Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2008

Съвременно поведение при артериална хипертония

виж като PDF
Текст A
С. Торбова, И. Груев



Диагностиката и лечението на артериалната хипертония си остава едно от най-големите предизвикателства пред съвременната медицина и кардиологията в частност. Ето защо през 2007 г. Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество изработиха нови методични указания за поведение при пациенти с артериална хипертония. Целта на настоящия обзор е да обобщи и подчертае новите моменти в настоящите методични указания, сравнени с предходните от 2003 г.  
 
Новите методични указания за поведение при Артериална хипертония бяха представени на годишната среща на Европейското дружество по хипертония (ESH) в Милано, юли 2007 година. Те са изготвени съвместно с Европейското дружество по кардиология (ESC).  
 
По същество новите методични указания са актуализация на указанията от 2003 г. Новият документ е на 82 страници и включва книгопис с 825 референции, които отразяват болшинството от данните, публикувани по проблемите на артериалната хипертония. Най-съществената част в изработването на материала е била критичната оценка на многобройните нови публикации. Няма значителни промени, а само малки допълнения във всеки раздел. Запазена е общата схема и е прибавено това, което е преценено като най-съществено от литературата.  
 
За клиницистите, главните послания могат да бъдат намерени в отделени полета, които съдържат ?position statement?. Необходимо е те да се прочетат и ако са необходими подробности, да се чете текстът.  
 
След публикуването на пълния текст на новото методично указание, бяха изработени джобен формат и съкратен вариант.  
 
Практически насоки  
Новите методични указания са създадени от голяма група изтъкнати европейски експерти, рецензирани и коригирани от друга група експерти и накрая, одобрени от ръководствата на двете европейски дружества ? Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC).  
 
Изрично е подчертано в текста, че указанията са образователни и не задължителни правила. Те представляват най-добрите доказателства за поведението при артериална хипертония, които експертите познават, включително и за специфични проблеми, свързани с това най-масово заболяване. Като допълнение са представени и резултатите от нерандомизирани проучвания.  
 
Диагноза при артериална хипертония  
Няма промени в дефиницията на ?нормално? артериално налягане. Стойностите от 140/90 mmHg като норма за измерено артериално налягане в лекарски кабинет остават непроменени. Стойности 130-139/85-89 mmHg продължават да се определят като ?високо нормални?. Не се прилага за тези стойности понятието ?прехипертония?.  
 
Голямо внимание е отделено на стойностите на артериалното налягане измерено с 24-часов холтер мониториране или измерено в дома. Лекарите трябва да дефинират хипертонията в зависимост от това къде и как е измерено налягането (Табл. 1).  
 
Табл.1. Граница на нормално артериално налягане  

АН mm Hg

Систолно

Диастолно

Офис
24 часа
Дневно
Нощно
В дома

140
125-130
130-135
120
130-135


90
80
85
70
85

 
 
Трябва да подчертаем, че всички измервания на артериалното налягане (офис, 24-часово, дневно, нощно, в дома) са важни и корелират с прогнозата. Да не се забравя обаче, че 24-часовото налягане предсказва по-добре дългосрочната прогноза в сравнение с офис налягането. Измереното в дома артериално налягане дава информация за артериално налягане в продължение на много дни, но не може да регистрира стойностите през нощта. Това е недостатък, тъй като стойностите на налягането през нощта корелират силно с увреждането на таргетните органи.  
 
В новите указания е отделено място на ?маскираната хипертония? и на ?централното артериално налягане ?Маскираната хипертония? се характеризира с нормално офис АН, но повишени стойности през деня при 24-часово амбулаторно мониториране или измерено в дома. ?Маскираната хипертония? е с лоша прогноза и специално по-лоша от ?хипертонията на бялата престилка?.  
 
Множество публикации са посветени на ?централното артериално налягане?, т.е. артериално налягане на нивото на сърцето, в противовес на обичайно измерваното на мишницата. ?Централното налягане? корелира по-добре с увреждането на таргетните органи. Поради това и оценката на антихипертензивните медикаметни понастоящем се прави и в тази насока.  
     
Тотален сърдечно-съдов риск  
Предшестващите насоки за поведение при артериална хипертония от 2003 г. изведе концепцията за тоталния сърдечносъдов риск .В новите насоки от 2007 година, тази концепция е разгърната допълнително. В светлината на тоталния сърдечносъдов риск артериалното налягане се разглежда не като изолиран показател, а като част от тоталния рисков профил, изграден от всички рискови фактори.От тук оценката и значимостта на стойностите на артериалното налягане са различни в зависимост от броя и нивото на другите сърдечносъдови рискови фактори (Фиг. 1).  
 
 
 
   Тази оценка на стойностите на артериалното налягане е като част от тоталния сърдечно-съдов риск за изграждане на терапевтичен план.  
 
В светлината на този многофакторен подход, се насочва вниманието към нови синдроми, какъвто е метаболитният синдром, сбор от рискови фактори с особен акцент върху абдоминалния тип на затлъстяване. Оценката на тоталния сърдечно-съдов риск включва наличието (или липсата) на настъпили увреждания на съдовете и сърцето ? левокамерна хипертрофия, задебеляване на интимата и медиата на каротидната артерия, скоростта на пулсовата вълна, като маркер за артериална ригидност.  
 
Следва да се посочи, че оценката на тоталния сърдечно-съдов риск се основава на данни, получени от различни европейски страни. Това означава, че оценката на даден пациент трябва да се направи въз основа на данните за страната, в която живее.  
 
Кои са основните акценти на Европейските указания за терапевтичен подход при артериална хипертония за 2007 г.?  
Няма един избор за начално медикаментозно лечение.  
Прицелната стойност за редукция на налягането в общата популация за болшинството хипертоници остава да се постигне артериално налягане <140/90 mmHg. Променени са препоръките за пациентите със съпътстващи заболявания. Така за пациентите с клинично изявени сърдечно-съдови заболявания, както и за пациентите с диабет прицелното налягане е <130/80 mmHg.  
 
При избора на медикаменти за начало на лечение не се дава предпочитание (не се нареждат по значимост) на един медикамент. Т.е. понятието медикамент на първи избор, на втори и т.н. не съществува.Изборът на медикамента/тите трябва да се основава на съществуващите рискови фактори и други коморбидни състояния.  
 
Посочени са 5 основни класове антихипертензивни медикаменти: диуретици, калциеви антагонисти, АСЕ-инхибитори, β-блокери и ангиотензин-рецепторни блокери. Изборът на всеки от тях зависи от коморбидните състояния.  
 
Така например, медикамент на избор за лечение на пациент с хипертония, който има и захарен диабет е АСЕ-инхибитор или ангиотензин рецепторен блокер (АРБ). За пациент с преживян сърдечен инфаркт най-правилният избор на медикамент е β-блокерът, а за пациенти в напреднала възраст медикаментът на първи избор е калциевият антагонист, с оглед редукцията на риска от мозъчен инсулт. Изборът на медикамент за начално лечение се измества от необходимостта от комбинирано лечение ? втори медикамент за болшинството от пациентите за понижаване на артериалното налягане.  
     
Клинични насоки  
Главната цел на лечението при лицата с артериална хипертония е максималното понижаване на дългосрочния риск за сърдечносъдови заболявания, което изисква лечение на повишеното артериално налягане per os, т.е. понижаване на налягането, както и на асоциираните ревирзибилни рискови фактори. При всички хипертоници артериалното налягане трябва да бъде понижено под 140/90 mmHg и още по-ниско, ако се толерира. При пациентите със захарен диабет, при пациентите с много висок сърдечносъдов риск, каквито са пациентите с преживян сърдечен инфаркт, мозъчен инсулт, нарушена бъбречна функция или протеинурия, прицелното артериално налягане трябва да бъде под 130/80 mmHg.  
 
Дори и при прилагане на комбинирано медикаментозно лечение понижаването на систолното налягане <140 mmHg може да бъде трудно, още повече, когато целта е <130 mmHg.  
 
Възрастните лица, лицата с диабет и със сърдечносъдови заболявания представят допълнителни трудности. Антихипертензивното лечение е с по-лесно достижима цел, когато започне рано, преди да са настъпили значими промени в сърдечно-съдовата система. Напротив, лечението е трудно и прицелните норми се постигат значително по-бавно и по-трудно, когато лечението започне късно, след като вече са настъпили съдови и органни промени.  
 
Акценти в методичното указание  
Общоприето е, че всички пациенти хипертоници, включително тези, които са на медикаментозно лечение трябва да включат промени в начина на живот, насочени към контрол на рисковите фактори, както и с оглед на това да се намалят дозите на антихипертензивните медикаменти. За да се редуцира рискът от развитие на хипертония, се препоръчва промяна в стила на живот за лицата с високо артериално налягане и допълнителни рискови фактори.  
 
Фактори в поведението, в начина на живот, за които е известно, че понижават артериалното налягане или тоталния сърдечно-съдов риск са прекратяването на тютюнопушенето, редукцията и задържането на нормално телесно тегло, редукцията на свръхупотребата на алкохол и на сол, повишена двигателна активност, повишен прием на плодове и зеленчуци и понижен прием на наситени и общи масти (Фиг. 2).  
 
Тези препоръки трябва да се дават с достатъчно внимание и сериозност и да се интензифицират периодично.  
Ползата от ангиохипертензивното лечение е свързана на първо място с понижаването на артериалното налягане. Пет основни класове антихипертензивни медикаменти се използват за начално и за поддържащо лечение:  
1. Тиазидни диуретици.  
2. Калциеви антагонисти.  
3. АСЕ-инхибитори.  
4. Ангиотензин-рецепторни блокери.  
5. β-блокери ? β-блокерите специално в комбинация с тиазиден диуретик не трябва да се прилагат при метаболитен синдром или при висок риск от появата на диабет.  
 
Много пациенти се нуждаят от повече от един медикамент и затова определянето на ?медикамент на първи избор? се обезсмисля, но трябва да се посочи това, че има много състояния, за които е доказана ползата от определен медикамент, който трябва да се включи самостоятелно или като част от комбинирана терапия. Така например пациентите със захарен диабет трябва да имат в терапевтичния си план АСЕ-инхибитор, преживелите сърдечен инфаркт - β-блокер и др.  
 
Факторите, които определят избора на определен клас медикаменти включват: миналия опит на пациента с даден клас; ефектът на медикамента върху сърдечно-съдовите рискови фактори на пациента; наличие на субклинични увреждания на таргетните органи; клинично изявени сърдечносъдови заболявания; бъбречни заболявания или диабет; наличието на съпътстващи заболявания, които могат да лимитират използването на даден клас медикаменти, прилагани за съпътстващи заболявания; нежелани лекарствени взаимодействия. Предпочитат се медикаменти с еднократен прием и продължителен 24-часов ефект (Фиг. 2).  
 
 
 
Независимо от това какъв медикамент се използва, монотерапията постига прицелните норми само при малък брой пациенти и болшинството пациенти се нуждаят от комбинирано лечение. Началното лечение обичайно е с монотерапия или комбинация от два медикамента в ниска доза, с последващо повишаване на дозите и броя медикаменти, ако е необходимо. Комбинацията от два медикамента се започва , когато хипертонията е степен 2 или 3 и тоталният сърдечно-съдов риск е висок или много висок. Фиксираните медикаментозни комбинации от два медикамента могат да донесат допълнителни ползи с лесната схема на лечение, което подобрява комплайънса (точното изпълнение, предписания режим) и перзистенса (продължаване на лечението).  
 
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension . Journal of Hypertension, 2007; 25: 1105-1187.  
2. The 2007 guidelines for the management hypertension , featuring context and reflection; D.L. Clement; The European cardiologist - Journal by fax; vol. XII; N 69; 25.10.2007.  
3. ASCOT-BPLA; The Lancet 2005; 366; 895-906.  
4. 2007 ESH- ESC Practice guidelines for the Management of Arterial Hypertension; Journal of Hypertension 2007; 25; 1751-1762.