Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Остър риносинуит

виж като PDF
Текст A
Д-р Асен Куцаров



Острият риносинуит (обичайно наричан синуит) е лигавично възпаление на параназалните синуси с давност 4 седмици, протичащо със смутен дренаж и ретенция на секрет. Възпалението е подостро, когато симптомите персистират в течение на 4-12 седмици; хронично, когато симптомите съществуват >12 седмици.  
Възпалението има връзка с останалата възпалителна патология на ЛОР органите и тази на долните дихателни пътища и белия дроб.  
 
Общо предразположение  
Не съществуват документирани профилактични мерки.  
 
Епидемиология  
Повече от 1 милиард остри вирусни инфекции на респираторния тракт за година в САЩ, като 200 милиона (10%) от тях са свързани с възпаление, смутен дренаж, задръжка на секрет в синусите; повече от 20 милиона случаи развиват вторично бактериално възпаление.Диагнозата остър бактериален риносинуит се явява 5-ата поред причина, налагаща предписване на антибиотици, обясняваща 9% от всички педиатрични и 21% от всички терапевтични прескрипции на антибиотици в САЩ през 2002. Много от тези диагнози са грешни.  
 
Рискови фактори  
? Вирусна инфекция на ГДП.  
? Алергичен ринит.  
? Бронхиална астма.  
? Тютюнопушене.  
? Травма.  
? Инфекции на зъби и зъбни манипулации.  
? Анатомични изменения.  
- Тонзиларна и/или аденотонзиларна хиперплазия.  
- Хипертрофия на носни раковини и носна полипоза.  
- Изкривяване на носната преграда.  
- Цепки на небцето.  
? Имунодефицитни състояния и заболявания (напр. диабет, неопластични заболявания и др.).  
? Фиброзно-кистична дисплазия.  
 
Генетика  
Не съществуват данни за генетична предекспозиция.  
 
Патофизиология  
? Важни характеристики  
- Възпаление и оток на мукозата на синусите;  
- Блокиране на изходното отвърстие на околоносните кухини;  
- Пареза на ресничестия епител от токсичните продукти на вирусите и бактериите.  
? Секретът, който не може да се елиминира поради смутения мукоцилиарен клирънс, създава условия за бактериална колонизация.  
? Възпалителният отговор (неутрофилен и цитокинов излив) на повърхността на лигавицата.  
 
Етиология  
 
Вирусна болшинството от случаите (риновирус, грип тип A и тип B, вирус на парагрипа, респираторно-синцитиален вирус, адено-, корона-, и ентеровируси.  
 
Бактериална (усложнение 0.2-2% от вирусна инфекция).  
- Твърде е вероятна, когато симптомите продължават >5-7 дни или липсва субективно и обективно подобрение >10 дни.  
- S. pneumoniae, H. influenzae и M. cattharalis ? най-често изолираните бактериални причинители.  
 
Микозите се развиват най-често при болни със смутена имунологична реактивност (неконтролируем захарен диабет, неутропения, лечение с кортикостероиди) или като нозокомиална инфекция.  
 
Диагноза  
 
Анамнезата и физикалното изследване в болшинството от случаите поставят диагнозата. Рентгенологичното изследване подпомага поставянето на диагнозата.  
 
 
Симптоми  
Основното, което всеки лекар трябва да направи е да се опита да различи вирусното от бактериалното възпаление, използвайки комплекс от симптоми и признаци, а не конкретни симптоми.  
? Симптоми, предсказващи бактериален риносинуит:  
- Устойчивост на симптомите 10 дни;  
- Влошаване на симптомите >5-7 дни след начално подобрение;  
- Устойчива гнойна ринорея;  
- Едностранна горночелюстна зъбна или лицева болка;  
- Едностранна горночелюстна палпаторна болка в засегнатия синус;  
- Поява на температура.  
? Свързани симптоми:  
- Главоболие;  
- Затруднено носно дишане;  
- Ретро-орбитална болка;  
- Оталгия;  
- Лесна физическа умора;  
- Лош дъх от устата;  
- Хронична кашлица.  
? Симптоми, налагащи спешна консултация с оториноларинголог, офталмолог:  
- Разстройства в зрението, особено диплопия;  
- Периорбитален оток или еритем;  
- Промени в психиката.  
 
Физикален Преглед  
? Температура.  
? Оток и еритем на носната мукоза.  
? Гнойна ринорея.  
? Болка при перкусия върху засегнатата кухина.  
 
Изследвания  
? Нищо не доказва със сигурност заболяването.  
? Диафаноскопия на синусите.  
- Може да потвърди възпаление на синусите;  
- Не може да различи вирусна от бактериална етиология.  
 
Лаборатория  
Не съществува типична лабораторна находка.  
 
Рентгенографска диагностика  
? Обичайно се използва конвенционална рентгенография, която не може да отдиференцира вирусното от бактериалното възпаление.  
? Ограничено приложение има CT, която може да бъде полезна при рецидивиращи инфекции или усложнения.  
 
Диагностични процедури/хирургия  
Трансназалната ендоскопия обичайно се прилага само при рецидиви и/или сложни случаи[1,2].  
 
Патологични промени  
? Възпаление.  
? Оток.  
? Задебеляване на мукоза.  
? Смутена цилиарна функция.  
? Метаплазия на ресничестия епител.  
? Относителна ацидоза и хипоксия в синусите.  
? Полипи.  
 
Диференциална диагноза  
? Болести на зъбите.  
? Фиброзно-кистозна дегенерация.  
? Грануломатоза на Wegener.  
? Синдром Kartagener.  
? Неоплазма.  
 
Лечение  
 
? Болшинството от случаите се лекуват в амбулаторни условия.  
? Хоспитализация при наличие на усложнение (менингит, орбитални усложнения, мозъчен абсцес и др.).  
 
Общи мерки  
? Добра хидратация на организма.  
? Инхалации.  
? Солеви разтвори за интраназално приложение.  
? Домашен режим.  
? Избягване на престой в помещения с цигарен дим и изпарения.  
? Избягване прием на обезводняващи средства (кофеин и алкохол).  
? Антибиотиците са показани само тогава, когато се предполага бактериално възпаление.  
? Аналгетици, НПВС.  
? Острият вирусен риносинуит се третира симптоматично, антибиотици не е нужно да се използват.  
 
Диета  
Няма специална диета. Нужно е да се приема богата на витамини храна и оводняване на организма.  
 
Трудоспособност  
Временно затруднена.  
 
Медикаменти  
 
Първа линия
 
? Локални средства.  
- Pseudoephedrine HCl;  
- Фенилефрин (ограничено използване);  
-Оксиметазолин.  
 
? Болкоуспокояващи.  
- Ацетаминофен;  
- Аспирин;  
- НСПВС;  
- Ацетаминофен-кодеин.  
 
? Антибиотици.  
- Антибиотиците се оказва, че имат леко преимущество пред плацебо, поради факта че болшинството от пациентите се подобряват без терапия;  
- Уместно е да се направи опит да се определи дали се касае за бактериално или вирусно възпаление;  
- Използването на антибиотици трябва да бъде като резерв при пациенти с умерени и тежки общи заболявания  
- Лечението продължава 10-14 дни;  
- Изборът на антибиотик трябва да бъде съобразен с антибиотичната резистентност;  
- Многочислен мета-анализ не доказа никакво особено преимущество на новите антибиотици над амоксицилин, триметоприм - сулфаметоксазол или доксициклин. Начална терапия[2]:  
Амоксицилин: 500 mg-1 g/24 h в зависимост от тежестта разделени на 8 h; 80-90 mg/kg/24 h, поделени на 8 h (при деца);  
Trimethoprim-Сульфаметоксазол: 160 mg/800 mg на 12 h при възрасни и 8-12 mg/kg/24 h trimethoprim, разделени на 12 h при деца;  
Doxycyline 100 mg per os еднократно.  
 
Втора линия  
? Амоксицилин-клавуланат (Augmentin) 875 mg/125 mg на12 h (възрасни); 30 mg/kg/24 h на 12 h при деца.  
? Cefpodoxime: 200 mg на 12 h при възрасни и 10 mg/kg/24 h, разделени в 2 приема при деца.  
? Cefuroxime axetil (Zinnat): 250 mg на12 h за възрасни и 30 mg/kg/24 h разделени на12 h при деца.  
? Telithromycin: 800 mg/дневно за 5 дни при възрасни, не се прилага при деца.  
? Azithromycin 500 mg еднократно дневно и 250 mg дневно 2-5 дни при възрастни; 10 mg/kg еднократно дневно 1 и 5 mg/kg за 2-5 дни при деца.  
? Clarithromycin: 500-1000 mg/24 h двукратен прием. при възрастни; 15 mg/kg/24 h, разделени в 2 приема при деца.  
? Levofloxacin (Tavanic): 500 mg еднократно дневно за възрастни когато пациентите са били на друго антибиотично лечение през последните 4-6 седмици или когато няма ефект от приложения антибиотик в рамките на 72 h като:  
- Висока доза амоксицилин/клавуланова киселина;  
- Висока доза цефалоспорини;  
- Висока доза флурохинолони.  
 
Забележка: Честотата на резистентността на най-честита микробни причинители достига до 20-25% към azithromycin и clarithromycin[2].  
 
Когато липсва ефект от антибиотичното лечение до 3-ата седмица от приема на антибиотика е необходимо следното:  
- CT на синуси.  
- оценка на статуса на ЛОР органите.  
 
? Предупредителни мерки:  
- Лекарствата могат да повишат RR при хипертоници.  
- Приложението на назални деконгестанти (>4 дни), може да доведе до развитие на медикаментозен ринит.  
- Сулфонамидите могат да предизвикат синдром Stevens-Johnson (риск ~1:2.000).  
- Пациентите трябва да бъдат разпитвани за наличие на язвена болест.  
 
? Значими лекарствени взаимодействия.  
- Варфарин: Повишава се ефектът на варфарина в комбинация с макролиди или TMP/SMX.  
- Приемът на статини трябва да бъде прекратен, когато макролидите водят до повишане на риска от миопатий, остра некроза на скелетните мускули.  
 
Други Медикаменти  
? Тъй като алергията може да бъде предразполагащ фактор при някои пациенти, може да се прилагат орални или назални антихистамини и кортикостероиди.  
? Орални антихистаминови средства:  
- Лоратадин;  
- Fexofenadine;  
- Cetirizine (Zyrtec);  
- Хлорфенирамин .  
? Левкотриеновите инхибитори, могат да бъдат прилагани особено при пациенти с придружаваща бронхиална астма.  
? Назални кортикостероиди (напр. Beconase, Flixonase)  
 
Съображения  
Съображения в детската възраст
 
? Синусите се развиват пълно до към 20 г., но максиларните и етмоидални синуси, макар и малки, присъстват още след раждането.  
? Деца, боледуващи 6-8 пъти годишно от респираторни инфекции, са с повишен риск от развитие на риносинуит.  
? Диагнозата може да бъде поставена много трудно, тъй като локалните симптоми са много по слабо изразени в сравнение с тези при възрастните.  
 
Съображения при бременност  
? Ринитът при бременни често се съчетава със синуит.  
? Назалното приложение на солеви разтвори и псевдоефедрин е безопасно при бременност и лактация.  
? Антибиотици, считащи се за безопасни по време на бременност и лактация:  
- Амоксицилин и амоксицилин-клавуланат;  
- Цефалоспорини;  
- Azithromycin.  
? Контраиндицирани при бременност и лактация антибиотици:  
- Clarithromycin;  
- Telithromycin.  
? Показан при лактация, но не и при бременност:  
- Levofloxacin.  
 
Хирургия  
? Когато консервативното лечение е неефективно.  
? Функционалната ендоназална хирургия е метод на избор при упорити на консервативно лечение случаи[2].  
? Абсолютни показания за хирургично лечение  
- Огромна носна полипоза;  
-Остри усложнения: орбитални и вътречерепни усложнения;  
- Мукоцеле или мукопиоцеле;  
- Инвазивен или алергичен гъбен риносинуит;  
- Риноликворея.  
 
Прогноза  
Облекчаване на симптомите в рамките на 72 часа с пълното им отзвучаване в течение на 10-14 дни.  
 
Усложнения  
? Менингит.  
? Орбитални усложнения.  
? Мозъчен абсцес.  
? Тромбоза на кавернозния синус.  
? Остеомиелит.  
? Субдурален абсцес.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: Continuing challenges and current management. Clin Infect Dis. 2004;39:S151-S158.  
2. Varonen H, et al. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: A systematic review. J Clin Epidemiol. 2000;53:940-948.  
3. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1-45.  
4. Williams JW Jr, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2:CD000243.