контакта с него.  
 
Фармакотерапия  
1.
Антихистамини ? намаляват сърбежа , кихането и ринореята.  
- Седативни антихистамини - Diphenhydramine, Chlorphenyremine, Hydroxyzine, I Clemastine.  
- Неседативни антихистамини ? Terfenadine, Astemizole, Loratadine, Cetirizine, Fexofenadine. Лечението на АР при някои сърдечно болни с Terfenadine и Astemizole удължава QT-интервала и предизвикват сърдечни аритмии. Комбинацията между Loratadine и Pseudoephedrine се използва при деца над 12 години.  
2. Деконгестанти: алфа-адренергични агенти, повлияващи назалната обструкция. Топикалните деконгестанти като Phenylephrine или Oxymethazolyne не бива да се прилагат повече от четири дни, тъй като предизвикват наново назална конгестия. Орални деконгестанти, включващи в състава си Pseudoephedrine и Phenylpropanolamine, често се комбинират с антихистамини.  
3. Кортикостероиди ? интраназалните КС инхалатори са много ефективни при лечението на алергичния ринит. Ефективността им се увеличава при комбинация с антихистамини. Дълготрайното лечение с назални КС може да причини епистаксис и перфорация на носната преграда.  
4. Интраназални кромолини ? могат да се употребяват както самостоятелно, така и в комбинация с орални антихистамини и деконгестанти.  
5. Хирургично лечение на алергичния ринит ? включва конхотомия, полипектомия и функционална ендоскопска хирургия на носа и синусите.  
6. Имунотерапия ? алергенната имунотерапия се провежда когато симптоматиката на АР е тежка и се причинява от неизбежно излагане на инхалаторни алергени. Тя е само форма на лечение, която може да промени курса на заболяването, но нейната продължителност не е определена.  
 
Прогноза  
Целогодишният АР обикновено продължава докато специфичните алергени не бъдат индентифицирани и отстранени от средата, в която живее пациентът. При сезонния АР симптоматиката се влошава при подрастващи и при младежи.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Радев. И - Алергични риносинуити 2005, гр. Плевен.  
2. Lusk R. ? Pediatric Sinusitis 1992, Raven press Ltd NewYork.  
3. Flowers Bk, Nacleriormv - Childhood rhinitis& sinusitis Marcell Deker1990 NY.