Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Сътрудничество при лечение на глаукомноболните

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Н. Петкова



Според последното определение на Европейската Глаукомна Асоциация, ?Глаукомите са дегенеративни оптиконевропатии, проявяващи се с типични промени в диска на зрителния нерв (ДЗН) и зрителното поле (ЗП)?[1].  
 
Различаваме конгенитални, първични и вторични глаукоми, всяка от които има свои подвидове. Всички тези глаукоми се делят на: откритоъгълни, протичащи без друга съществена симптоматика освен постепенна атрофия на зрителния нерв и типични промени в ДЗН и ЗП и закритоъгълни, протичащи с пристъпи от силно повишение на вътреочното налягане (ВОН), главоболие, болки в очите и съответна очна симптоматика. От тези видове глаукоми най-често срещаната и коварна форма, поради липсата на симптоми в началото, е първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ), развиваща се вследствие повишено ВОН или съдово обусловена исхемия, обикновено след 35-годишна възраст. Около 1.9% от населението над 40 години страда от това заболяване, като с увеличение на възрастта броят на тези болни значително се увеличава.  
 
Днес глаукомите заемат второ място като причина за слепота в света. Известни са около 67 милиона глаукомно болни, от които около 7 милиона са двуочно слепи.  
 
Тенденцията до 2020 година е броят на тези болни, с увеличение на продължителността на живота и застаряване на населението, да се увеличи значително. Заболяването и до днес остава недиагностицирано в 50% от развитите страни (като например Англия) и в много по-висок процент в страните с по-бедна икономика. За разлика от конгениталните и различните закритоъгълни форми на глаукома, които се лекуват основно оперативно, при ПОЪГ е показано предимно консервативно лечение. То може да се прилага успешно с години. Известни и достъпни на нашия пазар са различни видове антиглаукомни лекарства с различен механизъм на действие: парасимпатикомиметици, симпатикомиметици, бетаблокери, алфа 2 агонисти, карбоанхидразни инхибитори (КАИ) за общо и локално приложение, простагландинови аналози .Те могат да се прилагат поотделно като монотерапия или комбинирано по един или повече пъти дневно. Те са само поддържаща терапия, не премахват причината за заболяването и ако се спрат, ВОН се повишава отново. Ако се наложи терапия с повече от два лекарствени продукта или не се постига ефективност, се налага преминаване към лазерно или оперативно лечение.  
 
Необходимо е тясно сътрудничество между лекар и пациент за правилно провеждане на лечението и предотврятяване на слепотата от него. Липсата на сътрудничество е установено в около 59% от болните[2] и силно влошава прогнозата. Причините за това са различни и зависещи от 3 основни фактора: пациент, медикамент и лекар.  
 
От страна на пациента значение има безсимптомното в началото протичане на болестта и липсата на усещане за облекчение от лекарството. За разлика от много други лекарства като например болкоуспокояващите, при които непосредствено след приложението им настъпва ефект на облекчение, при накапването на антиглаукомни капки пациентът няма представа от ефекта. Това го демотивира да се лекува постоянно.  
 
Значение има и това дали болният е здравно-осигурен и доколко сам плаща лечението си. Липсата на финансови средства значително влошава изпълнението на указанията и сътрудничеството с лекаря. Съществени фактори са също: образованието, осведомеността за болестта и последствията от нея; полът \жените са по-изпълнителни|; расата (при тъмните раси е налице по-честа заболеваемост, по-трудно повлияване от терапията и по-ниско сътрудничество поради по-голяма неосведоменост или липса на средства за лечението); възрастта ? при по-възрастните сътрудничеството е по-слабо.  
 
Основните причини за несътрудничество в лечебния процес при по-възрастните пациенти според Patel P, SpaethG (1995)[2], са:  
- Забравяне за накапванията (най-често);  
- Забравяне на лекарството вкъщи;  
- Забравяне и пропускане на часа на накапване;  
- Невъзможност за накапване поради трудна подвижност или накапване извън окото поради тремор;  
- Липса на подобрение на зрението и неосведоменост за възможностите на терапията[1].  
 
От страна на медикаментозното лечение причини за несътрудничество са:  
- Продължителният период на приложение на лекарството и необходимостта от често накапване;  
- Необходимост от употреба на няколко медикамента едновременнно;  
-Спиране на лечението поради нежелани реакции;  
- Неефективност от лечението по отношение на ВОН[3,4,5];  
- Неефективност поради ефект на измиване при неспазване на определено време между две накапвания. Установено е, че при лечение с две или повече лекарства трябва да има период от поне 5 минути между накапванията. Ако това време е по-кратко, част от лекарството се отмива и лечебното действие отслабва. Препоръчва се също притискане на слъзните пътища 2-5 минути за избягване на част от общите нежелани реакции;  
- Цена. В много страни антиглаукомните лекарства са реимбурсирани 100%. У нас реимбурсацията е до 50%,а някои предпочитани фиксирани комбинации на лекарства не са изобщо реимбурсирани, поради което са скъпи и това затруднява терапевтичните ни възможности.  
Като причина за несътрудничество в лечението са нежеланите реакции, по-важни от които са:  
- При симпатикомиметиците - очно дразнене, мидриаза;  
- При парасимпатикомиметиците: индуцирана миопия, главоболие, болки в очите, катаракта;  
- При алфа 2 агонистите: локална непоносимост; при локалните КАИ: горчив вкус, алергия към сулфонамиди, метаболитни нарушения;  
- При бетаблокерите: респираторни и сърдечно-съдови смущения;  
- При простагландиновите аналози: локални реакции, промяна в цвета на ириса, по-дълги и тъмни мигли и др.  
 
До ниско сътрудничество и ефективност води също неправилното съхранение на капките. Температурата на съхранение на различните лекарства е различна. Различна е дори за лекарства от една и съща група като простагландиновите аналози, при които за Travatan e 2-25о, за Xalatan - 2-8о. Ако тези условия не се спазват, ефикасността на лекарството намалява и разочарованието от ефекта му респективно се увеличава.  
 
С цел подобряване на сътрудничеството се създават лекарства с по-продължително действие и намален брой на накапванията[6]. Така, ако необходимият брой накапвания за поддържане на постоянна лекарствена концентрация и ефективност на най-старите антиглаукомни лекарства (парасимпатикомиметици) е 3-5 и повече пъти дневно, за бетаблокерите, симпатикомиметиците и алфа 2 агонистите е два пъти дневно, за КАИ 2-3 пъти дневно. Простагландиновите аналози имат предимството да се прилагат веднъж дневно и поради това, а и поради по-силното хипотензивно действие по отношение на ВОН и незначителни общи нежелани реакции от другите групи лекарства, днес са признати средства за първа линия на лечение, изместващи бетаблокерите на по-заден план.  
 
В последните години за подобряване на ефикасността и сътрудничеството се създадоха и редица фиксирани комбинации от два лекарствени продукта в едно шише като у нас разрешени и прилагани са:  
Два пъти дневно: Fotil (Pilocarpine 2% и TimoloL), Fotil forte (Pilocarpine 4% и Timolol), Cosopt (Dorzolamide и Timolol) и предпочитаните поради приложение веднъж дневно: Xalacom (Latanoprost и Timolol) и DuoTrav (Travoprost и Timolol). Фиксираните комбинации са значително по-удобни и подобряват качеството на живот на пациента, тъй като броят на накапванията се редуцира, използва се само едно шише, по-евтини са и с по-малко консервант в сравнение с накапванията от две шишета, което намалява нежеланите реакции, липсва ефект на отмиване и изчакване между две накапвания. Ефикасността им е подобна, с малки разлики от едновременното поотделно накапване на лекарствата. За съжаление точно тези фиксирани комбинации не са достатъчно реимбурсирани, а при комбинациите с простагландинови аналози липсва реимбурсация. С въвеждането на генна диагностика и терапия, на невропротективни и подобряващи очния кръвен ток лекарствени продукти, както и индивидуализиране на терапията за всеки глаукомноболен, терапевтичните ни възможности значително ще се подобрят. Но засега това е основен въпрос на бъдещето.  
 
Какво влияние върху сътрудничеството с пациента може да има лекарят?  
На първо място от съществено значение е:  
- Отношението му към пациента;  
- Отношението му към болестта;  
- Диагностичните възможности и цялостното им прилагане;  
- Отношението му към лечебния процес и компетентността, с която го осъществява;  
- Времето, което отделя за изследване, проследяване на състоянието и контролиране на лечението;  
- Времето, което отделя за обучение на болния.  
 
Преценката на степента на сътрудничеството може да се извърши в зависимост от нивото на постигнатото ВОН и прогресията на глаукомните промени в неврофибрилерния слой, ДЗН и ЗП. Недостатъчната ефективност на терапията може да се дължи както на неефективност на предписаното лечение, така и на изтъкнатите причини за ниско сътрудничество.  
 
Да се има предвид, че преди визитата при лекаря обикновено се накапват капки и сътрудничеството се повишава. Същото важи и за стационарните условия, при които има по-редовно накапване на лекарството от помощния персонал, а също и по-високи концентрации на резорбция на лекарство поради честото мерене на очно налягане, хиперемия и отваряне на епителни бариери от анестетиците. За преценка на ефективността от лечението е необходимо неколкократно измерване на ВОН през деня, тъй като еднократните измервания не отразяват денонощните колебания, които също може да са следствие на ниско сътрудничество[7,8].  
 
Преценката на сътрудничество на пациента от лекаря е трудна и поради:  
- Трудно разкриване на пациенти, които не сътрудничат. Пациентите не отдават особена важност на стриктното изпълнение на предписанията на лекарите, крият пропуските си;  
- Лекарите допускат по-висок процент на сътрудничество от действителния.  
 
Подобряване на сътрудничеството може да се постигне чрез обогатяване на познанията на пациента за същността на заболяването и необходимостта от съответно лечение чрез подробни инструкции и обяснителни материали, книжки, брошури. Положителен ефект може да имат: стимулиране, окуражаване на пациента при точно изпълнение на терапията, регистриране на накапванията чрез дневник, ангажиране на цялото семейство в лечебния процес, опростяване на режима на лечение. Въвеждането на теледиагностиката и телетерапията, при които болният може да се самоизследва и консултира с лекаря си от разстояние чрез интернет, би подобрило също терапевтичните възможности и резултати. Положителен ефект може да има също употребата на лесни за накапване флакони и съответни приспособления за накапване, като например Eyot или Travalert, при които могат да се контролират броят на накапванията за определен период от време или се сигнализира на пациента при пропуснат час на накапване. Микросензори, монтирани в контактни или вътреочни лещи, които да контролират денонощно ВОН са въпрос на бъдещето.  
 
Така че причините за намаление на сътрудничеството с пациента при глаукомната терапия са много и разнообразни. Липсата на сътрудничество е почти равнозначно на липса на лечение. Преценката му е трудна и изисква определена компетентност, желание и време от страна на лекаря. То е основен фактор в глаукомната терапия и в борбата за запазване на зрението, която ще е най-успешна ако е взаимна, осъществена от двама: лекар и пациент. Тази колаборация не може да бъде успешна без активното съдействие на органите на административните институции в областта на здравеопазването.  
 
Като израз на важността на глаукомата като социален фактор 6 март 2008 г. е обявен за ?Първия Световен Ден на Глаукомата? с основно послание към пациенти, лекари и обществеността: Да обединим усилията си в борбата за ранна диагностика, своевременно лечение и предотвратяване на слепотата от глаукома!  
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Terminology and guidelines for Glaucoma II Ed. EGS, DOGMA, 2003.  
2. Patel PC, Spaeth GL: Compliance in patients prescribed eyedrops for glaucoma Ophthal Surg.,1995, 26, 233-236.  
3. Winfield A, Jessimap D, Williams A, Esakowitz. A study of noncompliance by patients prescribed eyedrops. Br. J. Ophthalmol. 1990, 74, 477-480.  
4. Kass MA, Meltzer DW, Gordon N, Cooper D, Goldberg T: Comliance with topical Pilocarpine treatment. Am J Ophthalmol,1986, 101, 515-523.  
5. Hayness et al., YAMA, 2002, 288, 22, 2880-2883.  
6. Dubinier HB et al. ARVO 2002, Fort Laurdale USA.  
7. Goldberg J: Compliance with topical Pilocarpine Treatment. Am. J. Ophthalmol. 1986, 101, 515-523.  
8. Kass MA, Gordon M, Melzer D W, Can ophthalmologists correctly indentify patients defauling from glaucoma therapy. Am. J. Ophthalmol. 1986, 101, 525-590.