Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Сухо око

виж като PDF
Текст A
Д-р Цв. Иванова, доц. д-р Л. Войнов



Сухото око, още познато като Keratoconjunctivitis sicca, се характеризира с очно дразнене поради промяна в слъзния филм. Честотата му е около 10-15%. Клиничната картина може да варира от лек дискомфорт за по-голямата част от засегнатите до тежки форми със застрашаващи зрението усложнения. Въпреки, че диагнозата сухо око традиционно се основава на недостатъчна продукция на сълзи, слъзният филм е деликатно балансирана структура, чието правилно функциониране зависи от няколо различни фактора[1,2]. Както локални, така и системни фактори могат да въздействат върху слъзната продукция.  
 
Състав на слъзния филм  
Слъзният филм се състои от муцинозен, воден и липиден слой. Муцинозният слой е съставен от гликопротеини, които се задържат върху повърхностните клетки на епитела. Муцинозният слой осигурява хидрофилна повърхност върху епителните клетки и така позволява равномерно разпределение на водния слой. Муцинозният слой се секретира от жлези, разположени в конюнктивата. Водният слой е около 70 µm и представлява по-голямата част от слъзния филм. Той се продуцира главно от слъзната жлеза, а също така и от допълнителни жлези. Най-повърхностно е разположен липидният слой, който се секретира от Мейбомиевите жлези. Въпреки че този слой е само 0.1 µm, той стабилизира слъзния филм, увеличава повърхностното напрежение и забавя неговото изпаряване[3].  
 
Етиология  
В зависимост от етиологията кeratoconjunctivitis sicca се разделя на две големи групи:  
I. Вследствие на инсуфициенция на слъзната секреция  
Недостиг на сълзи може да възникне при нарушение в продукцията на слъзната жлеза, при увреда на аферентната или еферентната инервация на жлезата. Първичната липса на сълзи най-често е свързана с конгенитална агенезия на слъзната жлеза. За повечето от пациентите, които страдат от сухо око се смята, че страдат от придобита дисфункция на слъзната жлеза с неизяснена етиология и патогенеза, най-вероятно свързана с възрастта или някои имунологични причини[4,5]. Вирусни инфекции като Epstein-Barr или HIV се смята, че могат да причинят сухо око, тъй като при пациенти с мононуклеоза или СПИН е наблюдавано намаление на слъзната продукция.  
 
Вторично намаление на слъзната секреция може да се наблюдава след възпаление на слъзната жлеза, лимфом, саркоидоза, амилоидоза и др. (Табл. 1)[6,7].  
 
Системното приложение на множество медикаменти (антидепресанти, антихистамини, бета блокери и др.) води до потискане на секрецията на слъзната жлеза[8]. Кeratoconjunctivitis sicca често се наблюдава при жени в менопауза[9].  
 
Нарушенията в аферентните нервни влакна, които често се установяват след пенетрираща кератопластика, херпес симплекс или зостер може да доведат до сухо око. С увеличението на фоторефрактивната хирургия се увеличава и появата на кeratoconjunctivitis sicca[10].  
 
Синдромът на Sjögren е друга причина за намалена продукция на сълзи, съчетано със суха лигавица и в устната кухина. За поставянето на тази диагноза са необходими следните критерии: много ниска секреция на сълзи по Ширмер, обективно намаление на продукцията на слюнчените жлези, биопсия, доказваща инфилтрация на някоя от жлезите в устната кухина, серумни антитела.  
 
II. Поради ускорено изпарение на сълзите  
Увеличеното изпарение на сълзи се появява при болести на придатъците на окото, без да е налице намаление на слъзната продукция. Изпарението води до загуба на вода и съответно неравномерно разпределение на слоевете на слъзния филм.  
 
Такива заболявания включват възпаление на мейбомиевите жлези, блефарит, травми, ектропион и др.  
 
Табл.1  

Системни заболявания свързани със сухо око

Автоимунни нарушения
Първичен синдром на Sjögren
Вторичен синдром на Sjögren при:
- Ревматоиден артрит
- Системен лупус еритематозус
- Склеродермия
- Полиомиозит или дерматомиозит
Имунни реакции след лъчелечение на главата и врата

Инфилтративни процеси
Лимфома
- Амилоидоза
- Хемохроматоза
- Саркоидоза

Инфекциозни заболявания
СПИН
Трахома
Инфекциозна мононуклеоза

 
 
Клинична картина  
Независимо от причината, повечето симптоми са еднакви. Те включват парене, чувство за чуждо тяло, сухота, боцкане, зачервяване, сърбеж, умора и болка. Понякога е възможно да има и сълзене, което е свързано с непълноценния муцинозен и липиден слой, като компенсаторна проява обаче се увеличава водната компонента на слъзния филм. Оплакванията се усилват в края на деня след продължителното използване на очите, обострят се обикновено при резки климатични промени, престой в помещения с климатични инсталации и се подобряват след затваряне на очите.  
 
Признаците на сухо око включват дилатация на съдовете на булбарната конюнктива, нарушаване на правилната повърхност на роговицата, намаление на слъзния филм. Напредналите форми на заболяването се проявявят с развитието на роговични калцификати, кератопатии и кератинизация на роговицата и конюнктивата. Някои видове кератопатии са доста болезнени и могат да доведат до парацентрално изтъняване на роговицата и дори до нейната перфорация[11].  
 
Диференциална диагноза  
Диференциалната диагноза на сухото око включва: хроничен конюнктивит, алергичен конюнктивит, калциноза на конюнктивата, блефарит.  
 
Диагноза  
Диагнозата се поставя чрез провеждането на няколко теста.  
Времето на разкъсване (пропукване) на слъзния филм, като сълзите се оцветяват с флуоресцеин; секрецията на сълзи (Ширмер тест, Фиг. 1). Може да се направи биопсия на слъзната жлеза за подпомагане на диагнозата, но тази процедура може да влоши оплакванията и поради това не се препоръчва. Препоръчва се изследването на антинуклеарните антитела (ANA) или SS антитела.  
 
 
 
Лечение  
Лечението на сухото око зависи главно от тежестта на заболяването. При по-леките случаи е достатъчно само използването на изкуствени сълзи 4-5 пъти дневно. Терапията при пациенти с по-тежки форми включва оклузия на пунктите и латерална тарзорафия[12]. Оклузията на пунктите представлява поставянето на колагенови или силиконови тапички в едната или двете пункти на едното око, което за забавя оттичането на сълзите (Фиг. 2). Първо се разширява отвора на пунктата, а след това се поставя тапичката. Терапията е дълга и продължителна, а подобрението настъпва бавно, което е желателно да се обясни предварително на пациента.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Rolando M, Zierhut M. The ocular surface and tear film and their dysfunction in dry eye disease. Surv Ophthalmol. 2001;45: S203-10.  
2. Tseng SC, Tsubota K. Important concepts for treating ocular surface and tear disorders. Am J Ophthalmol. 1997;124(6):825-835.  
3. Argueso P, Gipson IK. Epithelial mucins of the ocular surface: structure, biosynthesis and function. Exp Eye Res. 2001;73(3):281-289.  
4. Obata H, Yamamoto S, Horiuchi H, Machinami R. Histopathologic study of human lacrimal gland. Statistical analysis with special reference to aging. Ophthalmology. 1995;102(4):678-86.  
5. Nasu M, Matsubara O, Yamamoto H. Post-mortem prevalence of lymphocytic infiltration of the lacrimal gland: a comparative study in autoimmune and non-autoimmune diseases. J Pathol. 1984;143(1):11-15.  
6. Gilbard J, ed. Dry eye disorders. In: Albert JF, ed. Principles and practice of ophthalmology. Philadelphia: WB Saunders; 1994:257-76.  
7. Fox RI. Systemic diseases associated with dry eye. Int Ophthalmol Clin. 1994; 34(1):71-87.  
8. Fraunfelder F, Fraunfelder FW. Drug-induced ocular side effects, 5th ed. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001  
9. Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome. JAMA. 2001; 286(17):2114-2125.  
10. Ang RT, Dartt DA, Tsubota K. Dry eye after refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12(4):318-22.  
11. American Academy of Ophthalmology (AAO), Preferred Practice Patterns Committee, Cornea/External Disease Panel. Dry eye syndrome. Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2003  
12. Pflugfelder SC, Solomon A, Stern ME. The diagnosis and management of dry eye: a twentyfive-year review. Cornea. 2000; 19:644-49.