Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Дегенерация на макулата, свързана с възрастта

виж като PDF
Текст A
Д-р Станка Узунова



Макулната дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ), е ретинално дегенеративно заболяване, причиняващо прогресивна загуба на централно зрение. Определя се като необратимо увреждане на макулата, което води до деструкция на невросензорните клетки и понижение на зрителната острота.  
 
Това е една от водещите причини за загуба на зрението. Въпреки че заболяването се разпространява все повече, информираността сред населението е на шокиращо ниско ниво.  
 
? Епидемиология  
Според СЗО макулната дегенерация, свързана с възрастта, е сред водещите причини за слепота в света, наред с глаукомата и катарактата, като в развитите страни е основна причина за слепота сред населението над 50-годишна възраст. Честотата на заболяването се увеличава значително с възрастта ? от 1% в общата популация във възрастта 50-55 години, при 65-годишните е вече 20% и достига над 30% при пациенти над 75 години.  
 
? Рискови фактори  
МДСВ е мултифакторна патология, при която възрастта е основният рисков фактор, но не единственият. Познаването на рисковите фактори подпомага превенцията на заболяването  
1.   Възраст ? с напредване на възрастта рискът от развитие на МДСВ се увеличава многократно.  
2.   Пол ? жените са по-застрашени поради по-ниските нива на естроген след менопаузата и по-голяма средна продължителност на живота.  
3.   Раса ? МДСВ се среща много по-често при бялата раса.  
4.   Генетична предиспозиция ? с по-висок риск са роднините по права линия.  
5.   Неправилно хранене ? бедна на каротеноиди и витамини диета.  
6.   Затлъстяване ? мастно разтворимите каротеноиди на макулата - лутеин и зеаксантин, не достигат до окото в достатъчни количества поради променения метаболизъм на мазнините.  
7.   Прекомерно излагане на светлина.  
8.   Сърдечно-съдови заболявания (хипертония, атеросклероза и др.) - лошото кръвоснабдяване влошава храненето на ретината.  
 
? Патофизиология  
Тя е много сложна и не съвсем ясна.  
Тъй като напредването на възрастта е най-важният рисков фактор за МДСВ, вероятно снижената ензимна активност и по-бедната диета в напреднала възраст допринасят за неадекватното снабдяване на клетките с есенциални хранителни вещества, в резултат на което се развиват дегенеративни промени в окото. Поради недостатъчната активност на антиоксидативната защитна система и влошените метаболитни условия в напреднала възраст придобиват надмощие свободните радикали. Този повишен оксидативен стрес води до увреждане на клетъчната структура и развитие на МДСВ (Фиг. 1).  
 
 
 
Каскада на оксидативния стрес  
 
 
Отключващи фактори (рискови)  
 
 
Свободни радикали   Образувани поради: влошен метаболизъм, слънчева светлина (спектъра на синята светлина), липса на антиоксиданти и др.  
 
Оксидативен стрес   Увредени молекули на клетъчната мембрана, клетъчни остатъци, които не могат да бъдат метаболизирани  
 
Образуване на гранули липофусцин  
 
 
Образуване на друзи  
 
 
 
МДСВ  
Понастоящем се счита, че МДСВ е резултат на намаляване капацитета на пигментния епител на ретината да отстранява продуктите от метаболизма на фоторецепторите.  
Фактори, които ускоряват развитието на МДСВ:  
-   Фототоксичност ? води до кислороден дефицит и продукция на свободни радикали на нивото на фоторецепторите. Свободните радикали нарушават трофиката и водят до недостиг на микроелементи.  
-   Локализирани и дифузни заболявания вследствие на метаболитен дисбаланс, които смущават метаболитния обмен между хориокапилариса и пигментния епител на ретината, в резултат на което се стига до преждевременната му атрофия.  
-   Растежни фактори ? VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).  
 
? Клиника  
Симптомите на МДСВ са:  
-   Понижена зрителна острота ? неясно, замъглено или с намалена острота централно или т.нар. ?право напред? зрение.  
-   Централен скотом ? празно или тъмно петно в централното зрение.  
-   Метаморфопсии ? вълнообразно или изкривено виждане на предметите.  
-   Загуба на контрастна чувствителност ? размити и убити цветове (Фиг. 2).  
 
 
 
Симптоматиката зависи от стадия на развитие на заболяването. В началото пациентите се оплакват от затруднения при четене, загуба на способността да виждат предметите ясно, правите линии изглеждат налъкатушени. В по-напредналите стадии се явяват сиви или бели петна в центъра на зрителното поле и постепенно се загубва централното зрение. Дейности като четене или шофиране стават невъзможни. Пациентите могат да разпознаят само очертанията на предметите.  
 
Клинични форми  
МДСВ не е хомогенна клинична единица. В началния стадий в областта на макулата се формират жълти натрупвания в ретината ? друзи, които съответстват на натрупване на мембранни отпадни продукти на външните сегменти на фоторецепторите. Милиарните друзи са като бели малки точки, пръснати в макулната област, разделени от здрава ретина. Те са асимптоматични и еволюират по-често към атрофичната форма на МДСВ. Серозните друзи са по-големи, с тенденция за конфлуиране и еволюират към неоваскуларна МДСВ. Тяхното прогресиране е свързано с намаление на зрителната острота.  
1.   Атрофична (суха) форма ? среща се при 85% от пациентите с МДСВ и при 14-20% от тях преминава в ексудативна форма. Най-честият симптом е леко замъгленото зрение. При оглед на очното дъно се вижда атрофичен обезцветен участък. Сухата МДСВ има бавно развитие, но може да прогресира в по-тежката ексудативна форма (Фиг. 3).  
 
 
 
2.   Ексудативна (неоваскуларна, влажна) форма ? формират се патологични неосъдове с хориоиден произход, които нарушават бариерата на пигментния епител на ретината и навлизат в субретинното пространство. Този процес се придружава от значителна ексудация на серозна течност или кръв и предизвиква серозно или серозно-хеморагично отлепване на макулата. Зрителната острота бързо намалява, четенето е невъзможно, пациентите не виждат лицата на хората. Метаморфопсиите са много силно изразени и постоянни. Тази форма на МДСВ е с по-бърза еволюция и по-лоша прогноза.  
 
? Диагноза  
Изследването на пациента включва пълен очен преглед и подробен оглед на очното дъно. За обективизиране на неоваскуларната мембрана при ексудативната форма се прави флуоресцеинова ангиография.  
 
   ? Терапевтични възможности  
МДСВ води до неизменна загуба на зрението. Чрез съвременното лечение се цели стабилизиране на зрението и/или забавяне на неговата загуба. За правилното си функциониране фоторецепторите се нуждаят от витамини, микроелементи и растителни пигменти, които могат да се приемат с храната или като хранителни добавки. Най-важните от тях са:  
1. Лутеин и зеаксантин ? неутрализират свободните радикали, поглъщат високоенергийната синя светлина. Добавят се чрез храната и се съдържат в киви, пъпеши, коприва, броколи, спанак, яйчен жълтък и др. Приемането на лутеин в дневно количество от 5 до 10 mg самостоятелно или в комбинация със зеаксантин съществено подобрява плътността на макулния пигмент, способността за виждане наблизо и цялостното качество на зрението.  
2. Астаксантин ? смята се за един от най-силните натурални антиоксиданти. Съдържа се в някои риби, раци, омари и водорасли. Приемът му предпазва ретината от увреждания и намалява с 43% риска от развитие на МДСВ. Астаксантинът се установява вън и в клетъчната мембрана и функционира като мост, транспортирайки уловените свободни радикали до полярните зони на клетката, където достигат до водноразтворимите антиоксиданти като витамин С.  
3. Омега 3-мастни киселини ? подхранват и удължават живота на фоторецепторите и ги поддържат функциониращи. Съдържат се в лененото семе. Играят роля в превенцията за развитие на МДСВ.  
4. Витамини А, Е, С ? действат като антиоксиданти, поддържат и подхранват епителната тъкан на ретиналните фоторецептори, стимулират естествения имунитет.  
5. Микроелементи ? цинк, селен, мед. Имат мощно антиоксидантно действие, намаляват риска от развитие на МДСВ.  
 
В аптечната мрежа има различни хранителни добавки, съдържащи изброените вещества, очният специалист може да прецени кои от тях са най-подходящи за съответния пациент съобразно състоянието на неговите очи.  
 
Лечение на сухата форма  
Включва прием на хранителни добавки, микроелементи, витамини, подпомагащи развитието на заболяването. Важен момент е редовното наблюдение на пациента, поне два пъти годишно, поради риска от преминаване на атрофичната форма в ексудативна.  
 
Лечение на влажната форма  
В тези случаи терапията с антиоксиданти благоприятства лечението. Съвременните възможности на лечение на ексудативната форма са:  
1.   Лазерна фотокоагулация ? оклузия на неосъдовете чрез директна коагулация с аргонов лазер. Индикация за това лечение има, когато централната зона на макулата (фовеола) е пощадена от заболяването. Мястото за фотокоагулация се определя съобразно флуоресцеинова ангиография, като се избягва централната фовеоларна зона, осигуряваща фиксацията.  
2.   Фотодинамична терапия ? на пациента се инжектира Verteprofin /Visudyne/, който избирателно се фиксира към ендотела на неосъдовете. Неоваскуларната зона се облъчва с лазер със специфична дължина на вълната /689 nm/ - фотосенсибилизиращата субстанция се активира и се индуцира формиране на свободни радикали, които тромбозират неосъдовете. Необходимо е процедурата да се повтори няколко пъти.  
3.   Интравитреално приложение на антиангиогенни субстанции ? анти VEGF. В България се прилагат Bevacizumab (Avastin) и Pegaptanib Sodium (Macugen), резултатите са обнадеждаващи. Целта е да се спре ексудацията от неосъдовете. Една апликация не е достатъчна и процедурата се повтаря няколко пъти.  
 
Всеки един от методите за лечение на ексудативната форма се прилага индивидуално и след направена флуоресцеинова ангиография. За съжаление, те не са подходящи при всички случаи.  
 
   ? Прогноза  
МДСВ прогресира много бавно, години наред, без да има усещане за болка. Пациентите обикновено не обръщат внимание на ранните симптоми до момента, в който заболяването е вече в напреднала фаза. Безпокойството, предизвикано от затруднено разпознаване на детайлите и лицата на хората, понякога е повод дори за спешна консултация. При липса на лечение две години след настъпване на влажната форма, 70% от пациентите имат зрение под 1/10.  
 
Важна роля в превенцията на МДСВ имат:  
1. Ограничаване на рисковите фактори ? пушене, наднормено тегло, високо кръвно налягане.  
2. Промяна на хранителните навици ? консумиране на полезни за макулата продукти.  
3. Прием на подходящи хранителни добавки.  
4. Редовни прегледи при очен специалист.  
5. Самонаблюдение с решетката на Амслер ? трябва да бъде обяснено на пациента и той да се тества сам поне веднъж на месец. Състои се в монокулярно наблюдение на решетка с централна фиксационна точка. Всяка деформация (метаморфопсия), всеки дефект (скотом) трябва да се последва от специализирана консултация в кратък срок (Фиг. 4).  
 
 
 
   ? Заключение  
Превенцията и лечението на МДСВ са основен проблем на общественото здраве. Съвременното лечение е насочено предимно към усложненията на болестта, когато зрението е увредено. Бъдещето със сигурност принадлежи на превантивната терапия. МДСВ не е неизбежно заболяване, вследствие старостта. Необходима е своевременна грижа за очите и за общото здравно състояние.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Dr. Annette Schappach, Dr. Gerhard Mann, Научна монография за възростово-зависимата макулна дегенерация, 2002-2003, B & L.  
2.   Жак Флеман, парология на зрителния анализатор, Стено 2006, 195-202.  
3.   Valerie Le Tien, Gisele Soubrane, Up-date on Age related macular degeneration, Points de Vue, Autumn 2007, 4-12.  
4.   Dr. Kim, Dr. Ilango, Dr. Kanungo, Retinal problems to low vision aids, Points de Vue, Autumn 2007, 18-22.  
5.   Van Newkirk MR et al., the prevalence of age related maculopathy: the visual impairment project, Ophthalmology 2000; 1593-1600.  
6.   Beatty et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age related macular degeneration, Surv. Ophthalmolgy 2000.