Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Хроничен среден отит ? консервативно и оперативно лечение

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Г. Едрев, д-р Х. Василев, доц. д-р С. Лолов



Като хроничен отит определяме група заболявания, свързани с възпаление в кухините на средното ухо, съчетани с перфорация на тъпанчевата мембрана. По традиция, в зависимост от локализацията на перфорацията, заболяването се разделя на две форми ? mesotympanitis и epitympanitis. При наличие на централна перфорация, обичайно възпалението се самоограничава, като засяга лигавицата на средното ухо, а уврежданията на вътрешното ухо са от интоксикацията и се изразяват в бавно, но трайно увреждане на слуха за високите честоти. Когато перфорацията на тъпанчевата мембрана е в областта на атика или когато е крайстенна, т.е. няма физиологична бариера между външния слухов канал и лигавицата на средното ухо, състоянието се приема за клинично злокачествено, поради факта, че във възпалението често се ангажира подлежащата кост. Горните факти са общоизвестни и се потвърждават от дългогодишния опит. Съществуват обаче и изключения от правилото, като доказаната перфорация в епитимпанум е израз на трайно самоизлекуване, а централната перфорация се последва от холестеатом и значителни костни разрушения. Ето защо съвременната отология разделя средния отит на такъв със и такъв без холестеатом. Ако прибавим и редица, свързани със средния отит състояния като тимпаносклероза, адхезивен отит, суха перфорация, джоб на тъпанчевата мембрана и др. се формира група патологични находки, които само условно се подразделят на нозологични единици, а реално изискват комплексен, но строго индивидуализиран подход.  
 
В тази статия няма да разглеждаме отделните нозологични единици, а ще запознаем читателите с някои, важни в практическо отношение въпроси. Далеч сме от мисълта, че високоспециализираната дейност трябва да се поема от други колеги ? целта е да се даде яснота по съвременните схеми на поведение и ефективната консервативна и оперативна терапия.  
 
За точната диагноза е необходима отомикроскопия  
Липсата на оптично увеличение при огледа на тъпанчевата мембрана и средното ухо de facto е липса на преглед на тези структури. В умели ръце може да се използва отоскоп, но дефинитивното заключение е след микроскопски оглед.  
 
В хода на първоначалния оглед се почиства външния слухов канал, като се обръща внимание на наличния секрет. Често, в резултат на хроничното дразнене от секрета на средното ухо или като следствие на неумело лечение или самолечение, външният слухов канал също е възпален и ?затворен?. Преди неговото повлияване не винаги може да се огледа тъпанчевата мембрана и съответно не винаги може да се постави точната диагноза при първи преглед.  
 
Проследяването на слуха е задължително  
Освен тонална прагова аудиометрия, препоръчително е провеждането и на говорни тестове. Резултатите се проследяват динамично, по възможност при еднакви условия. Хроничният среден отит е продължително заболяване и на пациента задължително се обяснява, че трябва да съхранява всички резултати, въпреки че утвърдените клиники си имат постоянен архив. Израз на професионална недобросъвестност е липсата на постоперативна проверка на слуха.  
 
Периодичното проследяване на слуха (поне веднъж годишно) позволява и откриването на допълнителна патология, ?скрита? зад хроничния среден отит. Това е и средство за точно определяне на подходящ момент за слухопротезиране, ако такова се налага.  
 
Консервативното лечение е продължително  
То е задължителен предоперативен етап, който намалява до възможния минимум възпалението на лигавицата и външния слухов канал. Провежда се периодична аспирация на наличните секрети, отстраняват се полипи, детрит и холестеатомни маси. Често с подобни мерки състоянието на средното ухо значително се подобрява и при постигане на суха кухина, когато има противопоказания за интервенция, може да се спести оперативното лечение. Пациентите се информират, че са необходими периодични контролни прегледи, бърза реакция при данни за възобновяване на възпалителния процес и пазене на ухото от навлизане на инфекция през външния слухов канал.  
 
Ефективното оперативно лечение е възможно само във високоспециализирани звена  
Всеки вид специализирана хирургия изисква съответна апаратура и характерни умения. При работа в средното ухо се съчетават фактори като микрохирургия за запазване или възстановяване на функция, работа върху твърда костна тъкан и съседство на жизнено важни структури. Ключов момент остава фактът, че обичайната липса на спешност и потребността от продължително проследяване позволяват изграждането на малко на брой звена с традиции в ушната хирургия. Досегашната практика е показала, че всякакви опити за ушна хирургия извън тези центрове има характер на неуспешни експерименти.  
 
Най-често се използва ендаурален разрез  
Описан е от Herrmann (1930) и се характеризира с минимален, скрит в естествените гънки на ушната мида, постоперативен цикатрикс (Фиг. 1А). Разрезът може да се изпълни в по-широк или по-ограничен вариант, в зависимост от конкретните потребности, като съществено негово предимство е възможността за широк поглед върху всички структури на средното ухо и директен път към хрущяла на tragus (Фиг. 1Б), като потенциален източник за автотрансплантат.  
 
Оперативният достъп е през външния слухов канал  
Патологичният процес обичайно стартира в cavum tympani и се разпространява към околните структури. При използвания от нас предно-заден оперативен подход, саниращата дейност започва от външния слухов канал и ?следва? разрушенията, като може да спре при достигане на здрава тъкан, без излишно да се отнема от незасегнатата кост.  
 
Все още сме свидетели на редица случаи, когато неопитни колеги започват операция с ретроаурикуларен разрез и трансмастоиден достъп при ограничен процес само в тъпанчевата кухина и/или атика. В крайна сметка се постига излишно голяма оперативна кухина, често с лоша комуникация към външния слухов канал. Обичайно атика не се ревизира и се налагат реоперации.  
 
Тимпанопластика се прави винаги и само когато това е необходимо  
Трайно добри резултати при по-големи дефекти на тъпанчевата мембрана, включително при т.нар. ретракционен джоб, се постигат само при използването на ригиден материал, какъвто е например трагусния хрущял (Фиг. 2 ). Изключително важно е пластиката да е в правилно анатомично положение и зад нея да не се оставят следи от вроговяващ епител и възпалителни гранулации.  
 
Различните типове саниращи операции, тимпанопластики и осикулопластики отдавна имат строго дефинирани показания и етапност (Фиг. 3). Желанието за по-щадяща и едноетапна интервенция е свързано с неоправдано често прилагане на ?затворени техники? и тимпаноосикулопластика в инфектирани кухини. Това е основната причина за болшинството реоперации и дълбоко погрешното виждане сред неспециалистите, че хирургията при хроничния среден отит е неефективно мероприятие.  
 
Постоперативният период изисква продължителни грижи  
 
Отварянето на атика и мастоидната клетъчна система е свързано със засилено образуване на раневи гранулации, особено при по-млади индивиди. Само упоритите постоперативни грижи могат да гарантират ?правилното? заздравяване на оперативната кухина и трайното формиране на епителизирали гладки костни стени. Това е абсолютно задължително условие за ?самопочистване? на иначе нефизиологичната структура.  
 
Често патологичният процес и/или оперативната интервенция експонират dura mater, sinus sigmoideus, n. facialis, canalis semicircularis lateralis. При правилно заздравяване на оперативната кухина, тези структури остават изолирани от околната среда. Те обаче не са покрити с костна пластинка и всякакви манипулации в оперираното ухо, включително почистването на cerumen, следва да се провеждат от отохирург.  
 
Постоперативният контрол е решаващ за успеха и при тимпанопластиката. Важно е да се стимулира трофиката и своевременно да се коригират малките дефекти в пластиката, което е напълно възможно и ефективно в първите месеци. Когато се касае за алергични индивиди, постоперативният контрол задължително включва медикаментозно подтискане на свръхчувствителността.  
 
Заключение  
Хроничният среден отит е състояние, което се диагностицира и проследява със специализирана апаратура, което налага подобни пациенти да се лекуват от оториноларинголози, профилирани в областта на отологията и аудиологията. Несъобразяването с това изискване може индиректно да стане причина за вътречерепни усложнения или трайни слухови увреди. В опитни ръце, ендауралният разрез и предно-задният подход позволяват пълен контрол на патологичния процес, без излишно увреждане на здрави тъкани. Консервативното лечение, самостоятелно или в комбинация с оперативно, е решаващо за постигане на траен успех.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Heermann, H. и J. Heermann (1964). Endaural surgery. Muenchen-Berlin, Urban&Schwarzenberg.  
2. Probst, R., G. Grevers и H. Iro (2006). Basic Otorhinolaryngology: A Step-By-Step Learning Guide. Stuttgard, New York, Thieme.  
3. Snow, J. B. и J. J. Ballenger (2003). Ballenger's otorhinolaryngology : head and neck surgery. Hamilton, Ont., BC Decker.  
4. Tos, M. (1993). Manual of middle ear surgery. Stuttgart, New York, Georg Thieme; Thieme Medical.  
 
 
 
 
Фигура 1   Различните варианти на ендаурален достъп към средното ухо са много популярни в немската хирургична школа. (А) Ние рутинно прилагаме вариант на разреза по Herrmann, като постоперативният цикатрикс се разполага във физиологичната гънка на ухото (червена линия) и след година-две е практически незабележим. (Б) В дълбочина не се засяга хрущяла на ушната мида, с което се избягват много неприятните постоперативни перихондрити. От друга страна, разрезът позволява достъп до хрущяла на tragus и фасцията на m. temporalis (сини полета) - подходящи източници за автотрансплант.  
 
 
Фигура 2   Според биометричните данни, вибрациите на пластика от цяла хрущялна плочка са с по-малка амплитуда на трептене, от тази на тъпанчевата мембрана, само при честотите под 1.5 кHz. Първоначално дебелата пластика с годините изтънява и за разлика от често прилаганата фасция, при липса на остатъчно възпаление не се ?пробива?.  
 
 
Фигура 3   Съществуват множество варианти за реконструкция на средното ухо, но болшинството клинични случаи се фокусират в три основни вида. (А) При липса на костна деструкция, моделираме хрущялна плочка (червена линия), която ляга в анатомичната равнина на тъпанчевата мембрана. (Б) Ако патологичният процес ангажира мастоидната клетъчна система, често хрущялната плочка заляга медиално, върху стремето, а останалата част от оперативната кухина се покрива с алогенна dura mater или fascia lata (синя линия). (В) При напълно разрушен звукопроводен механизъм, след отстраняване на засегнатата кост и лигавица, раневата повърхност отново се покрива с гладък алогенен материал, което улеснява ?подръжката? на оперираното ухо.