Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Кривогледство в детска възраст

виж като PDF
Текст A
Д-р Росица Лолова



Кривогледството (страбизъм) е състояние, при което осите на очните ябълки не са успоредни. Честотата му в детска възраст е 5-7%. Много пациенти и лекари възприемат кривогледството само като естетически проблем, без да отчитат, че се касае за важно функционално нарушение. Подобно отношение затруднява лечението и постигането на оптимален резултат.  
 
Движенията на всяко око се извършват от шест външни очни мускула, като съществува синхрон между двете очи (Фиг. 1). Образите, възприети чрез ретините, се пренасят по зрителните нерви и пътища като импулси, достигащи до зрителната кора. Ние виждаме заобикалящия ни свят чрез мозъка, а очите са рецепторните органи.  
 
 
 
Така описаният механизъм е сензорната, а движенията на очните мускули (за получаване на даден образ върху двете ретини) - моторната част на бинокуларното зрение. За постигане на стереоскопично зрение (най-висшата форма на бинокуларното), нормалната сензорика и моторика са задължителни заедно с прозрачните очни среди. Кривогледството - видима проява на нарушение на моториката, възприемана като чисто естетически проблем, има сериозни функционални последствия, които се отразяват в личностен и социален аспект.  
 
Развитието на зрението започва от момента на раждането и продължава до 6-7-годишна възраст. Най-чувстителният период е до 2-3 години. Поради тази причина, децата с кривогледство трябва да се консултират с детски очен лекар след навършване на 6 месеца (некоординираните очни движения са физиологични преди това) или веднага при появата му в по-късна възраст (Фиг. 2).  
 
 
 
Според етиологията явното кривогледство (хетеротропия) се дели на конкомитентно (съдружно) и паралитично. Обект на настоящата статия е съдружното кривогледство, поради високата му честота в детска възраст.  
 
Терминът ?съдружно? произлиза от латинската дума ?comitare?, което означава придружаващ, съпътстващ. Отклоненото око съпътства другото във всички погледни позиции и ъгълът на отклонение остава постоянен (Фиг. 3).  
 
 
 
В около 60% от случаите има генетичен момент. Това налага ранна консултация на децата с наследствена обремененост. Зад едно ранно появило се кривогледство, могат да се крият други очни заболявания - ретинопатия на недоносените, отлепване на ретината, конгенитална токсоплазмоза и др., включително един от очните тумори в детска възраст ? ретинобластом (Фиг. 4).  
 
 
 
Конкомитентният страбизъм може да е проявен постоянно или да се наблюдава периодично ? при повишена температура, след зрителна умора, при ярка слънчева светлина и т.н. В някои случаи се отклонява само едното око, а при други - очите се редуват.  
При сваляне на анамнеза е изключително важно да се уточнят началото на заболяването, честотата на проява, кое е отклоненото око и наличието на фамилна обремененост.  
 
Диагностиката има своите особености според възрастта на детето и е максимално ефективна, когато прегледът преминава като игра, изискваща съдействие от пациента.  
1. Естественото положение на главата е първият насочващ елемент от прегледа. При някои страбизми се наблюдава избирателно положение - обръщане на лицето, накланяне на главата към едното рамо, повдигане или навеждане на брадата. Обикновено детето заема положението, в което постига най-добро бинокуларно зрение.  
2. Определя се кое око, накъде и колко се отклонява. Анахронизъм е практиката на някои ?специалисти? да измерват степента на изкривяване ?на око?. От години съществуват точни методи за определяне ъгъла на отклонение чрез призматични скали. Решението за оперативна интервенция и дозирането й се базира на това прецизно изследване. Неизползването на обективни методи, често е причина за повторно изкривяване на очите в противоположната посока след години.  
3. Изследва се подвижността на очните мускули (Фиг. 3).  
4. Определя се степента на бинокуларно зрение, зрението на двете и всяко око поотделно - за далече и близо, изследва се обективно рефракцията след циклоплегия. Последното е абсолютно задължително при всеки страбизъм, за да се определи степента на участие на акомодацията. В повечето случаи бързодействащите циклоплегици са напълно достатъчни.  
5. Нистагмът, латентен или явен, е много често съчетан с един страбизъм и не бива да се пропуска.  
6. Задължително трябва да се изключи нарушение на прозрачността на очните среди, както и патология в очните дъна.  
 
Тези тестове и изследвания имат различни модификации, приложими в отделните възрастови групи, така че няма причина за отлагане на прегледа в по-късна възраст. При децата пълното оформяне на ортоптичния и очен статус е възможно едва при 2-рия - 3-ия преглед, когато те познават добре обстановката и съдействат максимално. Някои родители в желанието си ?бързо да се свърши работа?, настояват за оперативна корекция още в самото начало. Задължение и на личния лекар е да информира пациентите си, че се касае за функционална хирургия, която изисква много внимателен подход, точна преценка и дългогодишно наблюдение.  
 
Лечението на конкомитентните страбизми преминава през три основни етапа, като не винаги и трите са задължителни:  
1.   Корекция на рефракционните аномалии.  
2.   Лечение на амблиопията чрез оптична корекция и/или закриване на по-доброто око (права оклузия).  
3.   Възстановяване на мускулния баланс чрез оперативно лечение.  
Препоръчваните преди упражнения на синоптофора и по метода на Кюперс отдавна са отречени в цивилизования свят и са свързани със забавяне на адекватното лечение и излишно разкарване на пациентите.  
 
Защо трябва кривогледството да се диагностицира и лекува навреме  
?   Шансовете за развитие на максимално добро бинокуларно зрение са най-големи.  
?   Родителите са безспорни авторитети за малките деца и при наличие на разбиране и упоритост от тяхна страна резултатите са оптимални.  
?   Преодоляват се поведенчески комплекси и се създава добра възможност за адекватна професионална реализация.  
 
Съвременната офталмология, подобно на много други медицински специалности, силно се диференцира. Страбологията по света се разглежда отделно от детската офталмология. Проблемът с кривогледството, като цяло и в частност при децата, е свързан с детайлно познаване на рефракция, ортоптика, неврофизиология, което предполага високоспециализирана подготовка за точна диагностика и правилно съвременно лечение.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. Gunter K. von Noorden, Emilio C. Campos.6th ed. 2002, Mosby.  
2.   Surgical management of strabismus. Eugene M. Helveston. 5th ed. 2005, Wayenborgh Publishing.  
3.   Strabismus. Herbert Kaufmann. 3th ed. 2004, Thieme.  
4.   G. G. W.Adams, J. J. Sloper. Update on squint and amblyopia. J R Soc Med 2003; 96:3-6.  
5.   H. J. Simonsz, G. H. Kolling, K. Unnebrink. Final report of the Early vs.Late Infantile Strabismus Surgery Study (ELISSS), a controlled, prospective, muticenter study. Strabismus, 2005, 13:169-199.  
 
 
 
Текст към фигурите  
 
Фиг. 1. Външни очни мускули  
 
 
Фиг. 2. Така нареченото лъжливо кривогледство се причинява от изразената кожна гънка в основата на носа при някои деца. При поглед наляво или надясно, не се вижда част от склерата на окото, отиващо към носа и родителите остават с впечатление, че се криви. Симетрично разположените роговични рефлекси са доказателство за успоредността на очните оси.  
 
 
 
Фиг. 3. Погледни позиции при езотропия  
 
 
Фиг. 4. Според посоката на изкривяване на окото конкомитентният страбизъм бива:  
?   Езотропия (навътре ? към носа)  
?   Екзотропия (навън ? към ухото)  
?   Хипертропия (нагоре)  
?   Хипотропия (надолу)  
?   Циклотропия (завъртане на окото около зрителната ос)