Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Кохлеарна имплантация
Основни принципи при селекцията на пациенти

виж като PDF
Текст A
Д-р К. Асенова, д-р В Цветков, д-р Л. Зеленска



Кохлеарната имплантация е рутинен метод на лечение на глухотата с доказана ефективност, намерил широко приложение във високо развитите страни. В България приоритетите са насочени към децата. От няколко години е въведена клинична пътека ?кохлеарна имплантация при лица под 18 год?.  
 
Успехът на операцията се определя от правилния подбор на пациентите, прецизността на хирургичната интервенция и активната следоперативна рехабилитация. Ето защо решението за имплантация се взема от мултидисциплинарен екип, състоящ се от оториноларинголог, аудиолог, сурдопедагог и специалист по говорна рехабилитация.  
 
Съществуват редица изисквания при подбора на кандидатите за кохлеарна имплантация. Един от факторите с определящо значение са очакванията на родителите. Екипът трябва да е наясно с реалните очаквания на родителите и дали съществуват реални възможности за достигането им.  
 
Първият етап от предоперативната оценка и селекция на кандидатите за импант се състои от две визити и включва аудиологична и УНГ консултация, т.е. обстойна анамнеза, преглед от УНГ специалист и някои аудиологични изследвания - тонална прагова аудиометрия, импедансметрия и ако е възможно оценка на говорното развитие на детето. В случай, че се установят проблеми със слуха следва хоспитализация и детайлно изследване на слуха. Един от основните му етапи е щателно снетата анамнеза, която дава информация за евентуалната причина за глухота, до каква степен това се е отразило на комуникативните възможности на детето и респективно на неговото развитие. В повечето случаи родителите установяват, че детето има проблем със слуха между 6 месеца и 1 година, а нерядко доста по-късно - едва когато детето е над 3 годишна възраст и не говори. Анамнестичните данни все още си остават основният начин за установяване причината за глухота. Голямо значение се отдава на усложнения на бременността и раждането както и на инфекциите в неонаталния период. Фамилна анамнеза за случаи на глухота в семейството също трябва да се има предвид, но случаите на наследствена глухота са по-редки. При констатиране на намален слух, в зависимост от степента на намалението, се препоръчва на детето да носи слухов апарат или директно се насочва за операция. Според българското законодателство на децата с намален слух се полагат по 2 броя дигитални слухови апарати на всеки 3 години, които се отпускат от социалното министерство след издаден протокол за слухопротезиране.  
 
При повечето от имплантираните деца глухотата е с неустановена причина. Наследсвена глухота с автозомно-доминантен тип на унаследяване се подозира при наличие на един родител с глухота, но това не задължително. Автозомнорецесивният тип на унаследяване също е възможен и като се вземе предвид фактът, че браковете между глухи не са рядкост, това е по-честата причина за вродена глухота. В някои случаи глухотата може да е част от синдромно заболяване. Най-често се касае за синдрома на Waardenburg. В Клиника по УНГ болести при ВМА са оперирани 2 такива деца.  
 
Според литературните данни почти в половината от случаите на невросензорна глухота се касае за придобита глухота вследствие на усложнена бременност и раждане или постнатални инфекции. Менингитът и употребата на ототоксични медикаменти са сред най-честите причини за постлингвална глухота в детската възраст.  
 
От особена важност при снемане на анамнезата са данните за серозен отит или рецидивиращ среден отит, тъй като те могат да имат отношение към намаления слух, а изискват и предварително лечние преди кохлеарна имплантация (Фиг. 1 и Фиг. 2).  
 
 
 
 
 
Водеща роля при селекцията на децата за кохлеарна имплантация има аудиологичното изследване. Праговете на чуване трябва да са много точно определени чрез обективни и поведенчески тестове. Един от най-често използваните обективни методи на изследване е ABR (Auditory Brainstem Responses). Изследването се повежда под анестезия като след стимулация с шум с честоти в говорния диапазон и с различна сила на звука, най-често над 70 децибела се регистрират слухови стволови евокирани потенциали със съответна форма и латентни времена. Това е метод на избор при изследване на деца под 2-годишна възраст, тъй като не изисква участие на детето. Друг метод на изследване, който се използва рутинно в УНГ клиниката при ВМА са Отоакустичните емисии. Те са по-скоро скринингов метод, тъй като позволяват регистриране на загуба на слуха над 40 децибела. Към задължителните аудиологични изследвания спада и тимпанометрията и изследването на стапедиус рефлекс. Тимпанометрията дава информация за налягането в средното ухо, а стапедиус рефлексйя е допълващ метод на изследване специално при децата и има малка информативна стойност без останалите методи за аудиологично изследване. Обикновено гореизложените изследвания се предшестват от редица поведенчески тестове като спонтанна реакция на звук, игрова аудиометрия и поведенческа аудиометрия в свободно звуково поле. За определяне на степента на намаление на слуха при децата, особено под 2-годишна възраст, е задължително провеждането на всички гореизложени изследвания. В случаите с практическа глухота преди предприемане на оперативно лечение задължително се прави СТ на темпоралната кост с висока резолюция. Проследяват се състоянието на трите извивки на кохлеята, полуокръжните канали, лицевия нерв, каротидния канал, сигмоидния синус средното ухо и клетъчната система на процесус мастоидеус. СТ изследването е необходимо с оглед превенция на усложнения по време на операцията, дължащи се на аномалии в анатомията на темпоралната кост.  
 
При констатиране на намален слух, в зависимост от степента на намалението се препоръчва на детето да носи слухов апарат или директно се насочва за операция. Слухопротезиране се препоръчва и при децата с кохлеарен имплант и остатъчен слух на неимплантираното ухо. Според някои автори преди да се пристъпи към кохлеарна имплантация е задължително носенето на слухови апарати поне 6 месеца.  
 
Поставянето на кохлеарен имплант се извършва оперативно под обща анестезия. Обичайното времетраене на операцията е между 2 и 3 часа. Правилното функциониране на импланта се проверява интраоперативно. Болничния престой е около 5 дни. Активирането на говорния процесор става приблизително 30 дни след операцията. В зависимост от нуждите на детето, първоначално настройки на параметрите на стимулация се правят поне веднъж месечно, а след достигане на оптималните параметри - два пъти годишно. Времето за достигане на оптималните параметри на стимулация е индивидуално като при по-малките деца е по-кратко.  
 
Фактори влияещи върху говорното развитие на децата са възрастта на имплантация, продължителността на използване на импланта, наличието на остатъчен слух, предварителният опит със слухов апарат. Редица изследвания сочат, че децата имплантирани преди 3 години развиват много по-бързо своите говорни умения. Деца имплантирани след 7-годишна възраст като правило имат много по-малък шанс за развитие на адекватен говор. Най-подходящата възраст за операция е между 1 и 3 години. В случаите с остатъчен слух, по време на ранното развитие, вероятно се изграждат невронални връзки, които улесняват кодирането на речта. Периодът на адаптация при прелингвална глухота е по-дълъг отколкото при постлингвална загуба на слуха. Носенето на слухов апарат от ранна детска възраст, когато пластичността на нервната система е най-голяма също е благоприятен фактор. Продължителността на използване на импланта също е от значение. Като цяло повечето деца с имплант проговарят около 1 година след поставянето му като продължават да напредват в развитието си през следващите. По литературни данни 95% от децата имплантирани около 1 годишна възраст посещават обикновени детски градини и се развиват като чуващи деца. Повечето деца, оперирани в периода около 3 година, ходят в масово училище.  
 
Кохлеарната имплантация е съвременен метод на лечение с много добри потенциални резултати. За реализирането им са необходими съвместните усилия както на високо квалифицираните специалисти, така и на всеотдайните родители и педагози.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Barker, E., T. Daniels, R. Dowell, et al. Long term speech production outcomes inchildren who received cochlear implants before and after 2 years of age. 5th European Symposium on Paediatric Cochlear Implantation, Antwerp, Belgium, 2000: 156  
2.   Brown, A. M., R. C. Dowell, G. M. Clark, L. F. Martin and B. C. Pyman.. Selection of patients for multiple-channel cochlear implant patient. In: Schindler, R. A. and M. M. Merzenich, eds. Cochlear implants. New York, Raven Press; 1985: 403?406;  
3.   Busby, P. A., S. A. Roberts, Y. C. Tong and G. M. Clark.. Results of speech perception 588 9. Preoperative Selection and speech production training for three prelingually deaf parents using a multipleelectrode cochlear implant. British Journal of Audiology 25; 1991: 291?302.  
4.   Clark, G. M. 2002. Learning to understand speech with the cochlear implant. In: Textbook of Perceptual Learning. Fahle, M. and T. Poggio, eds. Cambridge, Mass., MIT Press:147?160.  
5.   Clark, G. M. and B. C. Pyman. Preoperative medical evaluation. In: Clark, G., R. Cowan and R. Dowell, eds. Cochlear implantation for infants and children. Advances. San Diego, Singular; 1997: 71?82.  
6.   Dowell, R. C., P. J. Blamey and G. M. Clark. Factors affecting outcomes in children with cochlear implants. In: Clark, G. M., ed. Cochlear implants. XVI World Congress of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Bologna, Monduzzi; 1997: 297?303.  
7.   Fryauf-Bertschy, H., R. S. Tyler, D. M. Kelsay, B. J. Gantz and G. G. Woodworth. Cochlear implant use by prelingually deafened children: the influences of age at implant use and length of device use. Journal of Speech and Hearing Research 40; 1997: 183?199.  
8.   Kim, H.-N., M.-H. Chung, Y.-T. Shim and J.-S. Yoon.. Aided versus implanted speech recognition abilities in severe to profound postlingual deafness. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 104; 1995: 153?154.  
9.   Owens, E. and C. C. Telleen.. Speech perception with hearing aids and cochlear implants. Archives of Otolaryngology 107; 1981: 160?163.  
10.   Rance, G., R. C. Dowell, F. W. Rickards and G. M. Clark.. Evoked potential assessment of children with severe/profound hearing loss: a comparison of steady-state evoked potential (SSEP) and behavioural hearing threshold levels in subjects with absent click evoked auditory brainstem responses (ABR). In: Clark, G. M., ed. Cochlear implants. XVI World Congress of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Bologna, Monduzzi; 1997: 175?179.