Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Лечение на глухотата ? кохлеарна имплантация

виж като PDF
Текст A
Й. Спиридонова, Л. Попов



Слуховите увреждания от най-ранна детска възраст ? ?прелингвално? ? водят до тежки психологични проблеми, изоставане в нервно-психичното развитие, липса или развитие на дефектна реч при децата. Настъпилото увреждане на слуха в по-голяма възраст ? ?постлингвално? ? влошават развитието на детето и социалното положение на пациента. Това често води до изолация от обществото на ?чуващите? и приобщаване към обществото на ?глухите?.  
 
Слуховият анализатор е един от най-сложно устроените анализатори в човешкия организъм и много важен канал за информация. По данни на СЗО в света се раждат средно по 3/1000 новородени с увреден слух. Това налага ранна диагностика и лечение на слуховите увреждания още от момента на раждането. Изискванията са за въвеждане на неонатален слухов скрининг (Фиг. 1)!  
 
 
Фиг. 1  
 
Тази година и в нашата страна е приета Национална програма за неонатален слухов скрининг.  
 
 
Фиг. 2  
 
 
До най-тежка степен на увреждане на слуха водят различните заболяванията на вътрешното ухо.  
Те биват:  
 
Пренатални - медикаментозни (Phenothiazin, Chloroquin), генетични, синдромални (Retinitis pigmentoza, Mondini - Dysplazi, Waardenburg syndrome), интра утеринни вирусни инфекции (Herpes, Zytomegalo virus), Lues congenital, токсоплазмоза, ензимни дефекти.  
Перинатални - хипоксия, асфиксия, кръвногрупова несъвместимост, недоносеност и др.  
Постнатални - инфекции с невротропни вируси (рубеола, морбили, паротит, хепатит), менингит и менингоенцефалит, лечение с аминогликозиди, черепномозъчни травми и др.  
Трябва много щателно насочена анамнеза особено за рисково родените деца. Те и сега подлежат на ОРЛ преглед и изследване на слуха. Много важно е наблюдаването на реакциите на детето на звук, разбирането на говора, постепенното развитие на първите думи и изречения.  
 
Обективни методи за изследване на слуха  
 
Неонатален слухов скрининг  
Извършва се още в родилното отделение с така наречените отоакустични емисии. Те се излъчват като ехо във външния слухов проход, вследствие контракциите на ВССЛ клетки на Кортиевия орган спонтанно или при подаване на звук с определени параметри (TOAE, DPOAE).  
 
 
Фиг. 3  
 
Стволови слухови евокирани потенциали  
BERA - Златен стандарт в аудиологията
 
 
При малки деца до 3-месечна възраст в състояние на естествен сън, над 3 месеца до 3 години ? седация или обща упойка (над 3 г.). Кохлеарната имплантация вече е рутинен високо ефективен хирургичен метод за лечение на тежките слухови увреждания. Днес тoва е метод на избор за деца и възрастни с практическа глухота. Преди 20 години физиолозите изразяваха мнението си, че кохлеарната имплантация няма да даде нормалната възможност на глухите да чуват. Клиничните резултати на повече от 50 000 имплантирани пациенти доказаха, че те не са прави. С развитието на хирургичните слухоподобряващи операции се постигат много добри резултати при лечението на звукопроводното намаление на слуха. Лекото и средно намаление на слуха от звукоприемен тип се компенсира добре със съвременни дигитални слухови апарати. Но тежките форми на невросензорната загуба на слуха до степен на практическа глухота, остават нелечими.  
 
Първите опити за Кохлеарна имплантация (КИ) са през 20-те години на миналия век с едноканален електрод във вътрешното ухо. В средата на 80-те години на ХХ-ти век William House извършва първите КИ при деца на възраст от 8 до 10 год. с едноканално екстракохлеарно устройство. Graeme Clark вярва още от самото начало в многоканалната интракохлеарна концепция. Първият възрастен пациент е опериран с новите многоканални кохлеарни импланти през 1978 г. Получените добри резултати и натрупаният опит от сигурността и ефикасността на КИ при възрастни постлингвално оглушели пациенти, дава кураж на оториноларинголозите и през 1987 г. е оперирано първото дете в Европа (Германия) с многоканален КИ.  
 
Какво представлява кохлеарната иплантация?  
 
Това е хирургичен метод за лечение на практическата глухота чрез поставяне на кохлеарна имплантна система във вътрешното ухо на пациента. Тя замества увредената функция на сетивните слухови клетки при запазени нервни влакна на слуховия нерв.  
     
 
Фиг. 4  
 
Кохлеарната имплантна система има две части:  
 
Вътрешна (Фиг. 4) - Кохлеарен имплант, който се състои от електронен корпус, поставен в специално направено в костта легло под кожата в ретроаурикуларната област; референтен електpoд и активна електронна зона. Тя е изградена от 24 електрода, които се поставят по цялата дължина на дуктус кохлеарис.  
 
Външна: (Фиг. 5) - Речеви процесор, който се носи зад ухото.  
 
 
Фиг. 5  
 
Как работи кохлеарната имплантна система (КИС)?  
 
КИС превръща звуковите вълни в кодирани електрически импулси. Тези импулси се предават на влакната на слуховия нерв, по слуховите нервни пътища до централното представителство на слуховия анализатор в темпоралната част на големите полукълба. Тук, както знаем се извършва висшият анализ и синтез на говорните и други звуци (Фиг. 6).  
 
 
Фиг. 6  
 
1.   Микрофона на речевия процесор улавя звуковите вълни.  
2.   Той ги анализира и кодира в електрически импулси.  
3.   Тези импулси се излъчват и предават транскутанно от намотката към импланта.  
4.   Имплантът изпраща така кодираните импулси към електродите на различните нива в кохлеата.  
5.   Нервните влакна на слуховия нерв се възбуждат и информацията се предава по слуховите нервни пътища до ЦНС.  
 
Подбор на децата за кохлеарна имплантация  
 
През 1999 г. в Клиниката по УНГБ при УМБАЛ ?Царица Йоанна? беше създаден Център за Кохлеарна имплантация и бяха оперирани първите деца. Досега са оперирани 145 деца от 2 до 18-годишна възраст с прелингвална глухота с двата вида световно известни КИС - от Австралия (Сосhlear) и MED-El от Австрия.  
 
Подборът на децата се извършва от мултидисциплинарен екип: УНГ специалисти, аудиолози, отоневролози, фониатри, педиатри, психолози, сурдопедагози, рентгенолози.  
 
Децата се подбират по много строги критерии и това зависи много от възрастта на детето (колкото то е по-малко, толкова по-добре). За най-добрата възраст се счита, че е от 6 месеца до 2-годишна възраст.  
 
1.   Етиология - вродена (генетична) или придобита.  
2.   Общо здравословно състояние - дали може да бъде оперирано под обща анестезия.  
3.   Психологично и общо интелектуално развитие - нормален интелект и висока мотивация на родителите да работят с КИ.  
4.   Оториноларингологичен преглед - да се изключат заболявания на средното ухо, аденоидни вегетации.  
5.   Аудиологични изследвания - трябва да се установи дали е запазена функцията на слуховите нервни влакна и дали е детето е с практическа глухота:  
Импедансметрия;  
Обективни изследвания на слуха - отоакустични емисии, стволови слухови евокирани потенциали;  
Тонална прагова аудиометрия, говорна аудиометрия;  
Електроаудиометрия;  
Отоневрологично изследване;  
Образна диагностика (СТ и ЯМР) за наличието на нормална анатомия на кохлеа и сл. нерв;  
Информирано съгласие от родителите.  
 
След провеждането на всичките изследвания се решава кое е най-доброто за детето.  
 
Първата и най-важна стъпка е ранната диагностика на слуховите увреждания, топиката и степента на намалението на слуха, (цлед неонатален скрининг и точна диагностика в УНГ клиниките). След диагноза практическа глухота веднага се пристъпва към двустранно слухопротезиране. Задължително се започва с ранна рехабилитация на слуха и говора в специализираните центрове. След 6 до 9 месеца, ако няма задоволителни резултати от слуховите апарати, се дискутира с родителите възможността за КИ.  
 
Медицинския принцип: ?Primum, nihil nocere!? e най-важният при подбора на децата в ранната детска възраст за кохлеарна имплантация.  
 
След КИ настъпва период на усилена рехабилитация на слуха и говора. Ежемесечно децата трябва да посещават УНГ Клиника, където се извършва съществена дейност - програмирането на говорния процесор. Много важна е тази настройка, защото ако тя не е добра, детето няма да чува добре и няма да проговори добре.  
Сега в нашата страна двустранното слухопротезиране при децата е безплатно на всеки три години и кохлеарната имплантация се заплаща от Здравната Каса.  
 
Убедени сме, че ранната кохлеарна имплантация е най-добрият метод за лечението на глухотата при децата. Благодарение на това те развиват нормална реч и добро социално и нервно психично развитие.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Clarc, G. M:A, Hearing prothesis for severe perseptive deafness, J. Laryngol. Otol., 929-45, 1973.  
2. Lehnhart E., Development of CI and the CIC Hannover, Schnecke, Expo, 2000.  
3. Lenarz,TH: Cochlear implant bei Kindern, Georg Thieme Verlag, Stutgart, New York, 1994.  
4. Spiridonova J., Popova D., Some results from children with CI in Bulgaria, Pro Otology, 3:118-120, 2001.